Принципы оформления результатов вскрытия

Заключение

по результатам вскрытия трупа должно быть полным, детальным, всесторонним и объективным, изложено доступным языком для лиц с немедицинским образованием, легко читаемым, написано в логической последовательности, иметь отпечатанную копию даже при электронном хранении его содержания.

Вводная часть (юридическое предисловие) должна иметь порядковый номер, фамилию и имя умершего, возраст, пол, дату, место и время смерти, дату, место и время вскрытия, фамилию и имя, квалификацию и должность судебно-медицинского эксперта (-ов), лиц, присутствовавших на вскрытии, их функции, название правоохранительного органа (власти), назначившего (уполномочивающего) вскрытие трупа, лица, опознавшего тело судебно-медицинского эксперта, информацию об обстановке и обстоятельствах смерти, представленную судебно-медицинскому эксперту милицией, судьями, близкими родственниками и другими лицами.

Исследовательская часть включает результаты наружного и внутреннего исследования трупа (внешней и внутренней экспертизы), перечень материала, взятого для гистологического, микробиологического, судебно-химического (токсикологического) исследований, для генетической идентификации, для других исследований, оформленного судебно-медицинским экспертом применительно к юридическим нормам. Сюда же включаются имеющиеся результаты дополнительных исследований.

Главным критерием оценки полноценности исследовательской части должно служить соответствие: поставленным вопросам следствия, виду полученной травмы, причине смерти пострадавшего и особенностям его лечения.

Лишь после получения результатов лабораторного исследования, а вместе с ними и новых признаков, судебно-медицинский эксперт может приступить к оформлению синтезирующего раздела исследовательской части — судебно-медицинскому диагнозу.

Общие принципы (стандарты) написания диагноза и выводов

Судебно-медицинский диагноз, как уже говорилось, — это медицинское заключение о сущности заболевания (травмы), отображающее ее нозологию, этиологию, патогенез, морфофункциональные проявления в соответствии с рубриками и терминами, предусмотренными адаптированным вариантом Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-Х).

Общепринятой является трехчленная структура судебно-медицинского диагноза. Судебно-медицинский диагноз составляется после получения результатов всех дополнительных исследований и записывается перед заключительной частью судебно-медицинских документов.

Основным заболеванием или повреждением считается такое заболевание или повреждение, которое:

• • само по себе явилось причиной смерти (полное отделение головы от туловища на уровне четвертого шейного позвонка, общее переохлаждение организма, поражение техническим электричеством и т. п.);
• • обусловило поражение организма, создав предрасположение для возникновения другого заболевания или повреждения, непосредственно и приведшего к смерти (вывих шейного позвонка, сопровождающийся нарушением функции спинного мозга, привел к развитию массивных пролежней, истощению, сепсису, который явился непосредственной причиной смерти), или вызвало другой патологический процесс (осложнение), повлекший за собой смерть (перелом костей черепа, осложнившийся гнойным менингитом).

При этом применительно к судебно-медицинской практике под основным повреждением следует понимать не только избирательное повреждение какого-либо органа, повлекшего за собой смерть, но и все иные повреждения, обусловленные комплексом данной травмы. Если повреждения возникали одномоментно от воздействия одного фактора (падение с высоты) или на различных этапах одного и того же вида травмы (автотравмы), все имеющиеся повреждения вносятся в пункт основного заболевания.

При обозначении основного повреждения в случаях смерти от различных видов травмы в диагнозе необходимо указать:

• • вид травмы (огнестрельное — пулевое, дробовое; тупая травма; автомобильная травма и т. п.);
• • характер повреждения (перечень повреждений, их количество и локализация, слепое, сквозное, проникающее, одиночное, множественное, сочетанное) — при повреждении нескольких областей. При множественных повреждениях перечень начинать с наиболее значимых в танатогенезе.

Причины смерти при механических повреждениях:

• 1. грубые анатомические нарушения жизненно важных органов:
  • • кровотечения,
  • • тампонада органов кровью или воздухом,
  • • ушибы головного мозга,
  • • асфиксия аспирированной кровью,
  • • эмболии,
  • • травматический шок;
• 2. смерть может быть обусловлена присоединившейся к травме инфекцией, а также интоксикацией (например, при синдроме позиционного сдавливания);

• 3. другие причины:
  • • травматическая эпилепсия,
  • • разрыв аневризмы сосуда, развившейся после травмы,
  • • острая непроходимость кишечника при спаечной болезни после полученной травмы.

При смерти от болезни основным заболеванием следует считать определенную нозологическую единицу, которая сама по себе или через осложнения, тесно с ней связанные, явилась причиной смерти.

Если у больного (пострадавшего) возникло другое заболевание, не связанное патогенетически (непосредственно или через осложнения) с ранее бывшим заболеванием (повреждением) и явившееся причиной смерти, то такое заболевание следует считать основным. Например: больной с открытым переломом бедра, находясь в лечебном учреждении, умер от панкреонекроза. В этом случае панкреонекроз будет основным заболеванием, а открытый перелом — сопутствующим.

Сложность развития заболеваний, их сочетания у различных людей, затрудняет оформление диагноза по общепринятой форме.

С точки зрения патологоанатомов, на современном этапе (В. Серов, 2000) при построении диагноза необходимо руководствоваться следующими принципами: нозологическим с интранозологической дополнительной характеристикой (клинико-анатомическая форма, тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения), классификационным (соответствие международной номенклатуре и классификации болезней), патогенетическим (логической обоснованностью и достоверностью диагноза, его своевременностью и динамизмом, соответствием медицинской деонтологии, индивидуальноличностной характеристикой).

