Хроническое легочное сердце

Хроническое легочное сердце (ХЛС) — изменения правого желудочка сердца, обусловленные легочной артериальной гипертензией (ЛГ).

Клиническое и социальное значение ХЛС объясняется увеличением в последние годы его распространенности среди населения экономически развитых стран, существенными экономическими затратами при диагностике и лечении, неблагоприятным влиянием этого клинического синдрома на качество и продолжительность жизни пациентов. На долю ХЛС приходится приблизительно 25% всех случаев сердечной недостаточности и 30% летальных исходов при ее декомпенсации.

Этиопатогенез

ХЛС является клиническим синдромом, возникновение которого связано с прогрессированием ЛГ — повышением среднего артериального давления в легочной артерии в покое и при физической нафузке соответственно более 25 и 30 мм рт. ст. Гипертензия в малом круге кровообращения может быть идиопатической (неизвестной этиологии), семейной и обусловленной большой группой заболеваний, поражающих воздухоносные пути, ааьвеолы, сосуды легких и грудную клеп ку с ограничением ее подвижности.

Наиболее частыми и клинически значимыми причинами ЛГ и ХЛС являются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз. Существенно реже легочная артериальная гипертензия развивается на фоне поражений сосудистого русла воспалительного (артерииты при узелковом полиартериите, системной красной волчанке, ревматоидном артрите и др.) и невоспалительного (тромбоэмболия ветвей легочной артерии) происхождения.

Возникновение Л Г связано с различными механизмами функциональных (повышение тонуса — спазм) и органических (сужение, ухудшение эластичности, запустевание) изменений сосудов легких. Этим изменениям способствуют гипоксия, нарушение метаболизма вазоактивных веществ с преобладанием сосудосуживающих субстанций, изменения реологических свойств крови (повышение вязкости, наклонность к тромбозам).

Правому желудочку сердца приходится работать с большой нагрузкой, чтобы преодолеть сопротивление (гипертензию) в системе легочной артерии, его мышца гипертрофируется, а затем и ослабевает. Правый желудочек расширяется, увеличивается печень, появляются отеки — развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по правожелудочковому типу. Она сочетается с дыхательной (легочной) недостаточностью, и эту комбинацию называют легочно-сердечной недостаточностью.

В клинической практике длительное, прогрессирующее течение ХОБЛ является наиболее частой и закономерной причиной развития ХЛС. Более раннее его развитие свойственно больным с бронхитическим по сравнению с эмфизематозным типом ХОБЛ и чаще наблюдается в пожилом и старческом возрасте.

Клиника и диагностика

Клиническая картина ХЛС отражает наличие дыхательной (см. раздел «Хроническая обструктивная болезнь легких») и сердечной недостаточности.

Больных беспокоит общая слабость, повышенная утомляемость, нередко снижение трудоспособности. Наиболее важным и постоянным клиническим проявлением является одышка при физической нагрузке, а иногда и в покое. Возможны эпизоды удушья, сопровождающиеся выраженным цианозом, тахикардией и усилением сердечной недостаточности.

Характерны боли в области сердца и за грудиной давящего и сжимающего характера, головные боли, сонливость, синкопальные (обморочные) состояния с потливостью, похолоданием конечностей. Боли, как правило, не купируются нитратами и проходят после ингаляций кислорода и внутривенных инъекций эуфиллина.

Последующее физикальное обследование выявляет диффузный («теплый», «серый») цианоз кожи, набухание вен шеи, различной степени выраженности отеки нижних конечностей и туловища, учащенный пульс.

(тахикардию). При перкуссии определяют расширение границ сердца преимущественно вправо, при выслушивании сердца — глухие тоны, при пальпации живота выявляют увеличение печени и ее болезненность.

Проста и удобна для практического применения классификации ХСН, основанная на субъективных проявлениях (жалобах больного).

Выделяют 4 функциональных класса ХСН:

• • I класс — бессимптомная: обычная физическая нагрузка не вызывает симптомов сердечной недостаточности;
• • II класс — легкой степени тяжести: обычная физическая нагрузка вызывает появление симптомов сердечной недостаточности;
• • III класс — средней степени тяжести: физическая нагрузка менее обычной способствует появлению признаков сердечной недостаточности;
• • IV класс — тяжелая: минимальная физическая нагрузка сопровождается появлением признаков сердечной недостаточности.

