Подпеченочная (механическая) желтуха обусловлена нарушением оттока желчи по внепеченочным желчным протокам в кишечник и обратным всасыванием связанного билирубина в кровь. Развивается вследствие частичной или полной непроходимости общего желчного и печеночного протоков, ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки при раке поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, двенадцатиперстной кишки, при кистах и хроническом воспалении поджелудочной железы, при лимфогранулематозе, при закрытии просвета конкрементами, опухолью, паразитами, при послеоперационном сужении желчного протока, при атрезии желчных путей. Нарушение оттока приводит к застою желчи выше препятствия и повышению давления внутри протоков при продолжающемся отделении желчи, желчь попадает в печеночные клетки, кровь, в лимфу.
В 60—70% случаев причиной служит закупорка камнем общего желчного протока. В этих случаях у больных вслед за болевым приступом появляется желтуха, потрясающий озноб (триада Вилляра). Обтурация желчного протока часто приводит к холециститу, восходящему холангиту (боль, желтуха, лихорадка).
При желтухах опухолевого генеза боль возникает задолго до желтухи, часто имеет постоянный характер. У части больных боль может отсутствовать.
Кожные покровы желтые с зеленоватым оттенком.
Резко выражен кожный зуд.
Печень при длительном холестазе значительно увеличивается, размеры селезенки не изменены.
Уробилин в моче отсутствует, появляется билирубин (в общем анализе мочи появляются желчные пигменты), придавая ей коричневую окраску с ярко-желтой пеной.
Кал обесцвечивается полностью или обесцвечивается периодически при неполной закупорке. При полной непроходимости кал ахоличен, имеет глинистый, бело-серый цвет, в кале отсутствует стеркобилин.
При механической желтухе в кровь поступает прямой билирубин и в обильном количестве желчные кислоты (холемия), что усиливает кожный зуд, вызывает брадикардию.
Синдром цитолиза может отсутствовать или быть выраженным в значительно меньшей степени, чем при печеночной желтухе.
Регистрируются лабораторные признаки холестаза (повышение содержания ЩФ, холестерина, желчных кислот).
Дифференциально-диагностические критерии разных форм желтухи по лабораторным показателям представлены в табл. 22.1.
Таблица 22.1
Лабораторные данные при разных формах желтухи.
Желтуха | Сыворотка крови | Моча | Окра- ска стула |
непря мой билиру бин | прямой билиру бин | актив ность транс- фераз | ЩФ | уроби- лино- ген | били рубин |
Гемолитическая. | ТТТ. | N, Т. | N. | N. | т. | —. | N. |
Острая печеночная. | т. | ТТТ. | ТТТ. | N, Т. | | | N, 1 |
Хроническая печеночная. | т. | ТТ. | N, Т. | N. | | | N. |
Механическая. | т. | ТТТ. | N, Т. | ТТТ. | —. | | |
Примечание. N — норма; Т; ТТ; ТТТ — степень повышения; I — понижение; (+) — имеется; (—) — отсутствует.
