Заключение контракта. 
Трудности и типичные ошибки начала терапии

Этой теме посвящены десятки работа, в том числе таких известных авторов, как Ральф Гринсон^[1], Отто Кернберг^[2], Петер Куттер^[3], Хорст Кэхеле и Гельмут Томэ^[4] и многих других, к которым можно адресовать всех, кто в этом нуждается. Здесь же мы рассмотрим только самые простые вещи, которые целесообразно знать любому психотерапевту, независимо от его отношения к психоанализу.

Только уж очень нарциссически мыслящий терапевт думает, что он может справиться с любыми проблемами и помочь любому пациенту. Обычно, по мере накопления опыта, эта уверенность проходит, и прежде чем предлагать пациенту совместную работу (подчеркнем — пока даже не упоминая ни о каких гарантиях), терапевт должен понять сам — с чем он имеет дело, сколько времени и сил это потребует у него и сколько сил и средств понадобится пациенту. Поэтому после обсуждения тех деталей, которые уже были рассмотрены, можно перейти к заключению предварительного соглашения, инициатива которого в большинстве случаев принадлежит терапевту, но иногда будущий пациент сам выдвигает такое предложение. В любом случае терапевт разъясняет пациенту (или соглашается с ним), что для принятия окончательного решения им следует договориться о нескольких предварительных встречах (количество этих встреч у всех специалистов разное, но в среднем — от 3 до 7). Цель этих встреч целесообразно формулировать предельно откровенно: терапевт пока имеет лишь минимум информации и поэтому должен более четко понять, с чем или с какими проблемами он столкнется. Пациент (и это также разъясняется терапевтом), в свою очередь, должен убедиться, что терапевту можно доверять и он готов работать с ним на протяжении достаточно длительного периода времени. Пациенту следует также разъяснить, с какими затратами это может быть связано, и уточнить — готов ли он к ним, впрочем, как и к тому, что прикосновение к некоторым из его проблем на каком-то этапе терапии может быть болезненным или даже мучительным, нередко — в такой же степени, как в тот период, когда они впервые возникли.

Есть еще один вариант завершения первой встречи: объяснить пациенту, что одной из главных задач предварительных сессий является решение вопроса: «Сможете ли вы быть для меня хорошим пациентом, а я для вас — хорошим терапевтом?» В ответ на это пациенты нередко спрашивают: «А как отличить хорошего терапевта от плохого или не очень хорошего?» — а мы в таких ситуациях можем позволить себе немного юмора, заметив, что не встречали еще ни одного терапевта, который сам о себе сказал бы «не очень хороший», и в этом вопросе лучше полагаться на мнение пациентов^[5].

Далеко не все пациенты спрашивают о сути понятия «хороший пациент», и тогда целесообразно вернуть их к этому вопросу, а когда он уже так или иначе обозначен, пояснить, что «хороший пациент — этот тот, кто всегда приходит вовремя, регулярно оплачивает работу терапевта и говорит на протяжении всей сессии». Две первых характеристики обычно не вызывают у пациентов никакого сопротивления, а вот третья — в данном случае — самая важная, нередко требует дополнительных пояснений, так как некоторые пациенты настроены на то, что говорить (то есть учить их «уму-разуму», как это было практически на протяжении всего их невротического прошлого), будет терапевт. А это — заведомо тупиковый путь для любой терапии (хотя представители некоторых других направлений психотерапии, скорее всего, со мной не согласятся)^[6]«^[7].

Основное правило межличностного взаимодействия Это правило предельно просто, но, как показывает опыт, чрезвычайно трудновыполнимо, особенно на начальном этапе работы терапевта. Кратко его суть можно было изложить в следующем тезисе: «Ничего не диктовать пациенту и ни о чем его не просить». С моей точки зрения, в устах психотерапевта совершенно неприемлемы, например, директивные выражения, типа: «Ко мне можно даже не обращаться, если вы не настроены на работу, как минимум, в течение одного года!.. Мой гонорар составляет 1500 рублей за сессию, и это не обсуждается!.. Только 3 раза в неделю, менее — невозможно!.. Всегда в одно и то же время!.. Только лежа на кушетке!» — и т. д. В рамках ортодоксального психоанализа эти требования звучат именно так, но это как раз и есть одна из причин того, что мы не идентифицируем себя с этим направлением, которое будет вынуждено либо менять свои правила, либо окончательно уйдет в прошлое^[8].

