Кисты поджелудочной железы

Ложные кисты поджелудочной железы не имеют эпителиальной выстилки, свойственной истинным кистам, их фиброзная оболочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени зрелости, а содержимое, как правило, представляет собой остатки панкреонекроза (при парапанкреатических кистах — некротизированной забрюшинной клетчатки) в состоянии различной степени деградации и гнойного расплавления, перемешанные с панкреатическим секретом. Таким образом, ложные кисты ПЖ, этиологически связанные с хроническим панкреатитом и составляющие большую часть полостных образований, относящихся к поджелудочной железе, чаще всего по своей сути выступают хроническими вялотекущими абсцессами. Асептическое течение ложных кист наблюдается относительно редко.

Кисты, которые в большинстве классификаций называются травматическими, как правило, относятся к ложным и представляют собой результат перехода острого панкреатита травматического происхождения в хроническую форму. Так же, как и ложные кисты другого происхождения, они обычно связаны с осумкованием и медленным расплавлением очагов панкреонекроза, а в ряде случаев также и с механическим повреждением пан креат и ч ес ко го п рото ка.

Истинные кисты поджелудочной железы, характеризующиеся внутренней эпителиальной выстилкой, встречаются гораздо реже ложных. Они могут представлять собой врожденную аномалию, т. е. порок развития железы (по аналогии с врожденными кистами либо поликистозом почек или печени), или же быть ретенционными, т. е. связанными с нарушением оттока секрета железы и накоплением последнего в расширяющихся выводных протоках. Типичной формой этого вида кист выступает так называемый кистозный фиброз поджелудочной железы, представляющий собой проявление редкой системной генетически детерминированной болезни — муковисцидоза.

Некоторые полостные образования поджелудочной железы являются по своей природе эпителиальными опухолями различной степени злокачественности. Их называют кистомами (цистомами, цистаденомами) или пролиферирующими кистами.

Наконец, в чрезвычайно редких случаях полостные образования ПЖ могут иметь паразитарное происхождение (эхинококковые кисты).

Таким образом, среди полостных образований ПЖ, обычно именуемых кистами, собственно кисты (или истинные кисты) составляют очень небольшую часть.

Эти образования, несмотря на их гетерогенность, все же имеют ряд общих черт, представляющих клинический интерес. Так, форма их в большинстве случаев приближается к шарообразной, и в зависимости от диаметра «кисты» можно подразделить на мелкие (до 3 см), средние (3—5 см), крупные (5—10 см) и очень крупные, или гигантские (>10 см).

В зависимости от числа полостных образований можно различать единичные и множественные «кисты».

По локализации кисты могут относиться к головке железы, к телу или хвосту. Кроме того, они бывают собственно панкреатическими, иарапанкреатическими или же комбинированными, т. е. исходящими из ткани железы и иарапанкреатической клетчатки. Последнее имеет отношение главным образом к ложным кистам, представляющим собой проявление XII. В зависимости от наличия осложнений различают неосложненные и осложненные «кисты» ПЖ. Осложнения (разрыв кисты, формирование свищей, кровотечение и др.) почти всегда связаны с хроническим панкреатитом.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления полостных образований ПЖ также имеют ряд общих черт, что, по всей вероятности, послужило основанием к их искусственному объединению в хирургической литературе.

Поскольку многие ложные и истинные кисты могут достигать значительного объема, больные иногда жалуются на выбухание в верхнем отделе живота, часто асимметричное, и даже сами пальпируют у себя патологическое образование. Отмечаются тяжесть в животе, боли различной интенсивности (при истинных кистах боли наблюдаются редко), а также симптомы, связанные со сдавлением и смещением соседних органов, в первую очередь желудка (ощущение быстрого насыщения и тяжести при приеме пищи, отрыжка, изжога).

При пальпации живота в верхнем его отделе может определяться плотноэластическое, гладкое, безболезненное или малоболезненное образование, располагающееся в зависимости от локализации кисты в эпигастрии или же в одном из подреберий.

При контрастном рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта иногда выявляется смещение соседних полых органов: желудка, двенадцатиперстной кишки с расширением ее «подковы» (при локализации кисты в головке), поперечной ободочной кишки.

Высокой информативностью отличается УЗИ, при котором обнаруживается округлое эхонегативное образование, ограниченное капсулой (рис. 20.16). Мелкие и средних размеров полостные образования, протекающие бессимптомно, иногда случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости, производимом по другому поводу.

Рис. 20.16. Ультразвуковое исследование. Псевдокисга поджелудочной железы.

Ценным, хотя и более дорогим методом диагностики панкреатических кист служит КТ, дополняющая УЗИ (рис. 20.17).

Рис. 20.17. Компьютерная томография.

Псевдокиста поджелудочной железы Оба этих метода помогают дифференцировать кистоподобные образования ПЖ от кистозного или опухолевого поражения других рядом расположенных органов, прежде всего почек и надпочечников. Под контролем УЗИ или КТ осуществляется и диагностическая пункция кист через переднюю брюшную стенку для исследования их содержимого (биохимический анализ, в том числе на ферменты поджелудочной железы; цитологическое исследование осадка, микробиологическое исследование).

