Пренатальная диагностика наследственных болезней

Выявление и картирование сотен патологически измененных последовательностей ДНК позволило осуществлять не только раннюю доклиническую, но и пренатальную (дородовую) диагностику наследственных болезней внутриутробного развития плода человека. Цель пренатальной диагностики — выявление на этапе внутриутробного развития человека имеющейся генетической патологии или генетической предрасположенности к возникновению в будущем заболеваний. Пренатальная диагностика порождает ряд этических проблем. Главная из них связана с вопросом о целесообразности абортов зародышей с пороками развития, т. е. так называемых евгенических абортов. Проблема его социального признания связана с прагматическими и утилитаристскими идеями. Во-первых, евгенический аборт — средство обеспечения комфорта и качества жизни родителям, избавляющихся от забот о больном ребенке. Во-вторых, это экономически целесообразное действие, освобождающее общество от балласта обеспечения людей с ограниченными возможностями (инвалидов) и неизлечимо больных, на содержание которых напрасно расходуются материальные средства. В-третьих, евгенический аборт — это профилактическая работа по снижению показателей детской смертности и улучшению показателей общественного и индивидуального здоровья, основанием которого становится понятие «генетическая норма».

Пренатальная диагностика в России производится в соответствии с приказом М3 РФ № 457 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Беременные женщины должны пройти трехкратное ультразвуковое (УЗИ) обследование на сроках беременности 10—14, 20—24 и 30—34 нед. С помощью УЗИ можно выявить до 70% плодов с видимыми дефектами (пороками развития), можно определить пол и возраст ребенка, сколько плодов находится в матке, является ли беременность маточной или внематочной, нет ли угрозы выкидыша. Кроме того, на сроке 16—20 нед. у всех беременных определяют содержание в крови альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Определенные отклонения в показателях биохимических маркеров по сравнению со среднепопуляционным уровнем свидетельствуют в пользу того, что у обследуемой женщины повышена вероятность рождения ребенка с некоторыми генетическими заболеваниями и пороками развития. Биохимический скрининг нацелен, в первую очередь, на выявление наиболее распространенного хромосомного заболевания — синдрома Дауна (встречается с частотой 1 раз на 700 новорожденных). Массовые биохимические и УЗИ-скрининги на уровне женских консультаций не являются диагностическими тестами, а служат только для формирования групп риска. Женщин из этих групп отправляют на медико-генетическое консультирование, где по специальным алгоритмам производится оценка риска рождения плода с хромосомным заболеванием. Если этот риск превышает определенное пограничное значение (общепринятым считается отношение 1 к 270), то женщине рекомендуют пройти процедуру инвазивной пренатальной диагностики, позволяющую получить клетки плода для анализа хромосом.

Пренатальная диагностика включает ряд процедур, которые могут сопровождаться нанесением вреда.

• 1. Биопсия хориона. Данная процедура проводится под контролем ультразвукового сканирования. Ворсины хориона имеют тот же генетический материал, что и плод, и поэтому могут использоваться для генетического анализа. Биопсию хориона проводят на сроках 10—11 нед. беременности. Результаты получают в течение 3—4 дней после взятия материала. Данная инвазивная процедура включает такие риски, как:
  • • риск выкидыша (от 2 до 7% по материалам разных клиник);
  • • риск инфицирования плода;
  • • риск кровотечения у женщины;
  • • случайные повреждения плодного пузыря;
  • • усиление резус-конфликта при резус-конфликте между матерью и плодом;
  • • отклонения в развитии плода при длительном воздействии ультразвука на плод;
  • • риск неудач при проведении анализов образцов ткани.
• 2. Амниоцентез — это инвазивная процедура, заключающаяся в пункции околоплодного пузыря с забором небольшого количества околоплодных вод в 16—24 нед. беременности и цитогенетическом исследовании выделенных зародышевых клеток. Возможности амниоцентеза несколько больше, чем биопсии хориона, но необходимо длительное время (2—3 нед.) для культивирования клеток. Нежелательно длительное воздействие ультразвука на плод. Несколько повышается риск рождения маловесного ребенка и риск дыхательных расстройств у новорожденного. Некоторые исследования свидетельствуют о повышенном риске спонтанного выкидыша до 20-й нед. беременности и риске эквиноварусной косолапости.
• 3. Плацентоцентез и кордоцентез включают биопсию плаценты и забор пуповинной крови плода. Плацентоцентез проводится во втором триместре беременности, как и амниоцентез. Кордоцентез — пункция пуповины плода и забор крови. Оптимальный срок выполнения кордоцентеза — 22—25-я нед. беременности. Процедуры выполняются под наркозом, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией. Данные методы позволяют диагностировать болезни, связанные с изменением количества и качества хромосом, а при наличии молекулярно-генетической лаборатории — и другие генетически обусловленные болезни. Процент осложнений (чаще всего прерывание беременности) при плацентои кордоцентезе равен от 5 до 10%. Эти исследования проводятся на больших сроках беременности. Поэтому в случае подтверждения диагноза грубой патологии прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями.

