Основные факторы, влияющие на финансовую устойчивость системы медицинского страхования

Финансовое равновесие в системах ОМС зависит от установленных правил регулирования сбора и распределения финансовых ресурсов в системах ОМС. Для этого оцениваются, с одной стороны, масштабы заболеваемости населения по их видам и размеры необходимой медицинской помощи, а, с другой — объемы необходимых финансов, размеры и структура заработной платы застрахованных работников, финансовые возможности других страхователей.

Основными факторами, влияющими на финансовое обеспечение и финансовую устойчивость медицинского страхования, выступают:

• — частота и тяжесть заболеваний, их виды (нозология);
• — реальная стоимость оплаты труда квалифицированного медицинского персонала и его численность;
• — оснащенность медицинских учреждений современной медицинской аппаратурой и техникой.

Обязательное медицинское страхование обычно включает в перечень страховых услуг следующие их виды:

• — услуги терапевта и различных специалистов по нозологии (видам) заболеваний;
• — обеспечение лекарствами и другими медикаментами;
• — госпитализацию;
• — рентгенографию и лабораторные анализы;
• — транспортировку больных;
• — физиотерапию и т. д.

При этом определение стоимости медицинских услуг, оказанных пациенту, целесообразно проводить по следующим видам затрат:

пз.

• — стоимость затрат койко-дня, пациенто-дня, амбулаторно-поликлинического посещения, учитывающие ставки заработной платы врачей и медсестер амбулаторно-поликлинического приема и лечебного персонала стационара;
• — стоимость стационарной койки (койко-места дневного стационара);
• — стоимость койко-дня (пациенто-дня) по профилю заболевания;
• — стоимость законченного случая лечения по отдельным диагнозам;
• — стоимость сложных и комплексных медицинских услуг;
• — стоимость отдельных медицинских услуг.

Расчеты стоимости услуг специалистов и других элементов зависят от методов оказания услуг, иначе говоря, от того, располагает ли орган социального обеспечения собственной медицинской базой, или же услуги оказывают государственные медицинские учреждения; либо помощь оказывают врачи в соответствии с особыми контрактами, оплата которых производится в зависимости от количества обслуженных пациентов; либо помощь оказывают частные специалисты с последующим возмещением расходов.

Необходимо подчеркнуть важность, с точки зрения расчетов, различий в методах оказания медицинской помощи. Ее могут оказывать органы социального обеспечения на основе собственных медицинских учреждений, государственные медицинские учреждения, либо те и другие. Если расчеты относятся к еще не действующей системе, необходимые данные отсутствуют, то можно учесть зарубежный опыт. К примеру, число консультаций в расчете на одного застрахованного отличается известным постоянством, а если выбор сделан осмотрительно, можно получить довольно надежные оценки.

Определение размеров страховых взносов и величины страховых тарифов базируется на следующих установках.

• 1. Важнейшим ориентиром по финансированию медицинских услуг работающему населению является установка на то, что страховой взнос на ОМС должен покрывать основную часть затрат на оказание медицинской помощи по гарантируемому государством «пакету» медицинских услуг. Он устанавливается на таком уровне, чтобы обеспечить необходимые финансовые ресурсы не только для работающей части населения, но и для основной части неработающего населения. Чем выше размер взноса на ОМС, тем меньше зависимость от бюджетного источника.
• 2. На федеральном уровне осуществляется разработка и финансирование целевых медицинских программ за счет федерального бюджета, предусматривающих оказание медицинских услуг при редких и сложных заболеваниях, требующих применения особо сложных медицинских технологий и дорогостоящих лекарств.
• 3. Классическая система ОМС строится на совместном участии работников и работодателей в формировании средств здравоохранения. Размер взносов устанавливается таким образом, чтобы покрыть расходы на медицинскую помощь не только работающих, но и членов их семей. В результате за рамками ОМС в ЭРС остается небольшая часть населения, например, одинокие пенсионеры или безработные.
• 4. Даже относительно небольшой бюджетный источник финансирования должен быть жестко закреплен законом, а поэтому финансовые ресурсы на медицинскую помощь населению определяются и законодательно закрепляются с помощью федерального и региональных бюджетов.

Следует отметить изменение в финансовых потоках в ОМС, повышение роли федеральных органов исполнительной власти России в регулировании ОМС, осуществленное в 2009—2011 гг. С 2012 г. все страховые средства на ОМС поступают в ФФ ОМС, который распределяет их в ТФ ОМС.