Клиническая картина и диагностика

Ферментативная фаза. При остром панкреатите наиболее часто встречается болевой синдром. Боли локализуются в эпигастральной области, левом и правом подреберьях и носят опоясывающий характер. Как уже указывалось, описанный болевой синдром не может быть купирован за одни сутки: если на следующие сутки после поступления больного купировались абдоминальные боли, то имел место не острый панкреатит, а «панкреатическая колика» или другое заболевание.

Другим характерным симптомом острого панкреатита служит неукротимая рвота, не приносящая больному облегчения.

В ферментативной фазе температура тела нормальная или субфебрильная; высокая температура характерна для гнойных осложнений ОП.

Кожа обычно бледного цвета, при выраженном эндотоксикозе появляется гиперемия лица — «нездоровый румянец» на щеках (серотониновая реакция), при гемодинамических нарушениях — цианоз и акроцианоз, при билиарной обструкции (сдавлении холедоха отечной головкой поджелудочной железы или обтурации его конкрементом) — желтуха. При обширном пропитывании геморрагическим ферментативным экссудатом сначала забрюшинной, а затем подкожной клетчатки определяются характерные симптомы: Грея Тернера — пропитывание геморрагическим экссудатом подкожной клетчатки левой боковой стенки живота, Куллена — в области пупка.

Живот при осмотре вздут, болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии, при ферментативном перитоните могут выявляться перитонеальные симптомы: Щеткина — Блюмберга, Керте (напряжение и болезненность в эпигастральной области и по ходу поджелудочной железы), Мейо — Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу). Перистальтика резко ослаблена или не выслушивается.

Для тяжелых форм острого панкреатита характерны тахикардия или брадикардия, снижение артериального давления, тахипноэ, олигурия или анурия.

В анализе крови следует обращать внимание на гемоконцентрацию (повышение уровня гемоглобина), лейкоцитоз со сдвигом влево и лимфопению, гипергликемию, гиперамилаземию, гипербилирубинемию, высокий уровень аспартати аланинаминотрансферазы, креатинина, мочевины. Кроме того, возможно появление глюкозурии, протеинурии, гииерамилазурии. Данные признаки помогают верифицировать тяжелый ОП.

Из инструментальных методов показаны ультрозвуковое исследование (УЗИ), рентгенография брюшной и грудной полости, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), электрокардиография (ЭКГ).

В ряде случаев клиническая картина ОП сопровождается появлением перитонеальной симптоматики, что объясняется развитием ферментативного перитонита, который может подтверждаться данными УЗИ (наличие свободной жидкости в брюшной полости). В этих случаях показана диагностическая лапароскопия. При невозможности выполнения лапароскопии показан лапароцентез с последующим исследованием полученного экссудата на активность амилазы.

Основанием для установления диагноза «острый панкреатит» (после исключения другой хирургической патологии) служит сочетание как минимум двух из следующих выявленных признаков:

• • типичная клиническая картина (интенсивные, не купируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
• • эхографические признаки острого панкреатита: изменение (увеличение) размеров поджелудочной железы, регистрируемое в динамике; снижение эхогенности поджелудочной железы; неровность и нечеткость контура поджелудочной железы;
• • гиперферментемия (гиперамилаземия и (или) гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.

Если диагноз «острый панкреатит» устанавливается на основании вышеперечисленных методов, то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для постановки диагноза не требуется.

Следующая важная задача для клинициста — определение степени тяжести ОП. Для оценки тяжести острого панкреатита и прогноза развития заболевания возможно применение многих шкал критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП.

Наиболее удобной является следующая шкала:

• • перитонеальный синдром;
• • олигурия (выделение менее 250 мл мочи за последние 12 ч);
• • кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз кожи);
• • систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст.;
• • энцефалопатия;
• • уровень гемоглобина более 160 г/л;
• • количество лейкоцитов более 14 • 10⁹/л;
• • уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
• • уровень мочевины более 12 ммоль/л;
• • ЭКГ-признаки метаболических нарушений;
• • вишневый или коричнево-черный цвет перитонеального экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);
• • выявление при лапароскопии распространенного ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющегося по фланкам;
• • наличие распространенных стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
• • отсутствие эффекта от базисной терапии.

Если у пациента имеется минимум пять признаков из числа перечисленных, то с вероятностью 95% у него имеется тяжелая форма ОП. Если присутствует от двух до четырех признаков, значит, имеет место ОП средней степени тяжести. Если нет ни одного признака или имеется только один из них — больной страдает легкой формой ОП.

Наиболее важно раннее выявление тяжелого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать среднетяжелый или тяжелый ОП, при которых больной подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (легкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение.

Для оценки органных и полиорганных дисфункций можно использовать многопараметрические шкалы: SOFA, APACHE II, Ranson.

Реактивная фаза. В реактивной фазе заболевания происходит эволюция некрозов, образовавшихся в самой поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке на предыдущей стадии, т. е. в ферментативной фазе. Данная фаза характеризуется реакцией организма, которая реализуется в миграции нейтрофилов, моноцитов и других фагоцитов к некротизированным тканям и создании лейкоцитарного вала, запуска процесса «переработки и утилизации» некротических тканей, что макроскопически выявляется в виде перипанкреатического инфильтрата. Возможно несколько вариантов исходов данной реакции:

• • наиболее благоприятный вариант — резорбция, склерозирование и рубцевание очагов деструкции;
• • менее благоприятный вариант — асептическая секвестрация очагов деструкции со вскрытием протоковой системы поджелудочной железы и образованием постнекротической кисты;
• • самый неблагоприятный вариант — септическая секвестрация и расплавление очагов деструкции, развитие гнойных осложнений.