Приказ Министерства здравоохранения РФ «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» 2000 г. обязывает проводить инвазивные вмешательства только с согласия беременной женщины. При выявлении у плода какой-либо аномалии семья информируется о диагнозе, прогнозе развития болезни, а также получает рекомендации по дальнейшему ведению беременности. Если женщина принимает решение прервать беременность, ей дается направление в акушерско-гинекологическое учреждение на прерывание беременности по медицинским показаниям.

В соответствии с приказом Департамента здравоохранения Москвы от 4 апреля 2005 г. № 144 «О совершенствовании организации пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии» обследование беременных необходимо проводить по двухуровневой схеме. I уровень — проведение массового обследования всех беременных, направленного на формирование группы риска по наличию врожденной и наследственной патологии плода. II уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о тактике ведения беременности или при определении показаний — о прерывании данной беременности.

Перечисленные приказы ставят целью «выявление врожденной и наследственной патологии у плодов, предупреждение рождения детей с тяжелыми, не поддающимися лечению формами наследственных и врожденных болезней…» (Приложение 1 к Приказу Департамента здравоохранения Москвы № 144). При этом риск потери здоровых плодов при инвазивных вмешательствах в среднем оценивается около 2% (при кордоцентезе, по некоторым данным, от 10 до 25%). Возможны и медицинские ошибки, как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Существует риск гибели женщин в результате аборта или инвазивной пренатальной диагностики, не говоря уже о тяжелом психоэмоциональном стрессе.

Согласно рекомендациям ВОЗ 1968 г., не только инвазивная пренатальная диагностика, но и участие в генетическом скрининге также предполагает получение информированного согласия. Однако ультразвуковое исследование плода и биохимическое исследование крови беременных на предварительном этапе обследования проводится в соответствии с вышеуказанным приказом 2005 г. в обязательном порядке без добровольного информированного согласия.

В США перед проведением теста на альфа-фетопротеин супружеские пары по закону должны быть предупреждены о добровольности этого исследования, его возможностях и ограничениях, а также о вероятной необходимости дальнейших исследований. В России по многочисленным свидетельствам супружеских пар на проведении этого теста часто настаивают, а аборт все чаще рассматривается в качестве неизбежного следствия неблагополучного результата пренатального диагноза.

В соответствии с приказом М3 РФ № 302 от 28.12.1993 г. искусственное прерывание беременности при наличии врожденных пороков развития и наследственных заболеваний возможно на любом сроке. Данные рекомендации вызваны, во-первых, предположением, что большинство женщин охотно согласятся на аборт из страха родить ребеика-инвалида (особенно с синдромом Дауна), во-вторых, идеей, что тогда общество будет меньше тратить денег на содержание инвалидов. При этом денежные вложения на целевое бюджетное финансирование и зарплату сотрудников федеральных лабораторий и центров, запятых пренатальной диагностикой, увеличиваются.

Показательно, что пренатальная диагностика, направленная на аборт, рассматривается как направление «профилактической медицины»^[1].

