Особенности профилактики кариеса зубов у детей 6-8 лет (обзор литературы)

Особенности течения и диагностики кариеса зубов у детей младшего школьного возраста

Кариес зубов — основное стоматологическое заболевание у детей младшего школьного возраста, отличительной особенностью которого является то, что однажды начавшись, кариозный процесс не прекращается и требует постоянного лечения и наблюдения [Сарап Л.Р., 2012]. Это наиболее распространенное хроническое заболевание человечества, являющееся основной причиной преждевременной утраты зубов [Аллайс Г., 2008].

Распространенность кариеса у детей младшего школьного возраста по данным разных авторов колеблется от 91% до 100%, интенсивность 3,9 — 6,3 [Алимский А.В., 2009; Богомолова И. А., 2006; Чупрунова И. Н., Косюга С. Ю., 2010]. Э. М. Кузьмина (2009) выявила, что распространенность кариеса постоянных, зубов у детей 6 лет, в среднем, в разных регионах России составляет 13%, к 12 годам она резко возрастает до 73%, а к 15 годам — до 82%.

По результатам исследования Е. О. Данилова и Р. Н. Жапаковой (2008), распространенность кариеса постоянных зубов у 7-летних детей Санкт-Петербурга превышает 45%.

Среднее значение интенсивности кариеса постоянных зубов (КПУ) у детей этой возрастной группы составляет 1,07±0,12, к 12 годам он повышается до 3,75±0,25 и продолжает расти. Компонент «У» (удаленный постоянный зуб) в 7-летнем возрасте — 0,01±0,01, в 12-летнем 0,02±0,01 [Кузьмина Э.М., 2007; Данилов Е. О., Жапакова Р. Н., 2008; Кузьмина Э. М., 2009]. По данным П. А. Леуса, наибольший прирост интенсивности кариеса временных зубов приходится на 6 — 8-летний возраст [Леус, П. А., и соавт., 2006; Леус, П. А., 2008].

Незавершенный процесс минерализации эмали, являясь фактором повышенного риска возникновения кариеса, приводит к резкому росту этого заболевания в постоянных зубах у детей 6−8 лет. 82% постоянных моляров поражаются кариесом в первые 6−12 месяцев после начала прорезывания [Кисельникова Л.П., 2007; Сунцов В. Г., Волошина И. М., 2011; Сатыго Е. А., Данилов Е. О., 2011; Терехова Т. Н. и соавт., 2011].

Локализация кариозного поражения зависит от целого ряда факторов, в частности, от толщины слоя эмали, формы и положения зуба, а также от эффективности ежедневной очистки зубов и общего состояния гигиены рта [Allais G., 2008]. Большинство исследователей полагает, что у детей младшего школьного возраста чаще всего кариесом поражаются твердые ткани в области фиссур первых постоянных моляров (до 85% и более) [Рощина Н.Н., Ерохина Ю. Б., 2010; Гаврилова, О.А. и соавт., 2010; Feigal RJ., Donly K.J., 2006; Singh S., Pandey R.K., 2011; Ahovuo-Saloranta A. et al., 2013].

Повышенный риск возникновения кариеса в области фиссур зубов связан с их сложной геометрической формой и морфологической структурой, низким уровнем минерализации по сравнению с другими участками коронки [Кисельникова Л.П. и соавт., 2009]. Гипоминерализация особенно выражена в эмали моляров, прорезавшихся раньше или позже среднестатистических сроков, а также в зубах детей, имеющих высокий риск развития кариеса [Терехова Т.Н. и соавт., 2010]. Недостаточное самоочищение жевательных поверхностей от налета в период прорезывания из-за отсутствия окклюзионных контактов с зубами-антагонистами также способствует развитию кариеса в области фиссур [Беня В.Н., 2006; Степанова Т. С., 2011; Паздникова Н. К., Лысенкова И. И., 2011; Кисельникова Л. П., 2012; Кузьмина и соавт., 2012].