Выявление перипанкреатического инфильтрата на второй неделе заболевания свидетельствует о том, что у больного имеет место именно острый деструктивный панкреатит, т. е. панкреонекроз.

Перипанкреатический инфильтрат развивается практически у всех пациентов с панкреонекрозом. Исключение составляют больные, которым в ферментативной фазе заболевания была произведена лапаротомия. В этом случае реактивная фаза редуцируется, и чаще всего практически сразу после ферментативной фазы развиваются гнойные осложнения. Это связано с ятрогенным интраоперационным инфицированием первично стерильного панкреонекроза, особенно после установки в сальниковую сумку тампонов. Во всех остальных случаях у больных острым деструктивным панкреатитом, переживших ферментативную фазу, развивается перипанкреатический инфильтрат.

Клиническая картина ОП в реактивной фазе складывается из двух компонентов — местного и общего:

• • местный компонент — перипанкреатический инфильтрат пальпируется в эпигастрии, границы его нечеткие, форма неправильная, болезненность умеренная. Признаками перипанкреатического инфильтрата, выявляемыми при УЗИ, служат сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреатической клетчатке;
• • общий компонент — синдром системной воспалительной реакции (SIRS), который характеризуется субфебрильной лихорадкой и изменениями лабораторных показателей: лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ), повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.

Несмотря на наличие синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), панкреонекроз в реактивной фазе имеет асептическое течение.

Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследовании клинико-лабораторных и эхографических показателей.

В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография живота, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трех возможных клинических исходов реактивной фазы:

• • резорбция, при которой наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции;
• • асептическая секвестрация ПН с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров перипанкреатического инфильтрата при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся гиперамилаземии;
• • септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

Перипанкреатический инфильтрат и резорбтивная лихорадка — это закономерные признаки реактивной фазы деструктивного панкреатита. При отечном панкреатите этих признаков не бывает.

Фаза гнойных осложнений. Формирование секвестров в поджелудочной железе и парапанкреатической зоне и их отторжение начинается к концу второй — началу третьей недели заболевания. Принципиально возможны два варианта развития процесса секвестрации:

• 1) асептическая секвестрация (без нагноения) — отторжение участков некроза без гнойного расплавления со следующими исходами:
  • • резорбция, склерозирование, рубцевание деструктивных очагов, если протоковая система поджелудочной железы не вскрывается;
  • • образование постнекротической кисты (без операции) или свища (после операции) при вскрытии протоковой системы поджелудочной железы;
• 2) септическое расплавление и секвестрация — инфицирование ПН и очагов парапанкреатической деструкции с развитием гнойно-некротического панкреатита и парапанкреатита.

Известны два основных пути инфицирования ПН: первый — ятрогенный (во время ранней лапаротомии), второй — транслокация патогенной кишечной микрофлоры в зону пораженной поджелудочной железы.

Гной при гнойно-некротическом парапанкреатите, как правило, имеет темно-коричневый или грязно-серый цвет, реже бывает белым. При вскрытии протоковой системы поджелудочной железы определяется высокая ферментативная активность гноя. Часто встречающаяся «ложная» стерильность гноя объясняется наличием в нем неклостридиальных анаэробов. Чаще всего из гноя высевается кишечная флора: кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, золотистый стафилококк, стрептококки. В каждом втором случае определяются микробные ассоциации.

Клинической формой ОП в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) выступает инфицированный ПН: отграниченный — панкреатический абсцесс (ПА) или неотграниченный — гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространенности (табл. 19.1).

Таблица 19.1

Классификация гнойно-некротического парапанкреатита по распространенности.

ГНПП по объему поражения значительно превосходит инфицированный ПН, поэтому на данной стадии заболевания собственно панкреонекроз оказывает гораздо меньшее влияние на патофизиологические процессы развития заболевания, чем гнойно-некротическое поражение забрюшинной клетчатки (парапанкреатической и отдаленной от поджелудочной железы).

Критерии диагностики инфицированного панкреонекроза и ГНПП:

• 1) клинико-лабораторные проявления гнойного очага:
  • а) прогрессирование клинико-лабораторных показателей SIRS на третьей неделе острого деструктивного панкреатита;
  • б) островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие уровни С-реактивного белка, прокальцитонина и др.);
• 2) по данным компьютерной томографии (рис. 19.1, 19.2) и УЗИ — нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и (или) наличие пузырьков газа;
• 3) положительные результаты бактериоскопии и бактериального посева аспирата, полученного при тонкоиголыюй пункции.

Рис. 19.1. Компьютерные томограммы больных гнойно-некротическим нарапанкреатитом различной степени распространенности:

а — тип С — гнойно-некротические ткани вокруг поджелудочной железы в пределах сальниковой сумки; б — тип D слева — распространение по паракольной клетчатке слева; в — тип D справа — распространение по паракольной клетчатке справа; г — тип Е — распространение по паракольной клетчатке слева и справа.

Рис. 19.2. Пузырьки газа в перипанкреатической клетчатке

В случае, когда методами 2 и 3 не удается выявить признаки инфицирования, решение о наличии у пациентов гнойных осложнений и показаний к оперативному лечению принимается на основании клинико-лабораторного минимума (1а).