Клиника и развитие уретроокулосиновиального синдрома

Вначале появляется очаг поражения в мочеполовых органах, хотя симптомы могут быть малозаметны и, как правило, не доминируют в клинической картине. Позднее появляются артриты, а затем — конъюнктивит (через 2−4 недели после уретрита). Нередко такие больные попадают в ревматологические и неврологические клиники, и редко кто из врачей обращают внимание на уретрит. Лабораторные данные: ускорение СОЭ; положительные исследования на хламидии; лейкоцитоз; аутоиммунные сдвиги; - неспецифические изменения суставной жидкости. В редких случаях при УОСС сочетается утретропростатит и псориазиформные высыпания или «бленорейная» кератодермия. Обычно тяжесть и продолжительность течения УОСС определяются клинической картиной поражения суставов, реже — поражением органов зрения или других органов. Несмотря на остроту и тяжесть течения, УОСС заканчивается клиническим выздоровлением. При кратковременной атаке большей частью симптомы бывают маловыраженными: температура тела редко превышает субфебрильные значения, а позже достигает 38,5−40° С. Отмечается интоксикация, анемия, бледность кожных покровов, атрофия мышц, слабость, потеря массы тела. Очень характерна для УОСС атрофия мышц. Таким образом, уретроокулосиновиальный синдром отличается значительным разнообразием сочетаний и выраженности отдельных клинических признаков и разным течением патологического процесса уже в дебюте заболевания и во время первой атаки, которая чаще заканчивается клиническим выздоровлением, но может затягиваться и переходить в хроническую форму. Другой особенностью течения УОСС является склонность к рецидивам, ко-торые проявляются не обязательно всеми тремя симптомами. Необходимо подчеркнуть, что повторные атаки при УОСС, связанные с своеобразием течения этого заболевания при сохранившемся хроническом инфекционном воспалении в мочеполовых органах, следует отличать от рецидивов, обусловленных реинфекцией хламидиями от неизлеченного или нелечившегося полового партнера. Дубенский В. В. Современные клинико-эпидемиологические и иммунологические аспекты болезни Рейтера / В. В. Дубенский // Вестн. дермат. и венерол. — 2003. — № 12. — С. 55−60.

Классификация. Было предложено ряд классификаций болезни.

• — Miehle W. (1979) предложил следующую классификацию: 1) острая форма болезни с излечением в 2−6 месяцев; 2) первично хроническая форма без продолжительных ремиссий; 3) хроническая рецидивирующая форма с длительными ремиссиями и течением, затягивающимся на десятилетия; 4) ювенильная форма и синдром Рейтера у женщин; 5) особые формы, переходящие в анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит или в хронический атипический полиартрит; - Funke P. (1976) различает 4 варианта течения УОСС:
  • 1) транзиторная форма, когда почти все симптомы болезни излечиваются в срок от 6 недель до 6 месяцев, хотя иногда остаются артралгии;
  • 2) пролонгированная форма, имеющая такую же симптоматику, как и первая, но длящаяся много месяцев или лет;
  • 3) рецидивирующая форма, при которой ежегодно возникают 1−2 атаки болезни, причем на первый план выступает суставной синдром, могут быть висцеральные поражения, а глазные и урогенитальные проявления протекают малозаметно;
  • 4) форма УОСС, трансформирующаяся в анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит или ревматоидный артрит;

С. М. Сидельникова с соавт. (1986) предложили следующую классификацию: 1) острое течение (все признаки поражения опорно-двигального аппарата полностью проходят в течение 6 месяцев, за этот же период нормализуются показатели крови); 2) затяжное течение отличается продолжительностью атаки от 7 до 12 месяцев; 3) хроническое течениехарактеризуется существованием суставного синдрома более года;

Ю. Н. Ковалев с соавт. (2006) предложили следующую классификацию: 1) легкая; 2) среднетяжелая; 3) тяжелая; 4) очень тяжелая; по форме течения: 1) острая; 2) затяжная; 3) рецидивирующая; 4) хроническая. УОСС может приводить к выраженной нетрудоспособности и осложнениям, к которым относят: — деформирующий артрит; - слепота; - амилоидоз; - поражения сердечно-сосудистой системы. В поздние сроки при УОСС возможно возникновение анкилозирующего спондилоартроза. Отдельные авторы допускают трансформацию синдрома в вульгарный псориаз или псориатический артрит. Отмечали, что псориаз у родственников больных УОСС встречается в 14 раз чаще, чем в популяции, т. е. имеется определённая предрасположенность к заболеванию псориазом.