С самого начала следует ориентироваться на установление кооперативных отношений с пациентом, то есть — все нужно обсуждать (в этом, в определенном смысле — главная суть терапевтического процесса) и одновременно — ничего нельзя навязывать. Во всех подобных случаях уместен не диктат, в отношении которого у страдающих неврозами обычно уже имеется солидный опыт (начиная с родительской, чаще всего — исходно патогенной семьи), и которому они (по сложившемуся стереотипу) легко подчиняются (только — причем здесь тогда терапия?), а взаимное обсуждение всех проблем (даже «мелких»), начиная с самой первой встречи. И тогда те вопросы, которые были обозначены в предыдущем абзаце, приобретают качественно иную форму: «На какой период совместной работы вы настроены или рассчитываете?.. Вы не будете против, если мы перейдем к обсуждению моего гонорара?.. Сколько раз в неделю вы хотели бы встречаться со мной? Какие дни недели и какое время являются для вас наиболее удобными?».

Конечно, те дни недели и часы, которые представляются пациенту наиболее удобными для него, могут оказаться полностью занятыми у вас и т. д. (по каждой из обозначенных позиций), и чаще всего на обсуждение этих простых вопросов уходит не так уж мало времени, более того — они далеко не всегда решаются к обоюдному удовлетворению, но главное — вы демонстрируете высочайшее уважение к пациенту и его мнению, которым до этого, скорее всего, нередко пренебрегалось (и уже этим повышаете его самооценку). Возможно, кто-то «споткнется» о фразу «демонстрируете уважение» и будет прав, ибо речь идет совсем о другом: если вы реально не испытываете чувства симпатии и уважения к пациенту, демонстрировать это в межличностном общении долго, совершенно точно — не удастся (а наши пациенты обладают особым «седьмым» чувством на любые проявления неискренности), и тогда лучше сразу отказаться от совместной работы под любым предлогом (мотивируя тем, что у вас нет опыта работы с таким типом проблем или, наоборот, что у вас есть личный опыт аналогичных проблем, и это может негативно сказаться на терапии и т. д.). Но даже в этом случае необходимо прилагать все усилия, чтобы поддержать мотивацию пациента пройти терапию и что-то изменить в своей жизни или своих отношениях, предложив ему не менять своих намерений и подумать о другом терапевте.

Мы вовсе не обязаны испытывать симпатию ко всем без исключения пациентам, но должны понимать, что надеяться на эмпатию и возможность эффективной терапии без этого чувства было бы наивно.

• [1] Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. М.: Когито-Центр, 2003.
• [2] Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. М. :Класс, 2000.
• [3] Куттер П. Современный психоанализ. СПб.: Б.С.К., 1997.
• [4] Кэхеле X., Томэ Г. Современный психоанализ. Т. 1—2. М.: Прогресс-Литера, 1996.
• [5] Уместно также подчеркнуть, что терапевты никогда не присутствуют на сессияхдруг у друга, это всегда конфиденциальные отношения только двух людей.
• [6] Здесь, впрочем, как и в большей части других разделов, говорится в основномо невротиках, поэтому дадим дополнительное пояснение. Пограничные пациенты (с тяжелыми неврозами) нередко с самого начала стремятся манипулировать терапевтом, «проверять его на прочность», пытаясь «перехватить инициативу» и надеясь, чтов конце концов в терапии «все будет так, как они хотят». Наша задача — не допуститьтого, чтобы эти надежды сбылись. А первой преградой на этом тупиковом (и для пациента, и для терапевта) пути является установление четких терапевтических граници предельно жесткое соблюдение сеттинга.
• [7] Моих рецензентов не удовлетворила предшествующая сноска, и они указали, что здесь нужна более широкая теоретическая «подкладка», в частности, относительнопограничных состояний; подчиняюсь их требованиям, хотя при подготовке этого О
• [8] Ортодоксальный психоанализ явно находится в затяжном кризисе. Для большинства современных западных институтов психоанализа типична ситуация, когдаони имеют 5—7 студентов в год — это, безусловно, стагнация (нескромно добавлю —в нашем Восточно-Европейском Институте Психоанализа учится более 600 студентовиз 12 стран, а в Национальной Федерации Психоанализа сейчас проходят профессиональный тренинг около 130 кандидатов). Приверженцы консервативных догм, внесомнения, осознают специфику ситуации, но — по непонятным мне причинам —не готовы к переменам, в отдельных случаях предпочитая закрывать глаза на откровенную ложь и фальсификацию стандартов образования, тренинга и практики. Однажды, присутствуя на супервизии очередной летней школы IPA в Москве, я был просто поражентой откровенностью, с какой это осуществлялось. Приведу записанный тогда же диалогсупервизанта (кандидата в IPA) и известного западного психоаналитика, выступавшегов роли супервизора. Супервизант: Моя пациентка, бизнес-леди, большей частью находится в разъездах, поэтому мы встречаемся с ней — когда один раз в неделю, когда — один раз в двенедели… Супервизор: Но — в среднем 3—4 раза в неделю? Супервизант: Да, в среднем 3—4 раза.