Перечень лабораторных и инструментальных исследований во многом зависит от характера заболевания (ХОБЛ, эмфизема легких, узелковый полиартериит, системная красная волчанка, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и др.), вызвавшего развитие ХЛС. Традиционно он включает в себя клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение концентрации сахара, холестерина, билирубина, протромбина, креатинина, общего белка и белковых фракций, электролитов в крови, общий анализ мочи, пробу Зимницкого, копрограмму.

Ранняя диагностика ХЛС осуществляется с помощью инструментальных методов исследования: электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки (легких и сердца). По показаниям используют сложные диагностические методы — высокого разрешения и спиральную компьютерную томографию легких, ангиографию легочных сосудов, катетеризацию правых отделов сердца.

Клинический анализ крови при ХЛС, развивающемся на фоне хронической обструктивной болезни легких и гипоксемии, нередко выявляет полицитемичсский синдром: увеличение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина (более 160 г/л), низкая СОЭ. Повышается вязкость крови с тенденцией развития тромбоза сосудов.

Признаки легочной артериальной гипертензии и ХЛС диагностируют с помощью электрокардиографии (отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правых отделов сердца), эхокардиографии (повышение систолического давления в легочной артерии и правом желудочке и др.), рентгенографии органов грудной клетки (увеличение правых предсердия и желудочка, расширение ствола и крупных ветвей легочной артерии).

Компьютерная томография и ангиография сосудов легких способствуют не только констатации ЛГ, но и выявлению ее причин (например, хронической тромбоэмболии ветвей легочной артерии).

Точную диагностику ЛГ и ХЛС обеспечивает катетеризация правых отделов сердца с оценкой гемодинамических показателей (повышение среднего артериального давления в легочной артерии в покое и при физической нагрузке и др.).

Диагноз ХЛС правомерен при развитии хронической сердечной недостаточности по правожелудочковому типу на фоне хронических диффузных заболеваний легких и наличии признаков гипертрофии правого желудочка при электрокардиографическом и увеличения правых отделов сердца при рентгенологическом исследованиях.

Сестринский уход

Обследование позволяет медицинской сестре оценить состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить ХЛС, наметить план ухода. Анализ жалоб и данных объективного исследования помогает поставить сестринский диагноз — сформулировать проблемы пациента:

• • общая слабость, повышенная утомляемость;
• • одышка и сердцебиение при физической нагрузке, а иногда — и в покое;
• • отеки;
• • боли в области сердца и за грудиной;
• • потребность пациента и членов его семьи в информации о заболевании, методах его лечения и реабилитационных мероприятиях;
• • потребность в изменении стиля (образа) жизни в связи с заболеванием (ХЛС).

Медицинская сестра при планировании ухода анализирует ситуацию в семье, оценивает уровень знаний пациента и его родственников о ХЛС, возможность организации физической, психологической, экономической помощи больному.

Сестринский уход предусматривает мероприятия по уменьшению выраженности клинических проявлений (симптомов) ХЛС. Разумное ограничение физической активности пациента, достаточный отдых и сон способствуют уменьшению общей слабости и повышенной утомляемости. Полупостельный или постельный режим, полусидячее положение больного с использованием функциональной кровати, ношение свободной одежды наряду с мерами, но уменьшению выраженности отечного синдрома способствуют улучшению дыхания — ослаблению или исчезновению одышки. Физические тренировки при ХЛС замедляют темпы его прогрессирования, способствуют укреплению мышц, улучшению дыхания — ослаблению или исчезновению одышки. Программу специальных физических упражнений составляет врач ЛФК с учетом тяжести (функционального класса) ХЛС. Занятия проводятся под контролем медицинской сестры или инструктора по ЛФК.

Регулярное взвешивание больного позволяет выявить скрытые отеки — накопление в организме до 5 л жидкости визуально не определяется. Медицинскую сестру должна насторожить внезапная прибавка в весе на 2 кг и более за 1−3 дня, что свидетельствует о нарастании скрытых отеков. В данной ситуации больному следует обратиться к врачу для коррекции проводимого лечения. Медицинская сестра контролирует выполнение предписанного врачом водно-солевого режима, ежедневно определяет количество выпитой и выделенной жидкости.

