Клиническая картина. 
Кандидоз

При заболевании молочницей выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

Легкая форма характеризуется появлением налета точечного или точечно-островкового характера, располагающегося на ограниченных участках слизистой оболочки полости рта, чаще на языке, щеках (в ретенционных зонах). Налет легко соскабливается, после чего под ним обнаруживается гиперемированный участок слизистой. Белесоватый налет при грибковом стоматите состоит из десквамированных клеток эпителия, кератина, фибрина, остатков пищи, бактерий, нитей мицелия. Длительность заболевания составляет не более 7 дней, рецидивов не возникает.

Среднетяжелая форма проявляется в виде налета на слизистой оболочке полости рта, расположенного на гиперемированном основании. Налет диффузно покрывает щеки, язык, твердое небо, губы. При поскабливании налет снимается не полностью, после чего обнажается кровоточащая поверхность слизистой оболочки. Продолжительность болезни 10−15 дней, возможны рецидивы заболевания.

При тяжелой форме пленчатый налет сплошь покрывает слизистую оболочку полости рта (язык, щеки, твердое небо, губы). В углах рта часто образуются заеды. При поскабливании удается снять лишь небольшое количество налета, однако при этом сохраняется пленка белого цвета, прочно спаянная со слизистой оболочкой полости рта. Эта форма заболевания требует активного, тщательного лечения в течение 1 месяца. Тяжелая форма кандидоза слизистой оболочки полости рта нередко сочетается с поражением слизистых оболочек мочевого пузыря, бронхов, а также ногтей и внутренних органов.

У маленьких детей нередки дрожжевые поражения кожи в области гениталий, шейных, межпальцевых складок, что может быть источником вероятного повторного инфицирования полости рта.

Диагностика, Постановка диагноза молочницы, как правило, не вызывает затруднений. Диагноз ставят на основании наличия характерного белого налета, похожего на небольшие точки свернувшегося молока, который у некоторых детей остается после сосания.

Свернувшееся молоко легко удаляется при обтирании или ополаскивании полости рта, а бляшки молочницы сидят плотно. Материал для исследования забирают прокаленной платиновой петлей или шпателем при поскабливании слизистой оболочки. Соскоб помещают на обезжиренное предметное стекло и исследуют в окрашенных и неокрашенных препаратах.

Лечение. Терапевтические мероприятия заключаются в назначении лекарственных препаратов и проведении гигиенических мероприятий. Наиболее часто в лечении кандидоза применяются 4 группы антимикотиков: полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В и амфоглюкамин), имидазольные (кетоконазол или низорал, миконазол или дактарин), пиримидиновые производные (флуцитозин или анкотил) и производные триазола (дифлюкан и интраконазол).

Кроме этиотропных средств, применяют препараты, направленные на устранение или ослабление строго индивидуальных для каждого больного патогенетических предпосылок, уменьшение аутоаллергических и аллергических реакций, увеличение естественной резистентности организма к воздействию факторов внешней и внутренней среды, лечение возможных сопутствующих заболеваний, проведение общеукрепляющей терапии. Необходимо учитывать форму и степень тяжести заболевания, а также неэффективность предшествовавшей терапии.

При легкой форме применяют ощелачивающие растворы (1−2% раствор питьевой соды (натрия гидрокарбоната), йодинол, 3% раствор йодида калия). Участки поражения смазывают анилиновыми красителями, а при кандидозных хейлитах жидкостью Кастеллани.

Противогрибковый эффект вызывают препараты прополиса (мази, аэрозоли), 2% водный раствор аммония каприлата, сангвиритрин, сок моркови, сок листьев настурции.

В случае среднетяжелой формы помимо указанных препаратов используют 5% нистатиновую, 5% левориновую, 0,5% декаминовую мази. Их наносят на пораженные участки слизистых 3−4 раза в день. Однако надо отметить, что в связи со снижением чувствительности грибов рода Candida к этим препаратам эффект от лечения появляется только на 8−14 день терапии, иногда вообще отсутствует (до 22% случаев).

