Клиника и диагностика

Начало ОРЛ у детей чаще острое или подострое с отчетливой клинической картиной, а у подростков и взрослых оно преимущественно постепенное (вялотекущее) с неотчетливыми, моносимптомными клиническими проявлениями. Вольных беспокоит общая слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, потливость, повышение температуры тела (субфебрилитет, лихорадка). Поражения ряда органов и систем легли в основу выделения основных (больших) диагностических критериев ОРЛ.

Ревматический кардит является наиболее ценным в диагностическом плане синдромом, характеризующимся эндокардитом с поражением створок преимущественно митрального и аортального клапанов в сочетании с миокардитом и реже перикардитом. Больных беспокоят длительные ноющие или колющие боли в области сердца без иррадиации, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, нарушение ритма сердечной деятельност и, иногда отеки. При физикальном исследовании выявляют ослабление звучности первого тона и шумы (чаще систолический) на верхушке сердца, иногда признаки увеличения размеров сердца — расширение его границ при перкуссии.

Ревматический полиартрит характеризуется симметричностью, летучестью поражений преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых, лучезапястных) с наличием боли, отечности, покраснения и ограничения их подвижности. Его особенность — быстрое и полное восстановление функций суставов в результате противовоспалительной терапии.

Существенно реже возникают артралгии — летучие боли в суставах без признаков их воспаления.

Малая хорея — редкое проявление ревматического поражения центральной нервной системы, встречающееся преимущественно у детей и проявляющееся хаотическими непроизвольными подергиваниями конечностей и мимической мускулатуры, мышечной гипотонией, расстройствами статики и координации, психоэмоциональными нарушениями (раздражительность, неустойчивость настроения, плаксивость), сосудистой дистонией. Малая хорея может быть единственным клиническим проявлением ОРЛ.

Кольцевидная (аннулярная) эритема — бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких миллиметров до 5−7 см с типичной локализацией на коже туловища, живота, проксимальных отделов конечностей и отсутствием на лице. Эта эритема мигрирует, не сопровождается зудом, быстро исчезает и не оставляет после себя следов (пигментации, шелушения).

Подкожные ревматические узелки размером от зерна до горошины локализуются в местах прикрепления сухожилий в области коленных, голеностопных, локтевых суставов, остистых отростков позвонков, затылочной кости. Они не вызывают у больных беспокойства, плотные, безболезненные, с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца. Встречаются редко и преимущественно у детей, но обладают существенной диагностической ценностью.

Лихорадку, артралгии, результаты лабораторных (увеличение СОЭ и концентрации С-реактивного белка в крови) и инструментальных исследований (признаки нарушений ритма и проводимости при электрокардиографии, поражений клапанов сердца при эхокардиографии) относят к дополнительным (малым) критериям заболевания.

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с доказанной предшествующей носоглоточной инфекцией, вызванной Р-гемолитическим стрептококком группы А, с высокой степенью вероятности предполагает развитие ОРЛ.

Значительно реже развиваются ревматические серозиты (плеврит, перитонит, перикардит), поражения легких, почек и органов брюшной полости.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования:

• • клинический анализ крови: характерен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;
• • биохимическое исследование крови выявляет:
  • — увеличение уровня а₂— и у-глобулинов, фибриногена, сиаловых а₂-кислот, С-реактивного белка;
  • — возрастание титра антистрептококковых антител: антистрептолизинаО, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы и др.;
  • — значительное повышение уровня IgA и IgG и умеренное — IgM;
• • бактериологическое исследование: в мазке из зева выявляют р-гемолитический стрептококк группы А;
• • общий анализ мочи: возможны протеинурия, эритроцитурия и лейкоцитурия при поражении почек;
• • электрокардиография способствует верификации нарушений сердечного ритма и проводимости;
• • эхокардиография необходима для диагностики поражений клапанов сердца (пороков сердца) и перикардита.

В преобладающем большинстве случаев ОРЛ заканчивается выздоровлением и существенно реже — формированием пороков сердца Частота их возникновения после первой ревматической атаки максимальна и увеличивается с возрастом — от 20−25% у детей и до 39−45% у взрослых. Повторные атаки ОРЛ редко сопровождаются развитием пороков сердца, но ухудшают клиническое течение имеющихся поражений клапанов сердца и нередко приводят к их декомпенсации.