Осложнения огнестрельных ран грудной полости

В период ВОВ обращали на себя внимание случаи смерти раненных в грудную полость животных в первые дни после ранения при явлениях бурно протекающего сепсиса. При патологоанатомическом вскрытии плевра обычно оказывалась тусклой, покрытой свертками крови, в ней микроскопически обнаруживалась лейкоцитарная инфильтрация. Селезенка была в состоянии острой гиперплазии, в крови плевральной полости и в ткани плевры обычно определялся стрептококк. Такой симптомокомплекс, осложнявший ранения грудной полости, получил название острого плеврального сепсиса.

Ранение может сопровождаться инфицированием плевры микробами-анаэробами, что наблюдается в первые дни после ранения животного. Клинически наблюдаются подъем температуры и явления интоксикации. Плевральные листки обычно инфильтрованы кровью, имеют серо-красный цвет. Они бывают покрыты серыми наложениями фибрина и красными свертками крови, в которых обнаруживаются пузыри газа. Смерть без лечения антибиотиками наступала быстро.

Инфицирование легочных ран при достаточной массивности и вирулентности инфекции ведет к развитию нагноительного процесса в области раневого хода со свертками крови, обрывками мертвых тканей и инородными телами или в зоне кровоизлияний в ткань легкого, в которой имеются разрывы от контузий и участки некроза, образовавшиеся вследствие связанных с контузией сосудистых расстройств. Процесс нагноения наблюдается в ткани легкого не только в зоне раневого канала, но также около маленьких бронхов в недышащих отделах ткани легкого, в которых обычно развивается катарально-гнойный бронхит. Гнойный процесс распространяется с бронхов на ткань легкого, причем нагноение в этих участках протекает одновременно с организацией фокусов кровоизлияний в других местах. Процессы организации микроскопически можно обнаружить с 5-го дня после ранения животного.

Свежий травматический абсцесс обычно окружается зоной воспаленной ткани легкого, в которой нередко расположены участки нерассосавшихся кровоизлияний. Ликвидация такого острого абсцесса, по-видимому, возможна при прорыве его в бронх, освобождении от гноя с последующим спадением его стенок.

Наличие паразитов (диктиокаулюсов, протостронгилюсов, мюллериусов, цистокаулюсов), инородных тел (осколков металла, кости или обрывков амуниции) может способствовать затяжному нагноению — развитию хронического абсцесса. В окружности последнего всегда разрастается грануляционная ткань и происходит пролиферация эпителия альвеол, ведущая к образованию так называемых ложных бронхов — трубочек, имеющих эпителиальную выстилку.

Хронический абсцесс отличается плотной стенкой, не спадается и может долго существовать, будучи окруженным широким рубцовым полем, заключающим деформированные, часто расширенные бронхи. Изменения последних связаны со сморщиванием рубцовой ткани (тракционные бронхоэктазии). Хронический воспалительный процесс нередко сопровождается сосочковыми разрастаниями эпителия бронхов.

В рубцовых полях могут быть обнаружены воспалительные лимфоидные инфильтраты, сдавленные, выстланные эпителием альвеолы (ложные бронхи) и участки ткани легкого, содержащие воздух. Такого рода изменения наблюдались при хронических посттравматических нагноениях в легком и в ряде случаев полностью соответствовали картине хронической неспецифической пневмонии.

Применение антибиотиков (при необходимости антигельминтиков) приводит обычно к затиханию воспалительного процесса. Однако в бронхах с деформированными, местами расширенными, местами суженными просветами, окруженными полями пневмосклероза, резко нарушается дренажная функция. Они становятся источниками инфекции, которая после прекращения лечения может распространиться на новые участки дышащей ткани легкого. Такое длительное нагноение может закончиться резким истощением или амилоидозом. Кроме того, связанные с пневмосклерозом затруднения кровообращения в малом кругу, вызывая нарушения работы правой половины сердца даже в периоды затихания воспалительного процесса, приводили обычно к явлениям сердечно-легочной недостаточности.

Одним из тяжелых инфекционных осложнений проникающих ранений груди являются травматические эмпиемы, развитие которых возможно в разные сроки. Эмпиемы, развивающиеся в первые две недели после ранения, условно называют ранними. Чаще всего они возникают на фоне открытого гемопневмоторакса, при котором инфицирование раны бывает обычно наиболее массивным. Эмпиемы, развивающиеся через 3—4 нед после ранения обычно на фоне закрытого гемопневмоторакса, условно называют поздними.

Основной особенностью развития эмпиемы плевры после ранения является ее возникновение на фоне более или менее выраженного гемоторакса.

При развитии ранней травматической эмпиемы полость плевры может уже на 6-й день после ранения содержать и воздух, и желтый гной. Листки плевры при этом покрыты фибринозногнойными пленками, кровь, излившаяся в полость плевры сразу после ранения, оказывается частично рассосавшейся, а ее свертки — обычно гнойно расплавленными.

При таких явлениях раненые животные могут погибать от сепсиса или острой гнойно-резорбтивной лихорадки.

