Выводы. 
Биоэтика

Современная медицинская этика базируется на принципах', не навреди, делай благо, справедливости и уважения автономии пациента.

Каждый из принципов имел свою историю развития, но не потерял своего значения по сей день; соответственно менялись модели врачевания, основанные на приоритете того или иного принципа, — Гиппократа, Парацельса, деонтологическая, биоэтическая.

В современной медицине ведущее место занял принцип уважения автономии пациента, который дополняется и раскрывается через правила конфиденциональности, правдивости, добровольного информированного согласия; утвердились новые (непатерналистские) модели взаимоотношений врача и пациента (коллегиальная, контрактная), потеснив традиционную (патерналистскую) модель, берущую начало из школы Гиппократа.

Практикум

Контрольные вопросы

• 1. Какие виды вреда, наносимого пациенту медицинскими работниками, принято выделять в современной медицине?
• 2. Какие два существенных аспекта содержит в себе понятие справедливости?
• 3. По каким критериям ВОЗ оценивает уровень справедливости здравоохранения в различных странах?
• 4. В каких случаях ограничивается автономия пациента в решении его медицинских проблем?
• 5. В каких вопросах требование врачебной тайны сегодня стало строже, чем до становления биомедицинской модели врачевания?
• 6. В каких случаях врач имеет право нарушить конфиденциальность, нс спрашивая разрешения пациента?
• 7. О чем врач обязан сообщить пациенту, получая информированное согласие на медицинское вмешательство, и о чем чаще всего «забывает»?
• 8. Подумайте, какие модели взаимоотношения врача и пациента совместимы друг с другом?

Аналитические вопросы

• 1. В чем смысл правила адекватности при выборе врачом методов диагностики и терапии?
• 2. Определите философскую категорию «благо» и раскройте ее содержание для медицины.
• 3. В чем сложность исполнения медиками принципа «делай благо» в современной медицине?
• 4. Что означает справедливость в работе конкретного медработника и конкретной клиники?
• 5. Что означает моральное требование деликатности сообщения правдивой информации пациенту о состоянии его здоровья?
• 6. Чем принципиально отличаются патерналистские модели взаимоотношения врача и пациента от непатерналистских?
• 7. Какая модель взаимоотношения врача и пациента уместна при посещении рентгенолога?

Тест^[1]

• 1. При выборе наименьшего вреда для больного врач опирается:
  • а) на собственную интуицию;
  • б) советы коллег;
  • в) деонтологическое правило адекватности.
• 2. Самая частая причина сознательного нарушения медиком принципа «не навреди»:
  • а) личная месть;
  • б) корыстный интерес;
  • в) исследовательский интерес.
• 3. Справедливость бывает:
  • а) распределительная и воздающая;
  • б) природная и социальная;
  • в) полезная и бесполезная.
• 4. Воплощением справедливости рыночного типа является:
  • а) частная медицина;
  • б) социальный институт здравоохранения;
  • в) система добровольного страхования здоровья.
• 5. Справедливость как равенство осуществляется:
  • а) через частную медицину;
  • б) государственную систему здравоохранения;
  • в) обязательное медицинское страхование.
• 6. Врач не обязан информировать пациента о вариантах лечения, если:
  • а) пациент не разбирается в медицине;
  • б) несогласие пациента повлечет ухудшение здоровья;
  • в) пациент несовершеннолетний.
• 7. Врач обязан сообщить всю правду о состоянии здоровья:
  • а) безнадежному пациенту;
  • б) по требованию дееспособного пациента;
  • в) родственникам пациента.
• 8. Какая модель отношений врача и пациента предполагает общение «на равных»:
  • а) техническая;
  • б) коллегиальная;
  • в) патерналистская.
• 9. Сакральная модель отношения пациента к врачу возникает:
  • а) когда пациент попадает к знаменитому врачу;
  • б) пациент крайне религиозен;
  • в) врач подавляет пациента своей волей и авторитетом;
  • г) последняя надежда на выздоровление пациента связана с этим врачом.
• 10. Какие модели отношений врача и пациента принципиально несовместимы:
  • а) сакральная и техническая;
  • б) патерналистская и коллегиальная;
  • в) контрактная и сакральная.

Ситуационные задачи

Задача 1.25-летняя женщина Наташа Бени (Канада) обратилась в хирургическую клинику с просьбой произвести операцию резекции желудка с профилактической целью, поскольку ее сестра-близнец умерла от рака желудка.

Определите, какие принципы биомедицинской этики столкнулись в этой проблемной ситуации выбора правильного решения? Оцените аргументацию просьбы пациентки? Ваши действия на месте хирурга и их обоснование?

(Подумайте, какую дополнительную информацию о сестрах-близнецах необходимо получить и каких специалистов привлечь, чтобы оценить степень риска онкологического заболевания.)

Задача 2. Годовалому ребенку по медицинским показаниям необходимо переливание крови. Родители, члены секты «Свидетели Иеговы», категорически отказываются дать согласие на гемотрансфузию по религиозным соображениям.

Каковы варианты действий врача и их обоснование?

{Попробуйте найти решение, опираясь на понимание возможностей морали и права со стороны как пациента, так и врача. Продумайте также возможности технологического решения проблемы в случае неудачи использования других вариантов.)

Задача 3. Мальчик 12 лет был доставлен в хирургическое отделение из летнего лагеря с диагнозом «острый аппендицит». Хирурги подтвердили диагноз и необходимость экстренной операции. Однако родителей мальчика нс оказалось в городе (они уехали в зарубежный круиз). Пока искали других родственников, кто мог бы дать согласие на операцию, мальчик скончался.

Оцените ситуацию с точки зрения правовых норм и этических принципов и правил. Каковы должны были быть действия врачей?

(Сравните эту ситуацию с оказанием экстренной помощи больному без сознания, который не в состоянии дать согласие на операционное вмешательство.)

Задача 4. У стоматолога-ортодонта, принимавшего в областной клинике пациентов из районов области, была привычка оценивать вслух работу районных врачей и, как правило, негативно.

• — И какой чудак соорудил вам этот мост? — спросил он у одного из пациентов.
• — Сергей Степанович, это же вы протезировали меня восемь лет назад, — ответил удивленный вопросом пациент.

Сергей Степанович сразу вспомнил его и покраснел.

В чем моральный дефект подобной критики своих коллег? Как должен поступить врач, обнаружив ошибку или дефект в работе коллег?

(Подумайте над вопросом, всегда ли необходима оценка работы коллеги? Если без нее не обойтись, найдите достойный вариант.)

Задача 5. Этот трагический случай произошел в городе Исфара. Маленькому мальчику из узбекской семьи потребовалась достаточно сложная операция. Врач попросил семью мальчика сдать кровь. Глава семьи, отец ребенка, привел супругу, ее сестер и дочь для сдачи крови. Выяснилось, что по группе крови подходят все доноры-родственники, кроме самого отца. Эго вызвало глубокое недоумение мужчины, полагавшего, что у сына должна быть его кровь. Медсестра не нашла ничего лучшего, как отшутиться насчет возможности «другого отца». История завершилась убийством супруги за измену.

Дайте анализ причин трагедии и вины в ней медиков. Каким по содержанию должно было быть информирование донора?

{Внимательно исследуйте в этой трагической истории два момента: деликатность информирования пациента и ответственность медика за правильное понимание пациентом информации.)

Задача 6. В Великобритании группа медсестер организовала сайт «Я медсестра, и я ненавижу пациентов, потому что…» Сайт закрыли, а медсестры получили взыскания по месту своей работы.

Оцените поступок медсестер и принятые меры с моральной точки зрения: не нарушены ли профессиональные права медсестер на свободу слова и справедливо ли наказание?

{Задумайтесь над вопросом о профессиональной пригодности медицинского работника по нравственным качествам. Также познакомьтесь с содержанием клятвы Флоренс Найтингейл, которую дают медицинские сестры.)

Задача 7. В городе К. многие состоятельные граждане держат охранных ядовитых змей. Двое домушников проникли в дом с целью вскрытия сейфа. Один был укушен гюрзой и доставлен товарищем в больницу. Там ему ампутировали палец и дали противоядие. Врачи сообщили об этом случае в полицию. Воры попали за решетку.

Оцените действия врачей с моральной и правовой точки зрения.

(Вспомните перечень случаев, когда врач имеет право нарушить врачебную тайну, не спрашивая разрешения пациента.)

Задача 8. В Великобритании и США демонстрировался фильм «Вы делаете это для меня, доктор, или я это делаю для вас?». Проблемная клиническая ситуация: 28 младенцев должны были умереть от дыхательной недостаточности. Педиатры рискнули (без предварительных испытаний) провести кислородную терапию. Дети остались живы, но восемь из них ослепли.

Оцените действия врачей. Какие варианты были возможны с юридической и моральной точки зрения?

(Чтобы разобраться в этой сложной ситуации, вам понадобится знание правил информированного согласия и адекватности при определении терапевтического риска, а также моральных и правовых условий проведения терапевтического эксперимента.)

Задача 9. 42-летняя пациентка с диагнозом «миома матки» дала информированное согласие на операцию, но удалению миомы. Во время операции иод общим наркозом хирурги обнаружили поражение опухолью одного из придатков и удалили его. После операции пациентке сообщили о расширении объема операции и о причине этого. Пациентка поблагодарила врачей, однако после общения с родственниками, один из которых был юристом, подала на них в суд за совершение операции без ее согласия.

Оцените моральный и юридический аспекты ситуации. Сформулируйте аргументацию защиты врачей.

(Подумайте, не относится ли данная ситуация к тем, когда врач имеет право на самостоятельные действия без согласия пациента, но для его блага. Познакомьтесь с содержанием cm. 39 УК РФ «Крайняя необходимость».)

Задача 10. Январь 2015 г., США. Онкологическая больная, девушка 17 лет, отказалась лечиться. Решением суда ее принудили пройти назначенный врачами курс химиотерапии.

Оцените моральный и правовой аспекты этой ситуации. Почему не сработал принцип уважения автономии пациента с правом отказа от лечения?

(Вспомните, в каких случаях ограничивается автономия пациента. Поинтересуйтесь, до каких лет в США продлен детский возраст в медицине.)

Творческое задание

Проведите анализ нескольких известных вам конфликтных ситуаций между пациентами и медперсоналом. Определите моральный аспект конфликтов. Какие этические принципы и правила нарушили медики? Запишите результаты анализа по схеме: содержание конфликта (кратко); допущенные этические ошибки медицинских работников; чем завершился конфликт; как можно было его избежать.

Задания для размышления

• 1 .Подумайте, чем существенно будет отличаться формулировка Золотого правила нравственности от формулировки, данной Гиппократом, который рекомендовал относиться к больному как к самому себе?
• 2. Случай из стоматологической практики. К врачу-ортопеду на прием пришла цыганка, принесла золото и попросила сделать ей золотые коронки на все зубы. Врач произвел обследование зубных рядов и выяснил, что зубы интактные (здоровые), к тому же крупные. После обработки и установки коронок они наверняка начнут портиться. Ортопед объяснил пациентке ситуацию и отказался от экономически выгодного заказа, сославшись на клятву российского врача и принцип «не навреди». Он поступил, но совести.

Подумайте, почему данный случай не подпадает под cm. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному"'?

• [1] Правильные ответы на тест см. на с. 293.