Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — постепенно развивающиеся нарушения разнообразных функций, компенсаторных возможностей и спосооности почек поддерживать гомеостаз — нормальное состояние внутренней среды организма.

ХПН достаточно широко распространена, неблагоприятно влияет на состояние здоровья, качество и продолжительность жизни населения. В различных регионах земного шара ею страдают от 100 до 210 человек на.

1 млн взрослого населения. В связи с этим большое значение имеет ранняя диагностика, профилактика и лечение ХПН. Немаловажную роль в этих мероприятиях играет медицинская сестра, способная своевременно ее заподозрить или диагностировать, осуществить оптимальный и эффективный уход за больным.

Этиопатогенез ХПН является исходом ряда хронических заболеваний, в первую очередь пиелонефрита, гломерулонефрита, гипертонической болезни, сахарного диабета, системной красной волчанки, узелкового полиартериита и др. Причинами ХГ1Н могут быть аномалии развития мочевыделительной системы (поликистоз почек и др.), урологические (мочекаменная болезнь и др.) и онкологические заболевания (рак мочевого пузыря, почки и др.).

Морфологическим субстратом этого недуга является гибель функциональной паренхимы (более 70%), замещение ее недеятельной соединительной тканью (нефросклероз), что сопровождается нарушением клубочковых и канальцевых функций почек. Снижается скорость клубочковой фильтрации (КФ), нарушается выведение почками из организма продуктов метаболизма белков, жиров и углеводов, повышается концентрация в крови креатинина, мочевины и других веществ, развиваются симптомы интоксикации организма продуктами азотистого обмена. При ХПН нарушаются концентрационная и выделительная функции почек, водно-электролитный баланс, кислотно-основное соотношение. Эти изменения сопровождаются, как правило, снижением удельного веса мочи (гипостенурия), размаха его суточных колебаний (изостенурия), нарушением соотношения дневного и ночного диуреза в пользу последнего, развитием полиурии (диурез более.

2 л/сутки) и метаболического ацидоза (снижение pH крови). Достаточно типичны повышение концентрации калия, фосфора, магния и снижение — натрия и кальция в сыворотке крови.

Диагностика Важный клинический признак ХИН — повышение артериального давления, причина которого — сложные гормональные нарушения баланса между сосудорасширяющими и сосудосуживающими веществами, задержка натрия и воды в организме. Артериальная гипертензия нередко приводит к развитию сердечной недостаточности.

Анемия — наиболее частое и неблагоприятное проявление ХПН. Ее основная причина — уменьшение образования в почках гормона эритропоэтина, который стимулирует продукцию эритроцитов (эритропоэз) в костном мозге. Определенную роль в происхождении малокровия играет недостаток железа и фолиевой кислоты в организме.

ХГ1Н свойственны геморрагические проявления (кровоточивость), обусловленные нарушением функции тромбоцитов, свертываемости крови и поражением сосудов. В связи с ослаблением защитных иммунных реакций организма больные предрасположены к инфекционным заболеваниям, которые ухудшают течение ХПН и нередко бывают причиной летальных исходов.

Выделяют 3 стадии почечной недостаточности, отражающие степень снижения КФ и повышения концентрации креатинина в сыворотке крови, выраженность гибели функционирующей почечной ткани (нефронов):

• • начальная (снижение КФ до 30−59 мл/мин);
• • консервативная (КФ 15−29 мл/мин);
• • терминальная (КФ менее 15 мл/мин).

При первых двух стадиях применяется консервативная, а в терминальной — заместительная (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) терапия.

Согласно современной концепции, все заболевания почек продолжительностью более 3 месяцев, способные прогрессировать с развитием терминальной стадии ХПН, объединены термином «хронические болезни почек» (ХБП). Выделяют пять стадий (I-V) ХБП, причем III, IV и V из них характеризуются соответственно наличием начальной, консервативной и терминальной стадий ХПН.

Клинические проявления ХПН развиваются постепенно. Больные отмечают сухость, вялость, шелушение кожи, сухость и ломкость ногтей и волос. Появляются общая слабость, снижение трудоспособности, тревожность, раздражительность, неспособность к длительному сосредоточению внимания. Ухудшаются слух, зрение, память и сон.

