Использование кратковременной внутрижелудочной рН-метрии при язвенной болезни

Увеличение в настоящее время числа больных, страдающих кислотозависимыми заболеваниями, длительный и рецидивирующий характер течения, приводящий нередко к снижению качества жизни и трудоспособности, недостаточная эффективность изолированного применения различных антисекреторных препаратов подчеркивают медико-социальную актуальность проблемы. Нарушение кислотообразующей функции желудка является одним из факторов патогенеза развития многих кислотозависимых заболеваний, таких как эрозивно-язвенные поражения желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, гастродуоденит, функциональная диспепсия, а также болезней пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). В России гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которая на сегодняшний день является одним из самых распространенных кислотозависимых заболеваний, страдает от 11 до 15% населения [1]; язвенной болезнью, по разным данным, от 2 до 10% взрослого населения или, как минимум, 3 миллиона человек, из которых каждый десятый оперируется [2]. Известно, что язвенная болезнь нередко сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. При этом отсутствует дифференцированный подход к ранней диагностике этих заболеваний, несмотря на вероятность малосимптомного, атипичного, упорного и рецидивирующего течения, обусловливающего несоответствие клинических признаков объективным инструментальным данным.

Язвенная болезнь определяется как хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, характерным признаком которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. В настоящее время наиболее широко распространено мнение, что в основе патогенетических механизмов, способствующих нарушению целостности слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта и образованию эрозий и язвенных дефектов, лежит нарушение равновесия между факторами защиты (снижение выработки и нарушение качественного состава желудочной слизи, уменьшение концентрации бикарбонатов, нарушение первичной и вторичной перистальтики органа, ухудшение процессов регенерации, кровообращения, уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке) и факторами агрессии желудочного содержимого (повышение выработки соляной кислоты, пепсиногена и пепсина; нарушение моторной функции: задержка или, наоборот, ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс, присутствие лизолецитина, желчных кислот, ферментов; Helicobacter pylori; приём лекарственных препаратов, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку, и других). Соотношение различных факторов агрессии и защиты может быть различным, однако, значение кислотно-пептического фактора в патогенезе язвенной болезни имеет важное значение [3]. Установленным является факт, что существенную роль играет не столько повышение кислотности, сколько увеличение продолжительности закисления дуоденальной среды, связанное с дискинезией и нарушением ее ощелачивающей функции в связи с изменением буферных свойств панкреатических и билиарных секретов. Длительный контакт агрессивных факторов желудочного секрета со слизистой оболочкой приводит к прорыву слизистого барьера, проникновению активных ионов водорода через клеточные мембраны и структуры и внутриклеточному активированию протеолитических ферментов с образованием пептической язвы [4].

Полная и точная диагностика язвенной болезни нереальна без применения дополнительных методов исследования. Основную диагностическую информацию получают при помощи лабораторных и инструментальных методов исследования. Среди основных диагностических методов исследования желудочно-кишечного тракта рН-метрия несомненно является «золотым стандартом» в диагностике кислотозависимых заболеваний.

В соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 сентября 2007 г. № 611 и № 612 в стандартах оказания медицинской помощи населению внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (рН), т. е. рН-метрия, входит в перечень обязательных методов исследования, показанных больным с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, а также пациентам с хроническим гастритом, дуоденитом и диспепсией, и в стандартах оснащения гастроэнтерологического отделения и медицинской организации, имеющей в своей структуре кабинет врача-гастроэнтеролога, предусмотрено наличие прибора для проведения интрагастральной рН-метрии (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июня 2010 г. № 415н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля» [5].

Исследование кислотообразующей функции желудка должно проводиться всем больным язвенной болезнью, кроме случаев, когда противопоказано введение желудочного зонда. В большинстве случаев оно может быть косвенным подтверждением диагноза язвенной болезни, особенно, с локализацией в двенадцатиперстной кишке. Повышенное кислотообразование может свидетельствовать и о наличии гастродуоденальных язв, обусловленных гастриномами различной локализации [6]. Кроме того, рН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта оптимизирует диагностику функциональных нарушений при кислотозависимых заболеваниях, особенно при сочетанных патологиях, и позволяет выработать адекватную тактику лечения и контролировать ход лечения. рН-метрия особенно важна в случаях, когда стандартные схемы лечения гастроэнтерологических, а также потенциально связанных с ними сердечно-сосудистых, бронхолегочных, стоматологических и других патологий не дают положительного результата [7].