Клинические проявления кист и кистоподобных образований ПЖ различного происхождения имеют свои особенности. Так, для наиболее часто встречающихся ложных кист характерен острый панкреатит, перенесенный в прошлом, или анамнез хронического панкреатита, текущего с периодическими обострениями. Большинство больных с ложными кистами злоупотребляет алкогольными напитками или же страдает холелитиазом.

Небольших размеров псевдокисты обычно не рассматриваются как самостоятельное патологическое состояние, а считаются компонентом полостной формы ХП. Крупные и гигантские кисты в большинстве случаев определяются пальпаторно и, как правило, болезненны, особенно в периоды обострений, когда патологическое образование может увеличиться в размерах. При этом появляются признаки общей воспалительной реакции (температура, иногда ознобы, недомогание, слабость, острофазовые изменения белой крови, увеличение СОЭ).

Истинные кисты, представляющие собой врожденную аномалию ПЖ, как правило, бессимптомны до достижения ими значительных размеров, нередко бывают множественными и могут сочетаться с кистозным поражением почек и (или) печени (поликистозная болезнь).

Ретенционные кисты при кистозном фиброзе ПЖ (муковисцидозе) обычно мелкие, множественные и сами по себе мало беспокоят больного. Клиника пролиферирующих (опухолевых) кист рассмотрена в гл. 21.

Эхинококковые кисты поджелудочной железы встречаются почти исключительно у жителей южных регионов и, как уже упоминалось, обычно сочетаются с соответствующим поражением других органов (печени, легких). При УЗИ или КТ содержимое паразитарной кисты может выглядеть неоднородным из-за наличия в ней дочерних эхинококковых пузырей.

Лечение. Подавляющее большинство кист и кистоподобных образований ПЖ подлежит оперативному лечению. Наиболее сложной задачей оказывается лечение ложных кист, выступающих проявлением ХП, поскольку в данном случае меры, направленные только на устранение полостного образования, чаще всего не приводят к цели, а хирургическое лечение основного заболевания связано с трудностями, которые рассматривались выше.

Первой задачей при оперативном лечении ложных кист, в которых за редким исключением течет инфекционно-воспалительный процесс, становится их вскрытие через переднюю брюшную стенку, эвакуация остатков панкреонекроза и дренирование тем или иным способом. В опорожненную полость вводится один или несколько дренажей (часто и тампонов) (рис. 20.18), причем могут использоваться системы для постоянного или периодического промывания псевдокисты антисептическими растворами.

В дальнейшем у части больных, у которых полость не имеет стойкого сообщения с панкреатическим протоком, она может постепенно облитерироваться. В части случаев, как уже упоминалось в разделе о лечении ХП, полость сохраняется и формируется панкреатический свищ, для устранения которого необходимо обеспечение беспрепятственного оттока панкреатического секрета в желудочно-кишечный тракт.

Рис. 20.18. Наружное дренирование ложной парапанкреатической кисты.

С целью ликвидации кист, полость которых поддерживалась благодаря сообщению ее с протоковой системой ПЖ, применяется так называемое внутреннее дренирование кист путем анастомозирования их с просветом желудка, двенадцатиперстной или тощей кишки (цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомия с выключенным из пищеварения участком тощей кишки (рис. 20.19)).

Рис. 20.19. Наложение цистоеюноанастомоза.

Однако в последнее время эти вмешательства осуществляются все реже, поскольку патологическое сообщение между протоком ПЖ и псевдокистой бывает узким, может периодически закрываться и не обеспечивать ликвидации протоковой гипертензии, характерной для хронического панкреатита. Кроме того, при цистогастрои цистодуоденостомии возможен заброс в кисту желудочного содержимого, что поддерживает инфицированность полости и препятствует ее облитерации.

Поэтому основным современным методом лечения псевдокист выступает их наружное дренирование с последующим наложением широкого ПЕА с выключенной по Ру кишечной петлей (операция Пьюстау-П) при наличии протоковой панкреатической гипертензии.

При редко встречающихся истинных кистах поджелудочной железы рекомендуется их оперативное удаление, часто требующее резекции части железы, в которой располагается киста, так как отличить их от кистозной опухоли сложно.

В последнее время осущесвляют пункционное лечение кист под контролем УЗИ или КТ. Впрочем, в данном случае иногда трудно исключить наличие пролиферирующих (опухолевых) кист, безусловно требующих оперативного удаления вместе с частью железы в пределах здоровых тканей, а лечение ложных кист при хроническом панкреатите таким образом бывает неэффективно:

• • неустраненная протоковая гипертензия, выступающая причиной образования хронических кист, приводит к их быстрому рецидиву;
• • нередко кисты содержат секвестры, которые можно удалить только оперативным путем.

Кисты паразитарного (эхинококкового) происхождения оперируют по обычным для этого заболевания правилам (вскрытие фиброзной капсулы, опорожнение и последующее удаление хитиновой оболочки). В принципе возможна и «идеальная» эхинококкэктомия, в том числе с резекцией части железы. Однако сколько-нибудь значительный опыт в лечении паразитарных панкреатических кист отсутствует ввиду крайней редкости соответствующих поражений.

Для заполнения полостей, остающихся после удаления больших по размеру кист различного происхождения, используют пластику лоскутом большого сальника на питающей ножке.