Методы диагностики «в месте лечения», выполняемые нелабораторным персоналом

В настоящее время для лабораторной диагностики при ургснтных состояниях используется широкий ассортимент высокочувствительных и специфичных методов, таких как определение уровня тропонинов, миоглобина, МВ-КФК (масс) при остром коронарном синдроме, BNP при сердечной недостаточности, гликемии при сахарном диабете, состава мочи при различных заболеваниях почек, печени.

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии в месте лечения

Достижения фармакотерапии и современные медицинские технологии обуславливают актуальность ранней лабораторной диагностики метаболических нарушений для адекватной тактики лечения.

Сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной высокой летальности в индустриально развитых странах и в России. Несмотря на очевидный успех в лечении инфаркта миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардии (НС) как основных форм острого коронарного синдрома (ОКС), на их долю приходится более 50% всех смертельных случаев.

Ключевыми проблемами ведения пациентов с ОКС являются быстрая и точная диагностика, отбор больных на ранних этапах госпитализации, оценка степени риска и прогноза заболевания, назначение адекватной системы лечебных процедур.

По частоте и серьезности последствий среди метаболических нарушений, в диагностике которых главные позиции занимают лабораторные технологии, лидирует диагностика некроза миокарда при остром коронарном синдроме.

Существующие традиционные лабораторные методы исследования в диагностике ОКС — определение активности аспартатаминотрансферазы (ACT), креатинфосфокиназы (КФК и КФК-МВ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — при высокой чувствительности желаемого уровня специфичности не достигают. Кроме того, методы определения активности, а не массы этих ферментов не имеют прямой корреляции с объемом поражения ткани миокарда, а особенности кинетики ферментов затрудняют диагностику ОКС.

Существенным вкладом в решение вышеперечисленных проблем явилось введение в клиническую практику определения тропонинов I и Т (Тн1 и ТнТ), массы изофермента креатинфосфокиназы-МВ (КФК-МВ), миоглобина, рекомендованных Всероссийским научным обществом кардиологов.

Тропонины I и Т входят в состав тропонинового комплекса, который связан с тропомиозином, образующим с актином тонкие филаменты миоцитов, участвующих в кальцийзависимой регуляции акта сокращения — расслабления.

Тн1 и ТнТ — абсолютно специфичные миокардиальные протеины, которые дифференцируются иммунохимически, и многочисленными исследованиями продемонстрирована их высокая диагностическая чувствительность. Увеличение содержания тропонинов обнаруживается через 3−4 ч от начала ангинозного приступа, диапазон диагностической значимости (т. е. времени, в течение которого определяется повышенный уровень маркера) в основном ограничивается 1−7 сутками, значительно варьируясь у отдельных больных. Это объясняется тем, что тропонины находятся в кардиомиоците в двух фракциях: свободно в цитозоле и в составе сократительных волокон, поэтому при повреждении миокарда сначала высвобождается цитозольная, затем более медленная фракция. С учетом этой особенности рекомендовано повторное (по прошествии 6−12 ч наблюдения) определение тропонина у пациентов с подозрением на развитие ОКС без подъема сегмента ST. Эффективный диагностический период пролонгируется до 7−14 суток, поэтому ТнТ и поздний диагностический маркер позволяют выявить пропущенный инфаркт миокарда (ИМ).

Любой из нижеследующих критериев соответствует диагнозу острого, развивающегося или недавнего ИМ:

• 1. Типичный подъем и постепенное снижение (тропонина) или более быстрый подъем и снижение (КФК-МВ) биохимических маркеров миокардиального некроза в сочетании по крайней мере с одним из следующих признаков:
  • • ишемические симптомы;
  • • развитие патологического Q на ЭКГ;
  • • ЭКГ-изменения, указывающие на ишемию (элевация или депрессия сегмента ST);
  • • при проведении коронарных процедур (например, коронарная ангиопластика).
• 2. Выявление ИМ патологом.