Цель исследования. Оценить результаты кратковременной внутрижелудочной рН-метрии при язвенной болезни.

Материал и методы исследования. Было обследовано 83 больных язвенной болезнью (61 больной с дуоденальными и 22 с желудочными язвами). Кислотообразующая функция желудка была исследована методом кратковременной внутрижелудочной рН-метрии на приборе «Гастротест-2» (ГНПП «Исток-Система» г. Фрязино) [8]. Обследование проводили по стандартной методике, разработанной в РГМУ. Подготовка больного к обследованию включала отмену любого медикаментозного лечения не менее, чем за 12 часов до обследования, а также прекращение курения и приема пищи за 12 часов до планируемого исследования. Подготовленному к исследованию больному через рот вводился рН-зонд до метки? маркера на зонде. У трехдатчиковых зондов метка располагалась таким образом, чтобы электроды находились в антральном отделе, теле и кардиальном отделе желудка. Исследование начиналось с изучения базального рН без использования стимуляторов. Продолжительность изучения базального рН составляла в среднем 30 минут. О степени кислотности судили по показаниям электрода, находившегося в теле желудка. Значения рН в теле менее 1,5 ед. свидетельствовали о гиперацидности, непрерывном кислотообразовании; колебания рН от 1,6 до 2,0 ед.? о нормацидности, непрерывном кислотообразовании; значения рН от 2,1 до 6,0 ед.? о гипоацидности, а выше 6,0 ед.? об анацидности. При анализе значений рН в антральном отделе желудка учитывалось, что они отражают характер ощелачивания в антральном отделе желудка. Показатели рН 5,0 ед. и выше свидетельствовали о компенсации ощелачивания в антральном отделе желудка; 2.0?4,9 ед.? о субкомпенсации, а 2,0 ед. и ниже? о декомпенсации ощелачивания в антральном отделе желудка.

При значениях рН<3 ед. проводился базальный щелочной тест, основанный на нейтрализации соляной кислоты раствором питьевой соды (0,5 г соды на 30 мл воды). Время возвращения уровня рН к исходным значениям соответствовало «щелочному времени», которое было обратно пропорциональным интенсивности кислотопродукции. В норме «щелочное время» составляет 20?25 минут. Уменьшение этого времени до 10?20 минут свидетельствовало о повышении интенсивности кислотопродукции, и, напротив, увеличение его свыше 25 минут? о снижении интенсивности кислотопродукции. Далее, если рН кислотообразующей зоны в базальных условиях была ниже 2 ед., проводился атропиновый тест, который состоял в подкожном введении 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата с последующей регистрацией показателей рН в течение часа. Результаты атропинового теста оценивали по степени увеличения рН в теле желудка: выраженный эффект (увеличение рН выше 2 ед.), умеренный (рН от 1 до 2 ед.), слабый (рН от 0,5 до 1 ед.) и незначительный или отрицательный (рН ниже 0,5 ед.). Противопоказаниями к применению атропина являлись глаукома и аденома предстательной железы.

В случаях, когда рН кислотообразующей зоны превышала 2 ед., применялся стимулятор кислотообразующих желез. В качестве стимулятора применялся тест эуфиллина (0,5 г эуфиллина в 300 мл воды). Гиперацидностью считалась рН в теле менее 1,2 ед., нормацидностью? от 1,2 до 2,0 ед., гипоацидностью? показатели рН от 3,1 до 5,0 ед. и анацидностью при стимуляции? рН 6 ед. и более. Результаты определения рН в антральном отделе желудка расценивались следующим образом: 6,0 ед. и выше? компенсация ощелачивания; 4,0?5,9 ед.? снижение ощелачивающей функции антрального отдела; 2,0?3,9 ед.? субкомпенсация ощелачивания и ниже 2,0 ед.? декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

Результаты исследования. В таблице 1 представлены результаты кратковременной внутрижелудочной рН-метрии у больных язвенной болезнью.

