Малигнизация язв желудка

Язвы желудка, в отличие от язв ДПК, в 5,5—15% случаев могут перерождаться в рак. При этом опухолевый процесс развивается в разных отделах язвенного субстрата: в краях, дне, окружающей рубцовой ткани. Не исключается, что предраковым состоянием оказывается не сама желудочная язва, а периульцерозный гастрит. Малигнизация язвы желудка наиболее часто встречается у людей старших возрастных групп, у которых часто бывает ахлоргидрия.

При верификации любой язвы желудка необходимо исключить злокачественный процесс, что осуществляется посредством забора биопсийного материала при фиброгастроскопии и его цитологического и гистологического исследования. Биопгаты из язвы забираются из нескольких (6—8) участков, так как только при этом условии удается верифицировать рак морфологически в 100% наблюдений.

Озлокачествление хронической язвы желудка происходит независимо от длительности анамнеза Я Б и возраста больных. Поэтому онкологическая настороженность при обследовании больных язвой желудка должна быть всегда.

Микроскопически картина ракового перерождения язвы характеризуется рядом признаков: выраженная деструкция в мышечном слое дна язвы;

отсутствие структур подслизистого слоя в краях язвенных дефектов стенки желудка, обнаружение в рубцовой зоне язвы признаков неврита, эндаргсриита, тромбофлебита. Если при первичном раке желудка, как правило, верифицируется атрофический гастрит, то при раке из язвы такой фон может не наблюдаться. Формирование рака из язвы нередко сопровождается рубцовым перипроцессом и пенетрацией язвы в соседние органы.

Клинически признаки онкологического процесса при раке из язвы желудка проявляются, как правило, не на ранних этапах опухолевого процесса.

Клинические маркеры развития онкологического процесса при язве желудка:

• • изменения в течении заболевания (утрата периодичности обострений и ремиссии);
• • отсутствие эффективности от проводимого терапевтического лечения;
• • трансформация характера ощущений в животе — боли становятся менее интенсивными и утрачивают связь с приемом пищи и ее качеством;
• • ухудшение аппетита;
• • немотивированные слабость и похудание, отвращение к определенным видам (мясной) пищи;
• • выраженное снижение показателей кислотности желудочного содержимого на фоне избыточной секреции в желудке молочной кислоты;
• • развитие гипохромной анемии.

Величина и локализация язв не позволяют однозначно судить об их характере (доброкачественном или злокачественном) с точки зрения развития онкологического процесса. Чаще всего (в 90% случаев) малигнизируются язвы, локализующиеся на большой кривизне желудка.

Из специальных методов диагностики рака из язвы весьма информативными оказываются лучевые (рис. 12.7). В частности, к рентгенологическим признакам малигнизации язвы относятся:

• • большой (превышающий 2 см) размер ниши;
• • глубокий язвенный дефект в стенке желудка с выраженной инфильтрацией тканей вокруг него;
• • утрата обычного рельефа слизистой по периметру язвы, отсутствие перистальтики.

В озлокачествившейся язве желудка рентгенологически может отмечаться дефект наполнения с трансформацией язвенного вала по ширине и с асимметрией в виде неправильной (трапециевидной) формы с высокими, подрытыми неровными краями.

Эндоскопически на фоне язвенных дефектов отмечаются и признаки злокачественного процесса (рис. 12.8).

Основное условие своевременной диагностики малигнизации язвы желудка — осуществление систематического диспансерного наблюдения за больными хронической язвой желудка с обязательным эндоскопическим и рентгенологическим контролем за морфофупкциональным состоянием органа.

В связи с большим риском малигнизации язвы желудка и трудностями ранней диагностики этого процесса при лечении больных язвой желудка следует придерживаться активной тактики. При отсутствии эффекта от курса полноценного консервативного лечения при язве желудка больным целесообразно осуществлять хирургическое вмешательство.

Рис. 12.7. Рентгенологическая картина опухолевого процесса при язве желудка.

Рис. 12.8. Эндоскопическая картина малигнизированных язв желудка.

В случаях локализации малигнизированной язвы в средней и нижней третях желудка операцией выбора должна быть субтотальная резекция желудка с удалением малого и большого сальников и лимфодиссекцией регионарных узлов. При так называемых высоких малигнизированных язвах желудка, локализующихся в верхней 1/3 органа, показано выполнение субтотальной проксимальной резекции желудка. В случаях множественных язв желудка и при гистологическом подтверждении малигнизации осуществляется гастрэктомия с удалением обоих сальников и регионарных лимфоузлов.