Эпидемиология и этика. 
Венерические инфекции, СПИД и морально-этические проблемы

Эпидемии как предмет эпидемиологии

История человечества полна печальными примерами гибели не только отдельных людей, но и целых городов, народов и даже цивилизаций.

от одного заболевания. Эти явления в древности получили название «эпидемия» (от греч. epi — среди и demos — народ). Со времен Гиппократа под словом «эпидемия» понимали массовые инфекционные заболевания среди людей.

Эпидемии являются предметом изучения эпидемиологии — науки, изучающей явления социальной заболеваемости, т. е. совокупности случаев болезни на определенной территории в определенное время среди определенной группы населения с целью найти способы предотвращения и распространения заразных заболеваний.

На основании данных современной эпидемиологии установлено, что среди всех заболеваний людей 60—70% составляют болезни, связанные с инфекционными агентами. Ежегодно фиксируется распространенность более 80 подобных болезней. В целом же существует более 1000 самостоятельных болезней инфекционной природы и более 2500 возбудителей, играющих роль в инфекционной патологии людей. Из общего числа смертных случаев около 60% прямо или косвенно обусловлено инфекционной патологией.

В истории развития эпидемиологии, условно, можно выделить следующие основные периоды.

• 1. Гиппократовский — V—IV вв. до н.э. до XVII—XIX вв. — возникновение и формирование теорий о причинах (этиологии) массовых болезней.
• 2. Бактериологический — вторая половина XIX в. до первой четверти XX в. (Л. Пастер, Р. Кох, И. И. Мечников, Н. Ф. Гамалея, Д. И. Ивановский и другие) — открытие ряда возбудителей инфекционных заболеваний, расшифровка этиологии многих инфекционных заболеваний и разработка способов и средств борьбы с ними и профилактики.
• 3. Современный период — с первой четверти XX в. до настоящего времени — расширение числа нозологических форм инфекций, их расшифровка, расширение стоящих перед эпидемиологией задач.
• — свободы личности и принудительных мер профилактики и лечения;
• — соотношения прав инфекционного больного и других людей, которые не должны быть подвергнуты опасности заражения, т. е. проблема конфликта индивидуальных и общественных интересов.

Значение этических проблем эпидемиологии особенно ярко проявляется на уровне профилактики и определения факторов риска заболевания и на уровне организации противоэпидемиологических мероприятий.

Этические проблемы противоэпидемических мероприятий при выявлении больного (подозрительного) на заболевание особо опасной инфекцией (О О И)

При выявлении больного, подозрительного на заболевание ООП, проводится установление диагноза на основании клинико-эпидемиологических данных. При установлении окончательного диагноза противоэпидемические мероприятия осуществляются в соответствии с действующими принципами, приказами и инструктивно-методическими указаниями по каждой нозологической форме.

Принципы организации противоэпидемических мероприятий едины для всех инфекций и включают:

• • выявление больного;
• • информацию (сообщение) о выявленном больном;
• • уточнение диагноза;
• • изоляцию больного с последующей его госпитализацией;
• • лечение больного;
• • обсервационные, карантинные и другие ограничительные мероприятия: выявление, изоляцию, лабораторное обследование, проведение экстренной профилактики лицам, контактировавшим с больным; провизорную госпитализацию больных с подозрением на ООП; выявление умерших от неизвестных причин, патологоанатомическое вскрытие трупов с забором материала для лабораторного (бактериологического, вирусологического) исследования; обеззараживание, правильную транспортировку и захоронение трупов (вскрытие умерших от высококонтагиозных геморрагических лихорадок (Марбург, Эбола, JIacca), а также забор материала от таких трупов для лабораторного исследования не производится в связи с большим риском заражения); дезинфекционные мероприятия; экстренную профилактику населения; медицинское наблюдение за населением;
• • санитарный контроль внешней среды (лабораторное исследование возможных факторов передачи, наблюдение за численностью грызунов, насекомых и членистоногих, проведение эпизоотического исследования);
• • санитарное просвещение.

Все эти мероприятия проводятся учреждениями здравоохранения совместно с местными органами власти. Первичная сигнализация о выявлении больного, подозрительного на ООН, проводится в три основные инстанции: главному врачу лечебно-профилактического учреждения, на станцию скорой медицинской помощи и главному врачу территориального центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (ЦГЭ и 03).