Таблица 1. Результаты кратковременной внутрижелудочной рН-метрии у больных язвенной болезнью.

Как следует из приведенных данных, при желудочной локализации язв при исследовании базального рН в теле желудка преобладала нормацидность (у 63,6% пациентов) и гипоацидность (у 31,8% больных). Что касается гиперацидности при желудочной локализации язв, то она была отмечена только у 4,5% пациентов.

При исследовании базального рН в антральном отделе желудка при желудочной локализации язв частота компенсации ощелачивания отмечалась у 63,6%. Достоверные различия были выявлены при сравнении этого показателя с частотой выявления субкомпенсации (у 27,3% больных, р<0,01) и декомпенсации ощелачивания в антральном отделе желудка (у 9,1% больных) (р<0,01).

При дуоденальной локализации язв при исследовании базального рН в теле желудка чаще выявлялась гиперацидность (у 75,4% больных) по сравнению с частотой выявления нормацидности (у 16,4% больных) и гипоацидности (у 8,2%), и при этом различия были статистически достоверными (р<0,01).

При исследовании базального рН в антральном отделе желудка у больных с дуоденальными язвами достоверные различия были получены при сравнении частоты субкомпенсации (у 36,1% больных) и декомпенсации ощелачивания (у 63,9% больных) (р<0,010).

Собственные результаты изучения базального кислотовыделения у больных язвенной болезнью позволяют прийти к заключению, что, несмотря на некоторые различия, касающиеся частоты случаев гипоацидности, четко прослеживается одна и та же тенденция: при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке преобладают пациенты с гиперацидностью, при локализации язвы в желудке? больные с нормацидностью и гипоацидностью. Полученные данные полностью согласуются с литературными источниками, показывающими, что больные язвенной болезнью с повышенной кислотностью желудочного сока составляют от 16 до 82%. Тем не менее многие авторы указывают, что язвенная болезнь может протекать не только при повышенной, но и при нормальной или даже пониженной кислотности [4].

Выводы. Таким образом, учитывая широкую распространенность кислотозависимых заболеваний необходимо внедрять в медицинскую практику современные методы диагностики этих состояний. Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия может быть использована для рутинного обследования всех пациентов, предъявляющих гастроэнтерологические жалобы, и при язвенной болезни в качестве дополнительного диагностического критерия. рН-метрия дает возможность оценить эффективность проводимой терапии и при необходимости вносить коррекцию и выбирать оптимальную схему лечения язвенной болезни.

внутрижелудочный язвенный гиперацидность нормацидность.

Библиографический список

• 1. http://www.rmj.ru/articles_8533.htm
• 2. Терапия кислотозависимых заболеваний. Первое Московское соглашение (Проект) / Л. Б. Лазебник, Ю. В. Васильев, П. Я. Григорьев [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.? 2003.? № 4.? С. 3−18.
• 3. Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Язвенная болезнь: методические рекомендации.? М., АО «Медицинская газета», 1995.? 192 с.
• 4. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/283/1784/?page=5/
• 5. Сторонова О. А., Трухманов А. С. Практическому врачу о продолжительной интрагастральной рН-метрии: пособие для врачей / под ред. акад. РАМН, проф. В. Т. Ивашкина.? М.: ИД «Медпрактика-М», 2012.? 16 с.
• 6. Логинов А. С., Ильченко А. А. Внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами: методические рекомендации.? М. Департамент здравоохранения Правительства Москвы, 1995.? 9 с.
• 7. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта /С.И. Рапопорт., А. А. Лакшин., Б. В. Ракитин [и др.] / под ред. академика РАМН Ф. И. Комарова.? М.: ИД «Медпрактика-М», 2005.? 208 с.
• 8. Белоусова И. Б. Особенности клинического течения язвенной болезни у лиц, занятых в производстве антибиотиков: дисс. … канд. мед. наук.? Москва, 1999.? 139 с.