Концентрация тропонина I при ОИМ составляет для анализаторов стационарного типа 0,5 нг/мл при 96%-ной диагностической чувствительности и 94%-ной специфичности. В практике «прикроватной диагностики» диагностически значимый уровень Тн1 составляет до 1,5 нг/мл.

Определение активности изофермента КФК-МВ в сыворотке крови, начиная с первых часов болезни, является общепринятым и распространенным в клинической практике методом диагностики ИМ. Однако этот метод имеет ряд недостатков: он может выявить повышение изофермента в крови несколько позже, чем это происходит фактически при ИМ, что связано с наличием естественных ингибиторов изофермента в кровотоке — ряда метаболитов, белков, а также лекарственных средств, используемых в терапии ИМ (гепарин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и др.).

Более точный и чувствительный метод — иммунохимический анализ определения массы КФК-МВ. Технология исследования не имеет перекрестных реакций с другими изоформами фермента и не зависит от ингибиторов КФК-МВ, что позволяет использовать определение массы КФК-МВ для распознавания ИМ уже с первых часов заболевания.

Определение миоглобина — уровень повышается уже через 2 ч после ангинозного приступа и достигает максимальных значений через 4 ч, что делает его ранним маркером повреждения миокарда с высокой диагностической чувствительностью. Повторное повышение уровня миоглобина является достоверным показателем расширения зоны некроза или повторного ИМ. Однако тест не обладает должной специфичностью, поскольку причинами повышения уровня миоглобина могут быть патологические процессы с повреждением, некрозом или лизисом скелетных мышц. Кроме того, отмечается короткий диапазон диагностической значимости (12−24 ч).

В технологии тест-кассет ООО «cut-off» диагностически значимый уровень для СК-М В составляет 5 нг/мл, а для миоглобина — 50 нг/мл.

Обязательным условием для получения достоверного результата является соблюдение правил преаналитического этапа.

Лабораторная диагностика микроангиопатий — исследование наличия микроальбуминурии

Под термином «микроальбуминурия» понимают экскрецию альбумина с мочой в количестве, превышающем физиологическую норму, но ниже пределов чувствительности обычно используемых методов: за 24 ч более.

30 мг (> 20 мкг/мин) — 300 мг альбумина (200 мкг/мин). Понимание диагностического значения микроальбуминурии требует учета патофизиологических механизмов этого процесса.

Микроальбуминурия наблюдается у пациентов с дислипидемией, гипертензией, нарушением толерантности к глюкозе, и ее можно рассматривать как тест ранней диагностики атеросклероза, диабетической нефропатии и нефропатии беременных.

Выявление микроальбуминурии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом с вероятностью 80% свидетельствует, что в ближайшие 5−7 лет больной «доберется» до уже 4-й — клинической — стадии диабетической нефропатии и процесс склерозирования клубочков начинает носить необратимый характер.

Успехи эндокринологии привели к тому, что проблема спасения больных сахарным диабетом в значительной мере легла на плечи нефрологов, поскольку диабетическая нефропатия сегодня — самая частая причина терминальной почечной недостаточности. Иначе говоря, исследование наличия микроальбуминурии как маркера ранней диагностики микроангиопатии при диабетической и гипертонической нефропатии рассчитано на своевременную фармакотерапию для восстановления почечной паренхимы.

Микроальбуминурию нужно определять у здоровых и возвести этот анализ в ранг скрининговых исследований для выявления, например, сахарного диабета, к которому конкретный пациент может быть предрасположен. Такая тенденция позволяет надеяться на то, что клиническая лабораторная диагностика может претендовать на ключевые позиции в профилактике заболеваний и повышении эффективности системы здравоохранения путем внедрения «Паспорта здоровья».

Забор пробы и хранение:

• • Пробы свсжесобранной мочи не требуют специальных подготовительных процедур.
• • Образцы собираются в чистый стеклянный или пластиковый контейнер.
• • Если тестирование не будет проведено немедленно, то образцы необходимо хранить в холодильнике.
• • Образцы должны находиться при комнатной температуре некоторое время перед началом тестирования.
• • Образцы, содержащие преципитат, должны быть очищены перед исследованием, так как иначе результаты могут оказаться недостоверными.