Излечение эмпиемы может произойти только при удалении гноя из полости плевры, что обычно достигается систематическими пункциями и дренированием. Опыт послевоенных лет показал, что местное применение антибиотиков, сочетанное с удалением гноя из полости плевры, весьма эффективно в борьбе с эмпиемами. Однако в связи с появлением в настоящее время устойчивой по отношению к антибиотикам микрофлоры лечение эмпием и пневмоний в ряде случаев встречает затруднения.

В результате удаления гноя и рассасывания воздуха происходит сближение, а затем и склеивание плевральных листков, покрытых пленками фибрина. Это склеивание и последующее срастание плевральных листков происходит постепенно, по мере удаления гноя из плевральной полости.

Острая эмпиема, таким образом, может быть ликвидирована при условии полного удаления гноя из полости плевры и последующей ее облитерации.

В процессе излечения тотальная эмпиема всегда проходит стадию ограниченной эмпиемы или так называемой остаточной полости. Это имеет место и при эмпиемах нетравматического происхождения.

В процессе эволюции тотальной эмпиемы, ее перехода к ограниченной возможно образование нескольких осумкованных склейками, а далее и спайками скоплений гноя, т. е. может возникнуть многокамерная эмпиема. Образование множественных осумкованных скоплений гноя при недостаточно быстрой ликвидации их хирургическими методами ведет к задержке излечения. Заболевание принимает затяжное течение — возникает хроническая эмпиема. В этих случаях в плевре происходит обильное разрастание грануляций, которые частично превращаются в плотную рубцовую ткань. В связи с этим стенка полости эмпиемы может достигать толщины 2—3 см, что характерно для хронической эмпиемы, развитие которой имеет ряд причин. Она может быть результатом ранения, сопровождающегося значительным повреждением ткани легкого, в исходе которого развился пневмосклероз. В таких случаях эвакуация гноя из полости плевры не ведет к расправлению ткани легкого и уменьшение полости эмпиемы становится возможным только за счет смещения средостения и некоторой деформации скелета грудного отдела. Нередко полная ликвидация ее удается только с помощью операции торакопластики.

В ряде случаев полость эмпиемы не ликвидируется из-за наличия сообщений полости плевры с просветами бронхов, которые являются источником постоянного инфицирования. Эти так называемые бронхиальные свищи могут быть результатом ранения, сопровождавшегося разрушением подплевральных зон ткани легкого, они могут также образоваться в результате вскрытия в плевру травматического абсцесса легкого. Ликвидировать бронхиальные свищи иногда удается только с помощью оперативного вмешательства.

Недостаточная эвакуация крови, а впоследствии гноя может вести к разрастанию толстых слоев грануляций и к рубцеванию их. Тогда легкое оказывается покрытым толстым панцирем из рубцовой ткани, мешающим его расправлению и выполнению им полости плевры. К этому же может вести ранняя открытая торакотомия с последующим длительным воспалением, сопровождающимся разрастанием грануляций и рубцов. При этом рассечение рубцов или декортикации могут способствовать расправлению легочной ткани и ликвидации эмпиемы.

Длительное нагноение остаточной полости может стать причиной развития остеомиелита ребер, явившегося осложнением самого ранения или результатом повреждения ребер при торакотомии. И в этих случаях ликвидация эмпиемы вполне возможна путем хирургического вмешательства, в особенности в сочетании с антибиотикотерапией.

Гнойно-воспалительный процесс затягивается также при наличии инородных тел, в первую очередь мелких осколков снарядов и костной ткани, в полости плевры. При наличии больших плевральных наложений такие мелкие инородные тела, находящиеся в плевральных синусах, на рентгенограммах у собак обнаруживают с трудом.

У павших от эмпиемы животных часто при вскрытии находят лишь более или менее выраженные дистрофические изменения внутренних органов и гиперплазию селезенки (не всегда выраженную). Иногда анатомические находки соответствуют картине, на основании которой можно с уверенностью диагностировать сепсис. Отмечается резко выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов, резкая гиперплазия пульпы селезенки, более или менее выраженная желтуха. Иногда находят острый бородавчатый или даже язвенный эндокардит. В некоторых случаях обнаруживается наличие пиемических очагов в разных органах. Наконец, у павших животных в позднем периоде в патологоанатомической картине может доминировать резкое общее истощение с атрофией внутренних органов и мышц. К числу поздних исходов относится и общий амилоидоз.

Контрольные вопросы

• 1. Какие бывают виды огнестрельных повреждений холки у лошадей и методы их лечения?
• 2. Чем сопровождаются ранения трахеи, пищевода, сонной артерии? Как их лечить?
• 3. Какие ранения органов средостения вам известны?
• 4. Что вам известно о боевых поражениях позвоночника и спинного мозга и возникающих при этом осложнениях?
• 5. Как делятся повреждения грудной полости и какова их характеристика?
• 6. Что такое пневмоторакс?
• 7. Что такое гематоракс?
• 8. Какие осложнения возникают при огнестрельных ранениях грудной полости?