Так, например, за 18 лет только лаборатории пренатальной диагностики НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д. О. Отта РАМН с помощью абортов удалось предотвратить рождение около 500 детей с неизлечимыми наследственными заболеваниями, в том числе более 100 — с болезнью Дауна. С помощью такой профилактической медицины и в ряде стран Европы удалось предотвратить рождение детей с болезнью Дауна, с открытыми дефектами нервной трубки и заметно сократить число детей с некоторыми частыми и тяжелыми моногенными болезнями (талассемия, муковисцидоз) практически полностью. Все чаще аборт рассматривается не только как выбор, но как основное средство, предотвращающее генетические болезни. Например, на Сардинии очень распространено заболевание бета-талассемией, при этом выполняется программа по тестированию наиболее распространенных мутаций, приводящих к талассемии. Проведенная всеобщая пренатальная ДНК-диагностика талассемии за 20 лет к 2000 г. привела к снижению заболеваемости в 10 раз. Важно обратить внимание, что по статистическим данным этих исследований, в 5% случаев родители хотели родить ребенка, пусть даже больного^[2].

За рубежом у пренатальной диагностики немало противников и ее этические проблемы широко обсуждаются. В качестве противодействия методам пренатальной диагностики рассматривается простой отказ от генетического диагностирования. Оно, во-первых, несет в себе риски для здоровья обследуемых, во-вторых, ведет к селекции зародышей, все более утверждая евгеническое сознание в современном обществе. Действительно, по существу пренатальная диагностика при возможности сделать аборт представляет собой евгеническое мероприятие, осуществляя отбор полноценных здоровых человеческих особей и закрепляя именно за ними право на дальнейшее существование.

Сторонники движения в защиту жизни в США, где распространены аборты, но результатам пренатального диагностирования, утверждают, что достоинство человеческого зародыша не зависит от пороков его развития. У человека есть естественное право родиться. При этом нет разницы, кто определяет его судьбу — государство или родители. В любом случае ребенок одинаково бесправен и одинаково бессилен перед лицом превосходящей силы «генетической нормы»^[3].

Насколько необходимо использование этой силы, когда плоды с хромосомным дисбалансом имеют пониженную жизнеспособность и 50—90% из них элиминируются в процессе внутриутробного развития? Так ли гуманна эта сила, не принимающая во внимание, что забота о родившихся детях-инвалидах повышает общий уровень нравственности и гуманности в обществе, а в этом, в конечном счете, заключается главный источник духовно-нравственного благополучия общества.

В Израиле в настоящее время ужесточены правила проведения абортов по медицинским показаниям. Угроза рождения ребенка с легкими физическими дефектами или психическими отклонениями больше не является достаточным основанием для прерывания беременности. После 24 нед. беременности аборт запрещен в случае, если у плода наблюдаются психические и физические отклонения в легкой степени, которые в будущем не помешают ребенку влиться в общество. Кроме того, что очень важно,.

18 декабря 2007 г. Минздрав Израиля исключил из пакета обязательных проверок для будущих мам анализ, помогающий выявить у плода синдром Дауна. Вместо анализа околоплодных вод, который был обязательным для всех женщин старше 35 лет, специалисты рекомендовали серию других проверок^[4].

В настоящее время к общепризнанным относятся следующие основные этические рекомендации по проведению пренатальной диагностики:

• 1) пренатальная диагностика по медицинским показаниям должна быть добровольной и доступной;
• 2) пренатальная диагностика должна проводиться только для получения семьей или врачами информации для обеспечения здоровья плода;
• 3) только будущие родители могут решить, является ли заболевание плода основанием для прерывания беременности или информация о болезни плода будет использована для подготовки к рождению больного ребенка и возможного его лечения.

• [1] Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / под ред. акад. РАМН Э. К. Айламазяна, чл.-корр. РАМН. В. С. Баранова. М.: МЕДпресс-информ, 2006.
• [2] Янковский Н. К. Генетический супермаркет: проблема выбора // Химия и жизнь.№ 7−8(2003). С. 16−21.
• [3] Хен 10. В. Теория и практика усовершенствования человеческой «породы» // Вопросыфилософии. 2006. № 5. С. 135.
• [4] Минздрав предупреждает: дефекты в развитии плода — не повод для аборта. URL: http://newsru.co.il/isracl/25dcc2007/abortion₀₀₄.html (дата обращения: 11.09.2015).