По МКБ 10.

M00-M25 Артропатии.

M00-M03 Инфекционные артропатии.

M02 Реактивные артропатии Артрит реактивный.

M02.3 Болезнь рейтера (УОСС) Считается, что острые и подострые атаки приуретроокулосиновиальном синдроме обычно заканчиваются полной клинической ремиссией и восстановлением трудоспособности, тогда как при длительно и часто рецидивирующей форме и хроническом течении встречаются тяжелые осложнения в виде: аортальной недостаточности; коронарного артериита с инфарктом миокарда, перикардита; поражений почек с развитием почечной недостаточности; полиневрита; поражений черепно-мозговых и периферических нервов; менингита, менингоэнцефалита; невралгическойамиотрофии. У ряда больных болезнью Рейтера даже многочисленные рецидивы заканчивались полной ремиссией. В то же время даже острая атака нередко сопровождается острым менингитом с явлениями сердечной недостаточности, при затяжной форме — аортальной недостаточностью и инфарктом миокарда. Иногда развивается амилоидоз, но его ряд авторов связывают с длительным применением глюкокортикоидов и цитостатиков. Нередко формируется иммуносупрессия после приёма цитостатиков и глюкокортикоидов, которая приводит к гибели больного. Процент инвалидизации при УОСС, по данным разных авторов, находится в пределах 0,9−42%, что зависит ещё и от сроков наблюдения (от 3 до 20 лет и более). Летальные исходы составляют 1,5−4,1%. Причиной смерти больных УОСС могут быть осложнения, а также пневмонии, септикопневмония и т. д. На вскрытии после гибели больных обнаруживали серьёзные морфологические изменения в почках, лимфатических узлах, миокарде, предстательной железе, кишечнике, коже. Росин И. В. К вопросу о висцеральных проявлениях при болезни (синдроме) Рейтера / И. В. Росин, М. П. Бойчак, А. М. Кацуба // Тез.докл. IV Всесоюзного съезда ревматологов. — Минск, 1991. — С. 60. Необходимо отметить, что лечение инфекционного процесса не предотвращает развитие артрита. Следует отметить, что санация воспалительной инфекции в мочеполовых органах предотвращает рецидивы и хронизацию процесса. Прогноз несомненно резко ухудшается, если по каким-либо причинам не удаётся устранить воспалительный процесс в мочеполовых органах и добиться ликвидации хламидийной инфекции. Прогноз также становится сомнительным при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний или хронической алкогольной интоксикации. Известно, что риск развития УОСС намного выше у носителей антигена НLA-В27, чем у лиц, не имеющих его. Кожные и венерические болезни: Справочник/Под ред. О. Л. Иванова.- М.: Медицина, 1997. — С.241−243. Ряд авторов полагает, что болезнь Рейтера обычно течёт тяжелее при наличии, помимо антигена В27, ещё и антигена А2; присутствие антигена В27 является прогностическим признаком возможно развития сакроилита, спондилита и увеита. Asauluk J. K. Reiters disease: clinical manifestation and diagnostic criteria / J. K. Asauluk // LikSprava. — 2001. — Vol. 3. — P. 94−99.