Значительно более эффективным являются препараты 1% клотримазола, относящегося к имидазольным противогрибковым препаратам. Это кремы «Клотримазол», «Канестен», «Кандид», «Микоспорин». Их наносят на слизистые 2 раза в день. Противогрибковый эффект выявляется уже на 2−5 день лечения. Эффективность терапии достигает 95−96%. Длительность курса обычно достигает 5−7 дней. Но при отмене в эти сроки возможны в ряде случаев рецидивы (особенно при наличии кандидоносительства в кишечнике), поэтому рекомендуемая продолжительность терапии — до 10 дней. Местно также может быть использован крем «Низорал», основанный на действии кетоконазола, также являющегося имидазольным производным. Крем наносят 1 раз в день, эффект отмечается на 5−7 день, но возможны рецидивы при ранней отмене препарата. В целом курс лечения составляет 10−14 дней. Эффективность препарата ниже, чем клотримазола (около 80%). Для местной обработки с успехом используют взвесь нистатина (500 тыс. ЕД) в 5,0 мл материнского молока. Указанные средства применяют в виде аппликаций на места поражения 5−6 раз в сутки. Детям старшего возраста можно назначать полоскания йодсодержащей водой (5−10 капель настойки йода на ½ стакана воды), аппликации раствора Люголя. Ценными свойствами препаратов йода считается его способность выделяться через слюнные железы и слизистые оболочки, оказывая противогрибковое действие. 3% растворы натрия йодида и калия йодида принимают внутрь по 1 столовой ложке после еды, запивая молоком или киселем, в течение 2−4 недель.

При тяжелой форме заболевания помимо местной обработки полости рта назначают противогрибковые средства внутрь. Из отечественных препаратов для лечения кандидоза применяют нистатин и леворин. Они обладают достаточно высокой активностью, особенно леворин. Однако при назначении этих препаратов для лечения кандидоза слизистой полости рта необходимо учитывать, что они практически нерастворимы в воде и при пероральном применении почти полностью в неизмененном виде выводятся с калом. Поэтому парентеральное назначение нистатина и леворина оправдано только при кандидозе желудочно-кишечного тракта или для его профилактики. При лечении кандидоза слизистой оболочки полости рта эти препараты применяют в виде мазей, водной взвеси для ротовых ванночек.

При всех формах молочницы показаны большие возрастные дозы поливитаминов.

Пища должна быть богатой белками, следует ограничить прием углеводов, исключить грубую клетчатку (твердые овощи). В случае рецидивирующей формы молочницы через 2 недели после проведенного лечения необходимо провести бактериологическое исследование.

Учитывая то, что кариозные зубы являются источником реинфицирования слизистой оболочки грибами, необходима санация полости рта, а удаление зубов следует проводить после излечения заболевания. Из физиотерапевтических методов при грибковых поражениях слизистой полости рта используют электрофорез 1% раствора калия иодида, 2% раствора карбалкината и ультрафиолетовое облучение.

По течению болезни различают следующие формы кандидоза:

1. Острый кандидоз:

острый псевдомембранозный (молочница);

острый атрофический.

2. Хронический кандидоз:

хронический гиперпластический;

хронический атрофический.

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют фарингит, тонзиллит, стоматит, гингивит, глоссит, хейлит, ангулярный стоматит (микотическая заеда).

По клинико-морфологической картине кандидоз подразделяют на псевдомембранозный, эритематозный (атрофический), гиперпластический. Нередко проявления в полости рта, вызываемые грибами рода кандида, предлагают рассматривать не как кандидоз, а как кандида-ассоциированные стоматиты.

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) — это самая частая форма поражения СОПР, которой болеют грудные дети. Заболевание начинается с того, что ребенок отказывается от груди и приема пищи, становится вялым, капризным. Дети старшего возраста могут предъявлять жалобы на боль при приеме пищи и в покое, жжение и сухость в полости рта.