В процессе наблюдения за больным в стационаре и домашних условиях медицинская сестра оказывает ему психологическую поддержку, обучает методам самоухода, следит за соблюдением общегигиенических мероприятий. Она оценивает самочувствие и общее состояние пациента, динамику клинических проявлений заболевания, в том числе частоту и ритмичность пульса, частоту и глубину дыхания, артериальное давление, выраженность отеков.

Медицинская сестра принимает активное участие в пропаганде и организации здорового образа жизни и борьбе с вредными привычками. При ХЛС недопустимо курение и употребление спиртных напитков, в т. ч. пива.

Ведущая роль в решении различных проблем пациента — уменьшении выраженности или исчезновении основных клинических проявлений ХЛС — принадлежит медикаментозному лечению. Определенное значение в осуществлении этих мероприятий отводится сбалансированному, правильно организованному питанию.

Принципы лечения Комплексная терапия ХЛС предусматривает предупреждение прогрессирования легочной артериальной гипертензии (Л Г), лечение дыхательной и сердечной недостаточности. Важную роль в этом плане играют лечение и профилактика обострений заболеваний, способствующих развитию ЛГ и ХЛС: ХОБЛ (см. раздел «Хроническая обструктивная болезнь легких»), диффузные заболевания соединительной ткани (узелковый полиартериит, системная красная волчанка и др.), хроническая тромбоэмболия ветвей легочной артерии и др.

Рацион должен содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ с ограничением легкоусвояемых углеводов, животных жиров, поваренной соли (не более 5 г/сутки —1ч. ложка). Потребление жидкости ограничивают до 1−1,5 л/сутки в зависимости от диуреза и выраженности отеков. Желательно принимают пищу не реже 4−5 раз в день малыми порциями, в одно и то же время. Ограничивают или исключают богатые холестерином животные жиры (сливочное масло, сало, шпик, грудинка, корейка и др.), субпродукты (печень, почки, мозги), жирные сорта мяса, рыбы, птицы. Увеличивают содержание в суточном рационе растительных масел: подсолнечного, кукурузного, оливкового и др., нежирных творога и сыра. Следует отдавать предпочтение блюдам из нежирных сортов мяса (говядина, телятина), рыбы, птицы, круп и макаронных изделий, вегетарианским, молочным и фруктовым супам. Овощи и фрукты в диете практически не ограничивают, что способствует улучшению деятельности желудочно-кишечного тракта, предупреждению запоров. Нежелательны продукты растительного происхождения, усиливающие кишечное газообразование (бобовые, капуста, редис, репа, лук, чеснок и др.), острые закуски и приправы, газированные напитки, кофе и шоколад.

Необходимо бороться с ожирением и при избыточной массе тела следует исключить из рациона сладости (сахар, конфеты, варенье, пирожные, торты и др.).

Наиболее распространенным и целесообразным немедикаментозным методом лечения дыхательной недостаточности является постоянная и длительная кислородотерапия (ингаляции кислородно-воздушной смеси), способствующая улучшению транспорта кислорода и снижению гипоксемии. Этот способ лечения нередко приводит к предотвращению прогрессирования легочной артериальной гипертензии и стабилизации течения ХЛС, уменьшению одышки и повышению толерантности к физическим нагрузкам, улучшению психологического состояния пациентов.

Медикаментозная терапия включает использование сосудорасширяющих средств, способствующих снижению артериального давления в системе легочной артерии, и препаратов, вызывающих выведение жидкости из организма. Из гипотензивных средств предпочтение отдают антагонистам кальция (всрапамил, дилтиазем и др.) и нитратам (нитросорбид, моночинкве др.). В качестве противоотечной терапии применяют мочегонные препараты (гипотиазид, фуросемид и др.) и антагонисты альдостерона (верошпирон и др.). Тяжелое течение ХЛС является показанием к назначению сердечных гликозидов (дигоксин и др.).

Дополнительно к перечисленным методам лечения используют дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру и массаж грудной клетки.