Осмотр. 
Пропедевтика внутренних болезней. В 2 ч. Часть 2

Тяжесть состояния больного.

При многих хронических заболеваниях печени и желчного пузыря общее состояние длительное время остается удовлетворительным. При острых холециститах и холангитах, циррозе печени общее состояние становится тяжелым. При выраженной печеночной недостаточности (печеночная кома, терминальная стадия цирроза печени, абсцесс печени) общее состояние становится крайне тяжелым.

Сознание. В большинстве случаев сознание ясное (рис. 20.1). При печеночной недостаточности оно может нарушаться в виде эйфории или угнетения, вплоть до развития комы.

Рис. 20.1. Симптомы поражения печени:

• 1 — изменения сознания (энцефалопатия); 2 — иктеричность склер, ксантелазмы на веках; 3 — печеночный запах, кровоточивость, воспаление слизистой, атрофия сосочков языка; 4 — сосудистые звездочки; 5 — гинекомастия;
• 6 — желтуха кожи; 7 — боли, изменения размеров и формы печени, желчного пузыря; 8 — спленомегалия; 9 — пальмарная эритема; 10 — пальцы в форме барабанных палочек, белые ногти; 11 — уменьшение роста волос, нарушения половой функции; 12 — варикозное расширение вен пищевода; 13 — расширение подкожных вен брюшной стенки (голова Медузы); 14 — асцит; 15 — расширение геморроидальных вен; 16 — отеки, кровоподтеки, экхимозы, петехии

Положение больного может быть активным, вынужденным (колено-локтевое, на правом боку при болях), пассивным (при печеночной коме).

Осмотр слизистых позволяет выявить иктеричность (желтуш- ностъ) склер, слизистой оболочки мягкого нёба, уздечки языка. При осмотре полости рта выявляются явления ангулярного стоматита — воспаления слизистой оболочки.

Язык при длительном заболевании печени становится ярко красного, малинового цвета с гладкой, лакированной поверхностью (обусловлено нарушением обмена витаминов).

Осмотр ладоней при хронических заболеваниях печени позволяет обнаружить «печеночные ладони» (палъмарная эритема) — симметричное пятнистое покраснение в области тенара и гипотенара. Возможно покраснение подошв. Следует, однако, помнить, что эти изменения бывают при беременности, эндокардите, тиреотоксикозе.

Кожа. На коже можно обнаружить «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии, звездчатые ангиомы) размером от 1 мм до 1—2 см, которые располагаются на шее, лице, плечах, кистях, животе, спине, с пульсирующей центральной частью и лучеобразно отходящими разветвлениями, напоминающими ножки паука. Обнаруживаются при поражениях печени: активном гепатите, циррозе и раке печени. Их появление связывают с избытком эстрогенов, которые в недостаточной мере разрушаются печенью.

При нарушении холестеринового обмена на коже видны ксантомы (в области локтей, кистей, стоп), ксантелазмы (на веках). Образование внутрикожных желтых бляшек связано с повышенным содержанием липидов в крови, отложением холестерина.

Желтушностъ (icterus) кожных покровов может быть различного оттенка:

• — оранжево-желтый цвет (rubinicterus) — появляется в ранние сроки заболевания печени в результате накопления билирубина (печеночная желтуха);
• — лимонно-желтый цвет (flavinicterus) — при гемолитической желтухе (надпеченочная желтуха), в результате накопления непрямого билирубина;
• — зелено-желтый цвет (verdinicterus) — обусловлен накоплением биливердина (продукт окисления билирубина) при механической (подпеченочной) желтухе. Если желтуха наблюдается длительное время, она приобретает черновато-бронзовую окраску (melasicterus).

Желтуха всегда сопровождается зудом.

Желтушность может появиться после приема лекарств (акрихина), большого количества моркови (каротина), апельсинов. Для этой ложной желтухи характерно отсуствие зуда кожи и иктеричности склер.

Бронзовый цвет или синевато-серый оттенок кожи характерны для гемохроматоза (пигментный цирроз печени), при котором происходит повышенное всасывание железа в кишечнике и его отложение в печени, селезенке, головном мозге и других органах.

Следы расчесов на коже как результат зуда. Чаще обнаруживаются у больных механической (подпеченочной) желтухой, больных гемохроматозом (бронзовым диабетом), реже — у больных печеночной желтухой.

Петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу (синяки) как следствие геморрагического диатеза.

Ногти. Белые ногти при заболеваниях печени объясняют не только большим количеством эстрогенов, но и увеличением содержания серотонина. Характерны красные валики вокруг ногтей.

Изменение роста волос. У мужчин при циррозе печени может произойти уменьшение роста волос на подбородке, груди и животе. У женщин уменьшается рост волос в подмышечных впадинах и на лобке.

Гинекомастия (увеличение грудных желез) и атрофия яичек у мужчин. У мужчин при хронической печеночно-клеточной недостаточности нарушается соотношение эстрогенов и андрогенов в сторону преобладания первых.

Живот. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении. Увеличение живота может быть равномерным — при скоплении жидкости в брюшной полости (асцит, ожирение, метеоризм, беременность), и ассиметричным — в результате увеличения печени (происходит локальное увеличение живота в правом подреберье и эпигастральной области) и селезенки (локальное увеличение в левом подреберье).

При асците живот в вертикальном положении отвисший, в положении лежа — распластан за счет уплощения в области пупка и выпячивания в боковых отделах (напоминает «лягушачий» живот). Характерен выпяченный пупок (образуется пупочная грыжа в результате расширения пупочного кольца). При ожирении живот тоже увеличен, но пупок обычно западает.

На животе может быть видна расширенная венозная сеть (порто— кавалъные анастомозы — признак портальной гипертензии). Если она выше пупка — это анастомозы между системами воротной вены и верхней полой вены, ниже пупка — анастамозы между воротной и нижней полой веной; вокруг пупка — «голова Медузы Горгоны». Появляются при циррозе печени, сдавлении и тромбозе воротной вены, тромбозе печеночных вен (болезнь Бадда — Киари).

В боковых отделах расширение вен может быть вызвано также тромбозом нижней полой вены с образованием анастомозов между нижней и верхней полыми венами (каво-кавалъные анастомозы). При этом в отличие от портальной гипертензии не бывает асцита, а наблюдается венозный застой в нижних конечностях (отек, цианоз, расширение вен).

Желчный пузырь может выпячивать брюшную стенку при сдавлении общего желчного протока (рак, водянка желчного пузыря, рак общего желчного протока).

Печеночный запах (foetor hepaticus) — сладковатый, ароматический, ощущается при дыхании больного печеночной недостаточностью. Запах обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений (накопление метионина и выделение через легкие метилмеркаптана). При эндогенной коме запах схож с запахом сырой печени, при экзогенной коме — с запахом переспелых фруктов.