На возникновение кариеса окклюзионной поверхности моляров также влияют сроки и длительность их прорезывания, долгий период созревания эмали в области фиссур жевательных зубов. Минерализация и созревание эмали верхних моляров заканчивается через 4−6 лет, нижних — через 5−6 лет после прорезывания [Кузьмина И. Н. и соавт., 2012]. Процесс прорезывания первых постоянных моляров занимает от 5 до 32 мес. (в среднем — 15,2 мес.). Возникновение начальных форм кариеса в области фиссур в 99% начинается на первом году созревания эмали, то есть сразу после прорезывания [Кисельникова Л.П., 2007; Терехова Т. Н. и соавт., 2010; Кисельникова Л. П., 2012].

Несмотря на то, что площадь поверхности окклюзии составляет всего 12,5% от общей поверхности зуба, у детей 6−8 лет в 69,2 — 100% случаев диагностируется именно кариес в области фиссур первых постоянных моляров [Попруженко Т.В., Кленовская М. И., 2007; Брянская М. Н., 2009; Мельникова Т. Р., 2010].

Кроме того, до 50% поражений окклюзионной поверхности моляров длительное время развиваются в глубине фиссур без видимых изменений эмали, распространяясь вдоль эмалево-дентинной границы и активно разрушая дентин. От начала возникновения кариозного очага до его клинических проявлений проходит около 18 мес. [Терехова Т.Н. и соавт., 2010].

Характер течения кариеса зависит от степени его активности. Т. Ф. Виноградова подразделяет это заболевание на три формы: первую или компенсированную, вторую или субкомпенсированную и третью или декомпенсированную [Виноградова Т. Ф., 1982; Виноградова Т. Ф., 2007]. При компенсированной форме кариозные поражения зубов у ребенка появляются 1 раз в несколько лет, а при декомпенсированной, ежегодно появляется несколько кариозных полостей. Пульпит и периодонтит при I форме активности развиваются через 13 месяцев от момента появления кариеса, а при III форме уже через 3,3 месяца [Максимова О.П., 2012].

Состояние твердых тканей первых постоянных моляров у детей 6−8 лет в значительной мере влияет на определение активности кариозного процесса у данного ребенка [Леус П.А., 1992; Николаев А. И. и соавт., 2010; Boston D.W., 2010].

Таким образом, у детей младшего школьного возраста постоянные зубы поражаются кариесом, в основном, в области окклюзионной поверхности первых моляров. На этих участках зуба поражения возникают гораздо чаще потому, что из-за сложной анатомической формы фиссуры легко и быстро заполняются бактериальным налетом, в то время как очистить их от этого налета сложно [Hicks J., 2004; Mount G.J., 2005b]. В то же время окклюзионная поверхность моляров подвергается значительной жевательной нагрузке, что способствует продвижению бактерий в составе зубного налета вглубь фиссуры, где условия для их размножения оптимальны [Allais G., 2008].

Своевременное выявление поражений еще до появления полостей оказывает огромное влияние на успех лечебно-профилактических мероприятий. Диагностика ранних форм кариеса, особенно в области фиссур окклюзионной поверхности моляров достаточно трудна. В связи с этим важным является выбор оптимальных методов, позволяющих достоверно выявить и оценить начальные поражения эмали жевательной поверхности зубов.

Чаще всего для определения состояния твердых тканей зуба в области фиссур используется визуально-тактильный метод, однако, он не позволяет получить никакой дополнительной полезной информации по сравнению с результатами чисто визуального обследования. К тому же неосторожное зондирование фиссуры может привести к формированию локализованного дефекта эмали, а также велика опасность переноса возбудителя кариеса из инфицированных в неинфицированные фиссуры [Тихонова, С.М., Пустовойтова, П.П., 2008; Ismail, A.I., 1997; Novaes, T.F., 2012; Holtzman, J.S. et al., 2014].

Более точную информацию о состоянии твердых тканей зуба, особенно в местах, затрудненных для осмотра, дает применение дополнительных диагностических систем.