На СОПР появляется налет — белые и синевато-белые пятна, напоминающие творожистые массы, скопление которых на различных участках неодинаково. Белесоватый налет состоит из десквамированных клеток эпителия, фибрина, остатков пищи, бактерий, нитей мицелия, кератина. Налет легко соскабливается, под ним обнаруживается гиперемированный участок (пятно, эритема). В тяжелых случаях образуется плотный налет, который соскабливается с трудом, обнажая эрозивную кровоточащую поверхность. Поражаться могут все участки слизистой оболочки (чаще слизистая неба), язык, губы, щеки. Процесс может распространяться на гортань, глотку, пищевод. Слизистая оболочка слегка гиперемирована, отечна.

Если острый псевдомембранозный кандидоз не лечить, он может перейти в острую атрофическую форму.

Острый атрофический кандидоз. В случае этого заболевания дети старшего возраста могут предъявлять жалобы на боль при приеме пищи, разговоре и в покое, жжение и сухость в полости рта, извращение вкуса. Дети младшего возраста отказываются от приема пищи, становятся плаксивыми, малоподвижными и малоактивными, предпочитают спокойно посидеть или полежать.

Слизистая оболочка резко гиперемирована, огненно-красного цвета, сухая, что затрудняет свободное открывание рта, вызывает болезненность при разговоре, приеме пищи, прикосновении. Слизистая оболочка языка атрофирована, сосочки сглажены, язык ярко-красного цвета, гладкий. Налет на языке и СОПР отсутствует, в редких случаях сохраняется в глубине складок языка. Определяются отпечатки зубов на боковых поверхностях языка. Красная кайма губ гиперемирована, отечна, покрыта тонкими серыми чешуйками, местами слизистая мацерирована, могут появиться трещины в углах рта и эрозии.

Хронический гиперпластический кандидоз. При этой разновидности заболевания дети старшего возраста предъявляют жалобы на боль при приеме кислой, острой пищи, сухость в полости рта, извращение вкуса. Дети младшего возраста отказываются от приема пищи либо превращаются в ленивых сосунов и становятся плаксивыми, малоподвижными и малоактивными.

На гиперемированной СОПР появляются плотно спаянные папулы и бляшки, образующие неровную поверхность (так называемая булыжная мостовая). Бляшки серо-белого цвета, плотно спаяны с подлежащими тканями, при соскабливании не снимаются. Насильственное удаление налета со слизистой приводит к появлению эрозивной кровоточащей поверхности. Налет чаще располагается на спинке языка, особо излюбленное место — ромбовидная ямка. Процесс может распространяться на слизистую гортани, зева, пищевода.

Наличие бляшек на СОПР, языке, спаянность их с подлежащими тканями свидетельствуют о фиксации гриба и врастании мицелия.

Хронический атрофический кандидоз. В детском возрасте данная форма заболевания встречается редко, только у ослабленных детей, имеющих хронические соматические заболевания и находящихся одновременно на лечении у врача-ортодонта. При данной патологии пациенты предъявляют жалобы на боль и дискомфорт под ортодонтической конструкцией, сухость в полости рта и жжение при приеме пищи, а также на боль и появление трещин в углах рта при широком его открывании.

Чаще поражается слизистая оболочка протезного ложа съемной пластиночной ортодонтической конструкцией. Слизистая ярко-красного цвета, гиперемирована, отечна. Налет в небольшом количестве определяется в складках твердого неба, легко снимается. Под налетом обнаруживается гиперемированный ярко-красный участок СОПР. В полости рта ярко выраженная сухость. В углах рта эрозии, покрытые белым, легко снимающимся налетом, тонкими и мягкими чешуйками перламутрового цвета. Эрозия сухая, слабо мокнущая, корочки нежные. Нередко наблюдается ограниченное поражение только углов рта, которое классифицируется как микотическая заеда. При сомкнутых губах заеды не видно. При хроническом атрофическом кандидозе язык может быть гладким, нитевидные сосочки атрофированы, сглажены, на языке — отпечатки зубов.