Прогрессирование почечной недостаточности сопровождается появлением бледности кожи, иногда с сероватым и желтоватым оттенком; в связи с нарушением свертываемости крови на ней возникают петехии, синяки, кровоподтеки. Возможны кровотечения — носовые, из слизистой полости рта и желудочно-кишечные. Нередко беспокоит зуд кожи с появлением следов расчесов.

В связи с нарушениями обмена витамина D и солей кальция страдает опорно-двигательный аппарат: больных беспокоят боли в костях и суставах, последние деформируются, ограничивается объем движений. Свойственные ХПН нарушения обмена мочевой кислоты способствуют развитию подагрического поражения суставов и усугублению их функциональной недостаточности. Страдают функции желудочно-кишечного тракта, ухудшается аппетит вплоть до полного его отсутствия (анорексия), появляются сухость и горечь во рту, нередко неприятный запах изо рта, тошнота, рвота, а также трудно поддающиеся лечению поносы.

Как правило, в конечной стадии ХПН, а иногда и раньше, повышается артериальное давление, развивается хроническая сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, сердцебиением, отеками. Глубокое, шумное дыхание свидетельствует о поражении легких с возможным развитием тяжелого осложнения — уремического отека. Неблагоприятным в прогностическом плане признаком является смена увеличенного выделения мочи (полиурия) на нормальное, а затем — уменьшенное с развитием олигурии (диурез менее 500 мл/сутки) и анурии (диурез менее 200 мл/сутки).

Жгучие боли в конечностях («горящие ноги»), судорожные подергивания отдельных групп мышц, нарушения сознания вплоть до развития комы дополняют картину терминальной стадии ХПН.

Сестринский уход При сборе анамнеза обращают внимание на заболевания почек у родственников и пациента в предыдущие годы, их частоту. Выясняют, имелись ли ранее у больного изменения в моче (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия), повышение артериального давления, отеки, нарушения мочеиспускания (учащенное, болезненное), уменьшение или увеличение диуреза.

Больному с установленным диагнозом заболевания почек следует задать вопросы: соблюдает ли он диету и водно-солевой режим, контролирует ли свой вес, как переносит предписанные лекарственные препараты, не занимается ли самолечением.

Анализируют ситуацию в семье, в т. ч. уровень знаний больного и членов его семьи о заболевании и особенностях ухода, круг проблем, связанных с возможностью организации психологической, физической и экономической поддержки, изменения стиля жизни пациента (характер профессиональной деятельности, питание, отказ от вредных привычек и др.).

При клиническом обследовании медицинская сестра получает дополнительные сведения, позволяющие оценить состояние здоровья пациента и выявить его проблемы.

При ХПН у пациента нередко возникает целый ряд проблем, из которых наиболее типичны и важны следуют, ие:

• • общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности;
• • зуд и нарушение целостности кожных покровов;
• • боли в поясничной области, мышцах, суставах;
• • снижение или отсутствие аппетита, тошнота и рвота;
• • повышение артериального давления, головные боли;
• • отеки;
• • анемия (снижение концентрации гемоглобина в крови).

При планировании ухода медицинская сестра объясняет пациенту цели и характер наиболее важных в диагностическом плане лабораторных и инструментальных исследований: общий анализ мочи, проба Зимницкого, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение уровня общего белка, белковых фракций и холестерина крови, концентрации креатинина, мочевины, натрия, калия, кальция, фосфора, магния в сыворотке крови, проба Реберга, длительность кровотечения, кислотно-основное соотношение, флюорография органов грудной клетки, электрокардиография, УЗИ почек и мочевого пузыря. Назначают консультации нефролога, уролога, терапевта, гериатра, по показаниям — других специалистов (окулист, отоларинголог, невропатолог, стоматолог).

Медицинская сестра способствует созданию спокойной и доброжелательной атмосферы в палате, ограничению двигательной активности (физических нагрузок), обеспечивает достаточный отдых и сон с целью уменьшения обшей слабости и утомляемости пациента.