Рентгенологический метод определения состояния твердых тканей в области фиссур моляров не имеет большого диагностического значения, так как выявление кариеса окклюзионной поверхности возможно только при сравнительно больших размерах дефектов и значительной степени деструкции [Леонтьев В.К. и соавт., 2000].

Использование окрашивания твердых тканей, так называемыми «кариес-маркерами» для выявления поражений в области фиссур моляров также весьма сомнительно, так как внешнее окрашивание фиссуры не свидетельствует о наличии кариозного дефекта в ней [Boston D.W., 2010].

Измерение электрического сопротивления — метод, основанный на регистрации изменения электропроводности эмали. В процессе деминерализации эмаль становится пористой, между призмами закрепляются различные ионы, диффундирующие из гидратной оболочки, либо слюны. Происходит увеличение концентрации ионов и общего содержания жидкости. При диагностике кариеса измеряется обратная величина: электрическое сопротивление и импеданс, которые у пористой эмали ниже, чем у здоровой. Значение электрического сопротивления зависит от многих факторов: пористости ткани, контактного сопротивления поверхности, плотности и толщины эмали, содержания воды, температуры и концентрации ионов [Mosahebi N., Rickets D.N.J., 2002]. Этот метод позволяет не только выявить начальные кариозные поражения эмали зуба, но и исходный уровень ее минерализации [Кисельникова Л.П., 1996; Gomez J. еt al., 2013]. Однако зонды измерительного прибора имеют очень острую вершину, поэтому применение данного метода может привести к образованию поверхностных дефектов или полостей даже в большей степени, чем при традиционном стоматологическом зондировании. Селективность этого метода низка, методика чаще используется в научно-исследовательской работе, чем в повседневной практике из-за трудоемкости процедуры [Скрипкина Г. И., Хвостова К. С., 2010].

Оптическая когерентная томография — метод неинвазивного исследования твердых тканей зуба. Физический принцип действия этого метода аналогичен ультразвуковому исследованию с той лишь разницей, что в нем используется инфракрасное излучение (диапазон ~1 мкм), а не акустические волны [Louie T. et al., 2013]. Метод оптической когерентной томографии продемонстрировал высокие результаты в обнаружения кариеса в области фиссур моляров, однако, он еще мало распространен в клинической стоматологической практике [Holtzman, J.S. et al., 2014].

Метод волокно-оптической трансиллюминации и цифровая его модификация — просвечивание коронки зуба ярким световым потоком, при котором очаги кариозного поражения образуют тень, определяемую визуально, либо с помощью датчика. Этот метод позволяет проводить двустороннее обследование вестибулярной и оральной поверхности зуба, выявлять кариозные дефекты, область декальцинированных тканей, трещины на эмали, дефекты реставраций, однако, при обследовании окклюзионной поверхности моляров информативность его низка [Allais G., 2008b; Gomez T.P.M., 2012]. Метод трансиллюминации позволяет определить только площадь дефектов, но не их глубину. Наличие налета или изменение цвета эмали может сильно исказить результаты диагностики [Боровский Е.В., 2006; Николаев А. И., Цепов Л. М., 2007; Салова А. В., 2008].

Quantitative light fluorescence (QLF) — это метод исследования состояния твердых тканей, при котором зуб просвечивается импульсным потоком света с длиной волны 488 нм. Коротковолновое возбуждающее излучение стимулирует флуоресценцию, однако разница потенциалов между декальцинированной и интактной тканями слишком мала и не позволяет проводить однозначную диагностику [Allais G., 2008b].

Системы индуцированной флуоресценции, SoproLife и VistaCam, основаны на применении светодиодной камеры, оснащенной ССВ — матрицей с подсветкой тканей зуба светом видимого спектра (свободного от ультрафиолетового и ионизирующего излучения), что обеспечивает получение анатомического изображения, наложенного на флуоресцентное излучение, воспроизводимое эмалью. Эти системы представляют собой внутриротовую камеру, обеспечивающую 30−100 кратное увеличение изображения зуба на мониторе в трех вариантах освещения: режим дневного света, режим флуоресценции 1 для диагностики и режим флуоресценции 2 для контроля лечения, фокусировкой для выявления кариозных полостей, макросъемкой [Tassery H., 2013].

