Патогенетические особенности интраоперационного распространения инфекции при перитоните и ее профилактика

Лечение перитонита остается одной из актуальнейших проблем современной хирургии. При этом летальность от распространенного перитонита продолжает оставаться высокой, достигая 20—70% (Корабельников А.И. и соавт., 1996; Гостищев В. К. и соавт., 2002; Platall J.C. et al., 2000).

Высокая летальность от распространенного перитонита в настоящее время объясняется образованием новых ассоциаций микрофлоры, повышением их устойчивости к антибактериальным препаратам, не эффективной санацией брюшной полости, отсутствием рациональных способов терапии, позволяющих повысить эффективность его лечения (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Olezen A. et al., 1991).

В комплексном лечении перитонита большое внимание уделяется антибактериальной терапии, санации брюшной полости растворами, обладающими антисептическими свойствами (Ким Б.Х., 1994; Stephen М., Lowenthal I., 1997). Однако массивное промывание брюшной полости с использованием антибиотиков может приводить к нарушению защитных свойств брюшины (Навашин СМ., Фомина И. П., 1982), увеличению резорбции микроорганизмов и токсинов из очага воспаления. При этом особенности интраоперационного распространения инфекции при перитоните недостаточно изучены и требуют уточнения. Соответственно, не разработаны и вопросы по профилактике осложнений, связанных с интраоперационным распространением инфекции, что и определяет актуальность и перспективность исследований в этом направлении.

Цель работы:

Изучение патогенетических особенностей интраоперационного распространения микрофлоры из очага воспаления и обоснование целесообразности применения гиперосмолярных растворов для санации брюшной полости при экспериментальном перитоните.

Исходя из цели, были поставлены задачи:

1. Изучить особенности нарушения гемодинамики во время выполнения различных этапов оперативного вмешательства на органах брюшной полости в неосложненных условиях и при перитоните.

2. В эксперименте изучить патогенетические особенности интраоперационного распространения микрофлоры из очага воспаления при перитоните и оценить ее роль в формировании очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс.

3. Оценить влияние промывания брюшной полости изотонического раствора NaCl с разведенным в нем антибиотиком на лимфогематогенное распространение инфекции при экспериментальном перитоните.

4. Обосновать патогенетическую целесообразность применения гиперосмолярных растворов для промывания брюшной полости при экспериментальном перитоните.

Научная новизна:

При изучении особенностей интраоперационных гемодинамических нарушений при перитоните в эксперименте и клинике было установлено, что они развиваются во время этапов операции, предусматривающих ревизию и промывание брюшной полости, что позволяет их расценивать как реакцию на поступление в кровеносное русло микрофлоры и токсинов из очага воспаления.

В эксперименте установлено:

• во время ревизии и санации брюшной полости отмечается массивное поступление микрофлоры из очага воспаления в лимфатическую систему, а затем в кровеносное русло;

• интраоперационное распространение микрофлоры лимфогемато-генным путем может привести к появлению очагов инфекции в легких, печени, почках и селезенке, то есть создаются предпосылки для генерализации инфекции во время оперативных вмешательств на фоне перитонита;

• применение для промывания брюшной полости изотонического раствора NaCl, с разведенным в нем антибиотиком обеспечивает уменьшение бактериального обсеменения брюшной полости, но не влияет на лимфогематогенное распространение инфекции во время операций по поводу перитонита;

• применение для промывания брюшной полости гипертонического раствора NaCl без антибиотика, не влияет на уровень бактериального обсеменения брюшной полости, но уменьшает риск лимфогематогенного распространения инфекции во время операций по поводу перитонита Практическая значимость работы:

Установлено, что во время операций по поводу экспериментального перитонита отмечается лимфогематогенное распространение микрофлоры из очага первичного воспаления, что может привести к развитию интраоперационных осложнений и генерализации инфекции. При этом применение изотонических растворов антисептиков не предотвращает интраоперационного распространения микрофлоры лимфогематогенным путем при перитоните.

Обоснована патогенетическая целесообразность применения для промывания брюшной полости гиперосмолярных растворов, что, при перитоните, уменьшает риск интраоперационного лимфогематогенного распространения инфекции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Во время операций на органах брюшной полости при перитоните отмечается массивное поступление микрофлоры из очага воспаления в лимфатическую систему, а затем в кровеносное русло, что приводит к нарушениям гемодинамики во время операции, а в послеоперационном периоде может привести к образованию очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс.

2. Промывание брюшной полости изотоническим раствором NaCl, содержащим антибиотик не обеспечивает профилактики лимфогематогенного распространения инфекции во время абдоминальных операций, выполняемых на фоне экспериментального перитонита.

3. Промывание брюшной полости гиперосмолярными растворами уменьшает риск лимфогематогенного распространения инфекции, развития нарушений гемодинамики во время абдоминальных операций, выполняемых на фоне экспериментального перитонита и образования в послеоперационном периоде очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс, что обусловливает патогенетическую целесообразность их применения при перитоните.

Реализация результатов исследования:

Результаты внедрены в Новгородской областной клинической больнице, в работе центральной учебно-научной лаборатории института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого и хирургических болезней № 2 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ из них 1 методические рекомендации. Результаты исследования доложены на V научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004), 5 международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной медицины» (Андижан, 1997), научно-практических конференциях сотрудников НовГУ (Великий Новгород, 2003, 2004) и межкафедральном заседании ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2004).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, ВЫВОДЫ.

1. Во время ревизии брюшной полости и ее промывании после выполнения основного этапа операции у больных с перитонитом отмечаются более выраженные нарушения гемодинамики, чем при выполнении этих же манипуляций в неосложненных условиях.

2. Во время ревизии брюшной полости и ее промывании-после выполнения основного этапа операции при экспериментальном перитоните отмечается массивное поступление микрофлоры из очага первичного воспаления в брюшной полости в лимфатическую систему, а затем в кровеносное русло, что сопровождается гемодинамическими нарушениями и может привести к образованию очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс.

3. Применение изотонического раствора NaCl с разведенным в нем антибиотиком для промывания брюшной полости при экспериментальном перитоните обеспечивает подавление инфекции в брюшной полости, но не оказывает влияния на интраоперационное распространение инфекции лимфогематогенным путем.

4. Применение гиперосмолярных растворов для промывания брюшной полости при экспериментальном перитоните снижает риск распространения микрофлоры лимфогематогенным путем и образование очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс, что позволяет обосновать патогенетическую целесообразность их применения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При перитоните промывание брюшной полости изотоническими растворами не рекомендуется, так как при этом создаются предпосылки для интраоперационного лимфогематогенного распространения микрофлоры и развития нарушений гемодинамики, а в послеоперационном периоде образование очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс.

2. Для промывания брюшной полости рекомендуются гиперосмолярные растворы, обеспечивающие снижение уровня интраоперационного инфицирования лимфатической системы и поступления микрофлоры из очага воспаления в кровеносное русло, а в послеоперационном периоде уменьшение риска развития очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс.