Методы локальной терапии

Хирургическое лечение. Один из основных методов локального лечения РМЖ — хирургическое лечение. В зависимости от местно-регионарного распространения опухоли могут выполняться различные по объему операции.

Радикальная мастэктомия по Холстеду — Мейеру — молочная железа с опухолью удаляется единым блоком с большой и малой грудными мышцами, а также с клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей, содержащей подлопаточные и подмышечные лимфатические узлы грех уровней (рис. 8.4).

Рис. 8.4. Схема радикальной мастэктомии по Холстеду — Мейеру

Эта операция была «золотым стандартом» до 1960;х гг. и выполнялась в большинстве случаев при I—III стадиях РМЖ.

Расширенная радикальная мастэктомия по Эрбану — Холдину была предложена для опухолей, локализованных во внутренних квадрантах молочной железы, и предусматривала в дополнение к объему мастэктомии по Холстеду — Мейеру выполнение парастернальной лимфаденэктомии, что сопровождалось резекцией хрящевых частей II—IV ребер и продольной резекцией грудины на этом уровне (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Схема расширенной радикальной мастэктомии по Эрбану — Холдину

В связи с большой травматичностью этой операции ее выполнение показано лишь в ограниченном числе случаев. В последние годы разработана методика выполнения видеоторакоскопической парастерналъной лимфаденэктомии, которая легче переносится больными.

На протяжении второй половины XX в. в подходах к лечению РМЖ сформировались новые тенденции, заключающиеся в уменьшении объема хирургического вмешательства без ущерба для радикализма лечения. Это стало возможным в связи с совершенствованием методов лекарственной и лучевой терапии и увеличением числа больных, у которых опухоль выявляется на более ранних стадиях развития.

К функционально-щадящим операциям относятся модифицированная радикальная мастэктомия по Нейти — Дайсону и модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену, которые в течение последних двух десятилетий практически вытеснили операцию Холстеда — Мейра у пациентов с I—II стадиями заболевания.

Операция, но Пейти — Дайсону заключается в удалении молочной железы с опухолью единым блоком с подмышечными лимфатическими узлами двух уровней и малой грудной мышцей (рис. 8.6).

Рис. 8.6. Схема радикальной мастэктомии по Пейти — Дайсону

Эта операция менее травматична, чем мастэктомия по Холстеду — Мейеру, так как сохраняется большая грудная мышца. Еще менее травматична мастэктомия по Маддену, так как при ней производится удаление только молочной железы с опухолью единым блоком с подмышечными лимфатическими узлами 1—2-го уровней, а большая и малая грудные мышцы сохраняются (рис. 8.7).

Рис. 8.7. Схема модифицированной радикальной мастэктомии по Маддену

Органосохраняющие операции представляют собой различные варианты расширенной секторальной резекции молочной железы, при которых одновременно выполняется лимфодиссекция (узлы 1—2-го уровней) подмышечного пути лимфооттока (рис. 8.8). Основная задача этого вида вмешательств — сохранение нормального внешнего вида молочной железы с целью обеспечения более полноценной психологической и социальной реабилитации больных. К операциям этого типа относятся лампэктомия (опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, отступя от ее краев не менее 1 см; оперативное вмешательство не должно приводить к деформации молочной железы) и сегментэктомия (удаление опухоли в пределах здоровых тканей с отступом от ее краев не менее 2 см; в препарат включается проток между опухолью и соском).

Рис. 8.8. Схема одного из вариантов органосохраняющей операции (пунктиром показаны границы иссечения ткани молочной железы

при сегментэктомии)

Органосохраняющие операции применяются только при узловом типе роста опухоли, но четко ограниченным показаниям: в стадиях заболевания I—Па при расположении единичного опухолевого узла в верхне-наружном квадранте молочной железы.

Во время операции проводится тщательный микроскопический контроль краев раны по линии резекции. В большинстве случаев после операции этим больным требуется проведение соответствующих курсов лучевой терапии.

Простая мастэктомия не служит радикальной операцией. Ее применение оправдано у больных с IV стадией рака в качестве циторедуктивной или симптоматической операции при больших распадающихся опухолях, а также во II—III стадиях заболевания при наличии общих (соматических) противопоказаний к выполнению операций большего объема.

Лучевая терапия. Лучевая терапия (предоперационная или послеоперационная) — один из важнейших компонентов комбинированного и комплексного лечения РМЖ. Кроме того, для лечения РМЖ с метастазами в кости применяется также и системная радионуклидная терапия (препарат ⁸⁹5г-хлорид).

Методы системной терапии. Проведение только местно-регионарного лечения (хирургического и лучевого) не позволяет во всех случаях добиться полного излечения, гак как при любой стадии РМЖ может иметь место клинически еще не выявляемая диссеминация опухолевых клеток.

Химиотерапия. Адъювантную химиотерапию назначают после устранения первичной опухоли (с помощью операции, лучевой терапии или комбинации этих методов). Неоадъювантная химиотерапия назначается до хирургического лечения или облучения первичного очага при больших, местно-распространенных опухолях.

Гормонотерапия. Согласно современным представлениям, пролиферативные процессы в нормальной и опухолевой ткани молочной железы зависят от сочетанного влияния эстрогенов и гормонов передней доли гипофиза. Проведение гормонотерапии показано больным диссеминированным РМЖ при наличии в опухоли одного или двух видов рецепторов.

Прогноз. В зависимости от степени распространения опухоли, т. е. стадии заболевания, при которой начато лечение, для составления клинического прогноза результатов и степени выраженности последствий радикального лечения можно выделить следующие три группы пациентов:

• 1) больные с локализованными формами РМЖ без регионарных метастазов: преинвазивные стадии рака (рак in situ), «минимальные» (менее 1 см) опухоли стадий I и IIа (T1—2N0M0). У этих больных отмечается наиболее благоприятный прогноз и наиболее высока вероятность многолетнего безрецидивного течения заболевания после выполнения органосохраняющих и функциопалыю-щадящих операций. Показатели безрецидивной 5- и 10-летней выживаемости в этой группе составляют 82—91% и 72—81% соответственно;
• 2) больные с первичным очагом большого размера (более 5 см) без регионарных метастазов (T3N0M0) или с опухолями размером менее 5 см, но при наличии метастазов в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (T1—2N1M0). Эти пациенты нуждаются в сравнительно длительных (6—12 мес.) сроках дополнительного лечения (лучевая терапия, полихимиотерапия, гормонотерапия). К этой же группе можно отнести больных, имеющих осложнения после лечения, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Прогноз заболевания сомнительный, показатели безрецидивной 5- и 10-летней выживаемости составляют 67 и 59% соответственно;
• 3) больные РМЖ с неблагоприятным прогнозом (T1—2N2M0, T3N1—2M0, T4N0—2M0), нуждающиеся в длительной дополнительной полихимиотерапии и гормонотерапии. В этой группе больных наиболее высоки показатели возврата болезни в первые 2—3 года после проведенного лечения — показатели безрецидивной 5- и 10-летней выживаемости составляют 48 и 30% соответственно.

Подобное деление в определенной мере условно, ибо в любой из групп могут быть исключения, обусловленные целым рядом семейных, трудовых и социальных факторов.