Камера вызывает собственную флюоресценцию зуба при воздействии на него синего света, длинной волны менее 400 нм. Глубина проникновения света — 3 мм. Автофлуоресцентный процесс, используемый SoproLife, основан на стимуляции эндогенных флуорофоров, которые присутствуют в твердых тканях зуба. Сигнал автофлуоресценции варьирует в соответствии с активностью кариозного процесса. В норме здоровая эмаль и дентин дают светло-зеленое свечение, при деминерализации тканей окраска изменяется. Если же свет попадает на кариозные ткани, где имеются порфирины (продукты жизнедеятельности бактерий), образуется красное свечение [Levallois В., et al. 2012].

Изменение флуоресценции на различных этапах развития кариеса, а также увеличение изображения на экране предоставляет врачу-стоматологу важную клиническую информацию, не видимую глазом, обеспечивая возможности для постановки диагноза, определения плана лечения и курации пациента, однако не дает точного представления о глубине поражения.

Количественный лазерно-флуоресцентный метод (Diagnodent-pen KaVo) дает возможность оценить состояние твердых тканей зуба, недоступных при зондировании и визуальном осмотре, а также проводить мониторинг кариеса [Кисельникова Л.П. и соавт., 2011]. Суть метода в том, что через эмаль зуба пропускается импульсный поток света с длиной волны, равной 655нм. Твердые ткани поглощают часть возбуждающего излучения и флюоресцируют свет другой длины волны. Система Diagnodent фирмы KaVo регистрирует флуоресценцию твердых тканей, возникающую под воздействием красного лазера. Интенсивность флуоресценции оценивается в относительных единицах в диапазоне от 0 до 99. Прирост интенсивности флуоресценции зависит от структуры бактерий и состава продуктов их метаболизма, диффундирующих в твердые ткани. Предполагается, что наибольший вклад вносит порфирин, активно флюоресцирующий под действием красного света [Николаев А.И. и соавт., 2007; Allais G., 2008b; Reyes A. et al., 2013].

Интенсивность флуоресценции эмали колеблется в определенных пределах. Это обусловлено различной структурой органической матрицы, и, в некоторой мере, составом встроенных органических молекул. Помимо этого интенсивность флюоресценции эмали зависит от цвета зубов: из-за наличия органических пигментов темные зубы флюоресцируют сильнее светлых [Feigal RJ., Donly K.J., 2006; Morita I. et al., 2012; Liisa S., 2012].

Наличие бактериального налета, пигментов, композитных реставраций и остатков полировочных паст может исказить результаты диагностики. Также показания могут изменяться в зависимости от активности бактерий и концентрации продуктов метаболизма (степени инфицирования) [Novaes T.F., Matos R., 2012].

Использование лазерно-флуоресцентного метода оценки состояния твердых тканей (Diagnodent-pen KaVo) с целью диагностики кариеса жевательных поверхностей зубов, по данным зарубежных авторов, является «золотым стандартом» диагностики. Достоверность методов диагностики с использованием системы Diagnodent фирмы KaVo достаточно высока (0.87, гистологическое исследование — 1,0), особенно при исследовании окклюзионной поверхности зуба и при наличии бесполосного поражения в пределах эмали [Николаев А.И. и соавт., 2009; Кисельникова и соавт., 2011; Anusavise K.J., 2001; Seppa L., 2012; Reyes A. et al., 2013].

Таким образом, кариес является основной нозологической формой, с которой встречается детский стоматолог. Поражение кариесом постоянных зубов начинается с момента их прорезывания и увеличивается с возрастом. Наиболее подвержены кариесу жевательные поверхности моляров, причем, чем тяжелее форма кариеса, тем обширнее и глубже поражения. Имеется большое количество методов диагностики начальных форм кариеса зубов, но, ни одна из них не является универсальной. Поэтому, для повышения эффективности работы практического врача и постановки точного и своевременного диагноза необходимы простые и надежные методы выявления кариозных полостей на начальном этапе формирования.