При УОСС заболевание опорнодвигательного аппарата протекает как в виде воспалений суставов, так и в форме сочетающихся с артритом параартикулярныхпоражений (бурситы, теносиновиты, периартриты, фасцииты, ахиллотендиниты). Артриты наблюдаются практически всегда, хотя изредка единственным проявлением заболевания могут быть выраженные воспаления сухожильных влагалищ и фасций. Типичны для болезни Рейтера тендиниты и бурситы с периоститами, подошвенные фасци-иты и ахиллодиния. Поражение суставов при болезни Рейтера может протекать в различной форме: от транзиторных артралгий и синовитов с обильным выпотом до эрозивных артритов, деформирующих артрозо-артритов с подвывихами и анкилозами.

Поражение мочеполовых органов у мужчин Уретрит — обязательное проявление УОСС, но проявления его бывают слабо выражены либо могут отсутствовать, так что не привлекают внимания ни больного, ни врача. Большинство авторов обнаруживали уретрит у 75% больных. Критерии уретрита: — наличие более 4 полиморфноядерных клеток в поле зрения (1000Ч) окрашенного по Грамуэндоуретрального препарата или — более 15 этих клеток в поле зрения (400Ч) в осадке первой порции мочи. Необходимо проводить уретроскопию; выявляли: — морганит и литтреит — у 63,7% больных; - мягкий инфильтрат, а также переходной и твёрдый инфильтрат — у 33,7% больных. Воспаление уретры — это следствие точечных изъязвлений слизистой оболочки. Специфических для УОСС изменений уретры не отмечено. При уретроокулосиновиите у больных, не получавших антибактериальной терапии, чаще всего находят уретрит хламидийной этиологии в виде моноили смешанной инфекции, что составляет 80−60%. Хронический простатит выявляется у всех без исключения больных УОСС. Хронический простатит, с изолированием из предстательной железы хламидий, длительно сохраняется после амбулаторного лечения антибиотиками уретрита. Простатит поддерживает состояние аутоагрессии и персистенции хламидийной инфекции в орга-низме. При УОСС хронический простатит протекает асимптомно и проявляется в виде катарального или поверхностного простатита, поэтому пальцевое исследование через анус не выявляет простатита. Необходимо многократное исследование секрета из железы, УЗИ исследование, выявление антител в сыворотке крови. Манифестные проявления простатита крайне редки и обусловлены переохлаждением, травматизацией, вторичной инфекцией. Обычно они встречаются у 15% больных; их проявления: ложные частые мочеиспускания; жжение в уретре; тяжесть в анусе; боли с иррадиацией; болезненные эрекции и поллюции. Довольно часто встречается уретроцистит, особенно геморрагический цистит. Ильин И. И. Болезнь Рейтера / И. И. Ильин / Негонококковые уретриты у мужчин. 3-е изд. — М.: Медицина, 1991. — С. 248−272.

Поражение глаз при УОСС, которое регистрируется у 26−94% больных, протекает в виде: конъюнктивита (35%); кератита (7%); увеита (38%).Дерматология. Венерология / Под ред. В. И. Степаненко. — К.: Изд-во КИМ, 2012. — 904 с. Конъюнктивиты длятся от 2−4 дней до 2−4 недель; чаще они двухсторонние, легкие, исчезающие без лечения, со жжением, экссудацией, сильным гноетечением, слипанием век по утрам, светобоязнью. У 2 / 3 больных конъюнктивит был единственным проявлением патологии глаз; он часто сочетается с патологией кожи и слизистых оболочек. Конъюнктивит бывает: инфильтративным (катаральным); капиллярным; фолликулярным. Протекать может остро или хронически. В начале заболевания, в инфекционной стадии наблюдается острый двусторонний симметричный конъюнктивит с выраженной воспалительной реакцией, обильнымслизисто-гнойным отделяемым, капиллярной, а иногда фолликулярной гипертрофией конъюнктивы. Характерно самоизлечение. В аутоиммунной стадии УОСС обычно диагностируется хронический конъюнктивит с незначительным воспалением, с фолликулярной гипертрофией конъюнктивы. Кератит встречается часто, но диагностируется редко из-за кратковременности его существования. Отмечаются двусторонние, в виде эпителиоза, субэпителиального и стромального кератита поражения. Увеит в остром периоде встречается в 8−10% случаев, а в хроническом — в 50%. 1, 4, 7−11].