Зуд кожных покровов, а также связанные с этим расчесы и инфицирование кожи являются существенной проблемой. В этих случаях медсестра следит за состоянием ногтей, которые должны быть коротко острижены, рекомендует менять каждые 2 ч положение тела в постели и своевременно менять мокрое белье. Она советует не использовать мыло и лосьоны, содержащие спирт, применять увлажняющее и смягчающее кожу мыло на масляной основе и содержащие ланолин лосьоны, проводит ультрафиолетовое облучение кожных покровов. Уменьшению зуда способствует применение нерастворимых щелочей (антацидов), содержащих гидроокись алюминия.

Улучшению аппетита и уменьшению диспептических проявлений способствуют соблюдение гигиены полости рта, в т. ч. ее полоскание гигиеническим раствором, использование леденцов для устранения неприятного вкуса (горечи) во рту и главным образом — лечебное питание. Высококалорийная диета с ограничением содержания белков (0,5−0,8 г/кг массы тела) и достаточным количеством жиров и углеводов поддерживает жизненную активность пациента, предупреждает развитие некоторых тяжелых (уремических) симптомов ХПН, отдаляет сроки начала диализного лечения. В ней широко представлены овощи и фрукты, растительные масла, богатые полезными для организма ненасыщенными жирными кислотами, рыбий жир. Ограничивают поступление пищевых продуктов, содержащих большое количество солей фосфора (мясо домашних животных, птица, рыба, бобовые растения, белый хлеб, орехи, какао). Кормить больных следует малыми порциями и часто — 4−5 раз в день.

Длительное применение малобелковой диеты целесообразно сочетать с включением в пищевой рацион кетоаналогов аминокислот (препарат кетостерил), высокоэнергетических питательных смесей, содержащих соевый («Полипротэн нефро») или молочный («Нутриэн нефро») белок.

Эффективность комплексного ухода за больным во многом зависит от соблюдения им предписанного врачом водно-солевого режима. При наличии отеков потребление жидкости ограничивают: обычно оно на 300 мл превышает величину диуреза за предыдущие сутки. Медицинская сестра осуществляет контроль за выпитой и выделенной жидкостью, оценивает тургор кожи, динамику отеков и массы тела больного. Количество выпитой жидкости может достигать 2,5−3 л при отсутствии отеков на фоне полиурии (диурез более 2 л).

Потребление соли существенно ограничивают (1 ч. ложка в сутки, 4−5 г) только при выраженном повышении артериального давления и отеках. Снижение артериального давления и уменьшение отеков на фоне медикаментозной терапии является показанием к увеличению содержания соли в рационе пациента до 1,5−2 ч. ложек (8−10 г) в сутки. Повышение артериального давления и массы тела свидетельствует о передозировке соли. Неоправданно малое ее потребление может привести к ухудшению функции почек, появлению или усугублению обшей слабости и диспептических расстройств.

Купирование болевого синдрома должно быть строго индивидуальным с помощью назначаемых врачом различных ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Медицинская сестра контролирует прием пациентом назначенных врачом лекарственных средств, снижающих артериальное давление. С этой целью используют мочегонные (фуросемид, индапамид и др.), сосудорасширяющие (гидралазин, миноксидил) средства, ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, рамиприл и др.), сочетание ингибиторов АПФ с мочегонными препаратами (нолипрел, ко-ренитек), антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и др.). Ингибиторы АПФ назначают малыми или средними дозами преимущественно в начальной стадии ХПН.

Лечение малокровия при ХПН — достаточно сложная задача. По назначению врача применяют парэнтерально (подкожно или внутривенно) рекомбинантный эритропоэтин (эпоэтин (3), эритроцитарную массу, иногда препараты железа.

Следует помнить о повышенной восприимчивости больных ХПН к инфекционным заболеваниям, соблюдать противоинфекционные мероприятия, своевременно выявлять инфекцию мочевыводящих путей (повышение температуры тела, учащенное и болезненное мочеиспускание, явления интоксикации и др.) и информировать врача.

Медицинская сестра оказывает психологическую поддержку больному и членам его семьи, оценивает их способность к сотрудничеству и обучению, совместному решению различных медико-социальных проблем. Она должна уметь убедить пациента и его родственников в необходимости и безопасности определенных диагностических и лечебных мероприятий.

К компетенции врача относятся лечение электролитных расстройств, нарушений кислотно-основного соотношения, поражений сердечно-сосудистой, пищеварительной систем и органов дыхания, а также решение вопроса о применении гемодиализа, перитонеального диализа и пересадки почки.