Главный врач ЦГЭ и 03 приводит в действие план противоэпидемических мероприятий, информирует соответствующие учреждения и организации о случае заболевания. Все мероприятия проводятся специалистами отделов особо опасных инфекций ЦГЭ и 03 в соответствии с действующими инструкциями и комплексными планами. Порядок оповещения главных врачей больниц и поликлиник или замещающих их лиц определяется конкретно для каждого учреждения.

Противоэпидемические мероприятия в лечебно-профилактических учреждениях проводятся по единой схеме согласно оперативному плану данного учреждения.

В действующие инструкции входят различные действия, в том числе действия, сопряженные с насильственными и принудительными установками, предполагающими ограничение свободы как больного, так и медперсонала:

• — у больного с подозрением на ООИ производится забор материала и срочно отправляется для исследования в специальную лабораторию;
• — при выявлении больных, например, холерой, контактными считаются лица, которые общались с ними в период клинических проявлений болезни. Лица, бывшие в непосредственном контакте с больным холерой, но указанию врача-эпидемиолога должны быть изолированы или оставлены под медицинским наблюдением. Медицинские работники, бывшие в контакте с больными, например, чумой, герпесвирусной инфекцией (ГВЛ) или оспой обезьян (при подозрении на эти инфекции), подлежат изоляции до установления окончательного диагноза или на срок, равный максимальному инкубационном периоду.

При выявлении больного, подозрительного на заболевание ООИ, в поликлинике или больнице проводится ряд противоэпидемических мероприятий, среди которых меры принудительного характера:

• — транспортабельные больные доставляются санитарным транспортом в специальный стационар;
• — нетранспортабельным больным медицинская помощь оказывается на месте с вызовом консультанта и оснащенной всем необходимым машины скорой медицинской помощи;

принимаются меры к изоляции больного, но месту его выявления, до госпитализации в специализированный инфекционный стационар;

• — медицинский работник, не выходя из помещения, где выявлен больной, по телефону или через нарочного извещает руководителя своего учреждения о выявленном больном, запрашивает соответствующие лекарственные препараты, укладки защитной одежды, средств личной профилактики;
• — прибывший врач в защитной одежде осматривает больного, уточняет эпиданамнез, подтверждает диагноз, по показаниям продолжает лечение больного. Также выявляет лиц, бывших в контакте с больным (пациентов, в том числе и выписанных, медицинский и обслуживающий персонал, посетителей, в том числе покинувших медицинское учреждение, лиц по месту жительства, работы, учебы). Контактные лица изолируются в отдельную палату или бокс или подлежат медицинскому наблюдению. При подозрении на чуму, ГВЛ, оспу обезьян, острыми респираторными или неврологическими синдромами учитываются контакты по помещениям, сообщающимся через вентиляционные ходы. Составляются списки выявленных контактных лиц (Ф.И.О., адрес, место работы, время, степень и характер контакта);
• — временно запрещается вход в медицинское учреждение и выход из него;
• — прекращается сообщение между этажами;
• — выставляются посты у кабинета (палаты), где находился больной, у входных дверей поликлиники (отделения) и на этажах;
• — запрещается хождение больных внутри отделения, где выявлен больной, и выход из него;
• — временно прекращается прием, выписка больных, посещение их родственниками, запрещают вынос вещей до проведения заключительной дезинфекции;
• — прием больных по жизненным показаниям осуществляется в изолированных помещениях, имеющих отдельный вход;
• — в помещении, где выявлен больной, закрываются окна и двери, отключается вентиляция и заклеиваются лейкопластырем вентиляционные отверстия, окна, двери, проводится дезинфекция;
• — тяжелым больным оказывается медицинская помощь до прибытия врачебной бригады;
• — в кабинете (палате), где выявлен больной, проводится текущая дезинфекция (обеззараживание выделений, предметов ухода и т. д.);
• — по приезду бригады консультантов или эвакобригады медработник, выявивший больного, выполняет все распоряжения врача-эпидемиолога;
• — при необходимости проводится экстренная профилактика медперсоналу, вплоть до изоляции.

Перечисленные правила проведения противоэпидемических мероприятий свидетельствуют о верности давней и почтенной традиции врачей заботиться о заразном больном. Тем не менее данная традиция как в прошедшие времена, так и в настоящее время не освобождает от необходимости определенного принудительного ограничения свободы личности и от решения фундаментального этического противоречия между правами инфекционных больных и правами других членов общества, которые не должны быть подвергнуты опасности заражения. Возможность конфликта в эпидемиологической практике требует от врача выполнять патерналистские задачи, роль наставника, отца и руководителя, чтобы помочь пациентам справиться с угрозами и болезнью.