Патологоанатомический диагноз, как и клинический, включает, как известно, три категории: основное заболевание, его осложнение (осложнения) и сопутствующее заболевание (сопутствующие заболевания). Из этих трех составных частей диагноза особого внимания заслуживает основное заболевание, так как его содержание претерпело, особенно в патологоанатомическом диагнозе, значительные изменения. Они связаны с увеличением числа полипатий, главным образом в связи с постарением населения (у пожилого человека количество болезней тем больше, чем он старше), а также с ростом ятрогений, все увеличивающейся «агрессией» современной медицины в отношении больного. Наметившиеся изменения содержания основного заболевания в связи с ростом полипатий подтверждают секционные данные. Они свидетельствуют о том, что лишь в 40—50% наблюдений основное заболевание представлено одной нозологической формой (монокаузальный вариант генеза болезни и смерти), в 35—40% случаев на основное заболевание «претендуют» две (бикаузальный вариант) и в 10—15% — три и более нозологические формы (мультикаузальный вариант). Из этих данных следует, что в 50% случаев для характеристики основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе одной нозологической формы недостаточно. Поэтому и возникла необходимость расширения диагноза за счет рубрик комбинированного основного заболевания — конкурирующего, сочетанного, фонового.

Конкурирующими стали называть два заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Примерами может служить «конкуренция» инфаркта миокарда и рака легкого с обширным метастазированием; геморрагического инсульта и флегмонозноязвенного аппендицита, осложненного перфорацией и перитонитом. Сочетаясь во времени и обоюдно утяжеляя состояние больного, «конкурирующие» заболевания в этих случаях ускоряют наступление смерти, «конкурируют» в танатогенезе.

Сочетанными называют такие заболевания, каждое из которых не является опасным для жизни, но в совокупности отягощает течение каждого и ведет к смерти. В качестве примера можно привести случаи, когда пожилые люди, страдающие гипертонической болезнью, причем компенсированной, получают травму (перелом шейки бедра, ключицы) и умирают от нарастающей сердечной недостаточности. Комбинация заболевания и травмы ведет к новому качественному состоянию, определяющему летальный исход.

Фоновым считают заболевание, которое сыграло существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основной болезни и способствовало возникновению смертельных осложнений. Фоновые заболевания — это атеросклероз (коронарный атеросклероз) при инфаркте миокарда, сахарный диабет при септикопиемии, туберкулезе. Руководствуясь рубрикой фонового заболевания, был принят диагноз «инфаркт миокарда на фоне атеросклероза» или «геморрагический инсульт на фоне гипертонической болезни».

Инициатива патологов, предложивших «новое качество» основного заболевания, — комбинированное основное заболевание с его рубриками, служащими раскрытию существа не болезни, а всех болезней, которыми страдает больной, имеет далекую перспективу. Она должна заинтересовать клиницистов, помочь им не только исповедовать завет — «лечить не болезнь, а больного», но и осуществлять его постоянно.

На содержание основного заболевания большое влияние оказал, как уже упоминалось, рост ятрогений. Следует иметь в виду, что ятрогения — термин, образованный от словосочетания от греч. «iatros» (врач) и «gennao» (происхождение). Появились «ятрогенные эквиваленты» основного заболевания. Такими эквивалентами считаются прямые последствия тех или иных методов лечения, ряда диагностических и профилактических мероприятий, точнее, «все неблагоприятные последствия медицинской деятельности — как ошибочной, так и неошибочной, правильной».

К «ятрогенным эквивалентам» основного заболевания, согласно МКБ-10, относят: осложнения при инфузии и трансфузии крови (анафилактический шок, гемолиз, гепатит В, С и др.); последствия воздействий лучистой энергии; кислородное голодание при анестезии и передозировка анестезирующих средств; осложнения и отдаленные последствия («вторые болезни») оперативных вмешательств; осложнения диагностических процедур и профилактических мероприятий. При этом экспертами ВОЗ предлагается «считать ятрогению, приведшую к смерти, основным заболеванием (причиной смерти), независимо от того, правильно или неправильно, по показаниям или без таковых, по ошибочному или истинному диагнозу проводилось данное лечение». Возведение ятрогенных осложнений в ранг основного заболевания оправдано тенденцией развития современной медицины и служит целям защиты больного.

Таким образом, в соответствии с международными правилами при построении диагноза должно быть учтено следующее:

• 1) нозологический принцип, позволяющий:
  • • выяснить этиологию,
  • • проследить патогенез (механизм развития заболевания, травмы),
  • • логически обосновать разнообразие действия причины основного патологического процесса в каждом конкретном случае;
• 2) отражение локализации заболевания или травмы;
• 3) структурная завершенность диагноза с выделением основного заболевания (травмы), осложнений и сопутствующих процессов;
• 4) использование рубрикации «Международной классификации болезней (стандарты) X пересмотра»;
• 5) полное соответствие диагноза исследовательской части. При этом возможны следующие схемы построения судебно-медицинского диагноза:
  • • а) основное заболевание,
• 6) осложнение основного заболевания,
• в) сопутствующие заболевания,
• г) непосредственная причина смерти;
• • а) основное заболевание,
• б) осложнение основного заболевания,
• в) фоновое заболевание,
• г) сопутствующие заболевания,
• д) непосредственная причина смерти;
• • а) основное заболевание и его осложнения,
• б) конкурирующие заболевания, его осложнения,
• в) сопутствующие заболевания,
• г) непосредственная причина смерти;
• • а) сочетанные заболевания и их осложнения,
• б) сопутствующие заболевания,
• в) непосредственная причина смерти;
• • а) комбинированное основное заболевание,
• б) осложнение основного комбинированного заболевания,
• в) непосредственная причина смерти.