Надпочечниковая дисфункция. 
Пропедевтика внутренних болезней. В 2 ч. Часть 2

Надпочечниковая дисфункция может проявляться определенными клиническими синдромами и заболеваниями как результат избытка или недостатка синтеза гормонов надпочечниками (минералкортикоидов, глюкокортикоидов, андрогенов, эстрогенов, катехоламинов — дофамина, норадреналина, адреналина).

Синдром гиперкортицизма — синдром Иценко — Кушинга

Его следует отличать от болезни Иценко—Кушинга, связанной с увеличением синтеза АКТГ аденомой гипофиза, обусловлен избыточностью синтеза гормонов аденомой или аденокарциномой коры надпочечников. Клинические проявления и синдрома, и болезни Иценко— Кушинга обусловлены избытком кортизола, дегидроэпиандростерона (ДГЭА), тестостерона.

Клиника.

• 1. Симптомы, связанные с хроническим избытком кортизола:
  • — ожирение (андроидное, центральное): много жира в области живота, груди при относительно тонких конечностях;
  • — лицо округлое и гиперемированное («лицо матроны», матронизм);
  • — кожа сухая, тонкая, мраморного цвета, формируются багровофиолетовые широкие стрии на коже в области боковых поверхностей живота, внутренних поверхностей бедер, плеч, грудных желез;
  • — мышечная слабость, уменьшение мышечной массы;
  • — миокардиодистрофия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения ритма, сердечная недостаточность;
  • — сахарный диабет, нарушенная толерантность к глюкозе;
  • — боль в позвоночнике, остеопороз, компрессионные переломы позвонков; нефролитиаз, нефрокальциноз, пиелонефрит.
• 2. Симптомы, связанные с избытком 17-кетостероидов (ДГЭА, тестостерона):
  • — аменорея;
  • — гирсутизм, акне, увеличение клитора.

Синдром гипокортицизма (недостаточности коры надпочечников, болезнь Аддисона)

Гипокортицизм может быть первичным вследствие поражения аутоиммунным, туберкулезным или другим (обычно инфекционным) процессом коры надпочечников или вторичным вследствие недостаточности синтеза гипофизом АКТГ, регулирующим деятельность коры надпочечников.

Клиника. Клинические синдромы недостаточности коры надпочечников обусловлены уменьшением выработки гормонов корой надпочечников.

1. Астено-вегетативный синдром. Ведущим проявлением является постоянная слабость, усиливающаяся к концу дня. Часто необычная слабость выявляется во время интеркурентных инфекций. Слабость прогрессирует, нередко доходит до полного бессилия, адинамии. Мышечная слабость обусловлена нарушениями углеводного и электролитного обмена.

Постепенно замедляется речь, голос становится тихим.

Снижается умственная деятельность, память, концентрация внимания; в дальнейшем наступает бессонница, депрессия, реже — психическая возбудимость и психозы.

2. Синдром поражения кожи и слизистых — меланодермия.

Гиперпигментация кожи и слизистых — яркий признак первичной надпочечниковой недостаточности, обусловлен избытком АКТГ и МСГ (меланоцитстимулирующего гормона).

Потемнение кожи, едва заметное в начале болезни, в дальнейшем усиливается, приобретая буровато-коричневую, желтую, бронзовую (отсюда название «бронзовая болезнь»), серую или дымчатую окраску. Повышенное отложение меланина наблюдается на открытых и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды или пояса, в послеоперационных и послеожоговых рубцах, в области ареола сосков, анального отверстия, половых органов, на ладонных линиях, в кожных складках, на слизистой губ, щек («пятна лягавой собаки»), десен, задней стенки глотки, языке, иногда на ногтях в виде мелких точек.

Наряду с этим часто обнаруживаются участки депигментации — белые пятна — vitiligo (лейкодерма), что служит проявлением аутоиммунного процесса.

Происходит выпадение волос, особенно у женщин (недостаток андрогенов), в подмышечных впадинах, на лобке. Возможно потемнение волос, изредка локальное.

При вторичной надпочечниковой недостаточности гиперпигментация отсутствует (белый аддисонизм).

3. Сердечно-сосудистый синдром. Артериальная гипотензия в пределах 90—80/50—40 мм рт. ст. обнаруживается у 88—90% больных. АД может быть нормальным или даже слегка повышенным, если больной до этого страдал болезнью Иценко—Кушинга. При изменении положения тела больного наблюдается резкая слабость, тахикардия, боль в области сердца. Нередки обмороки при переходе из горизонтального в вертикальное положение (ортостатический коллапс). Гипотензия обусловлена недостатком секреции кортизола и катехоламинов, регулирующих сосудистый тонус, а также недостатком минералокортикоидов, что приводит к дегидратации, снижению общего количества натрия.

Пульс мягкий, малый, замедленный. Размеры сердца уменьшены, тоны приглушены.

На ЭКГ чаще всего обнаруживают низкий вольтаж всех зубцов, снижение сегмента ST, изменения зубца Т (уплощенный, отрицательный или двухфазный). Метаболические нарушения и расстройства электролитного обмена на ЭКГ (гиперкалиемия) проявляются увеличенным и заостренным зубцом Т, который в отдельных отведениях может превосходить по высоте наибольший зубец комплекса QRS. Возможно замедление предсердно-желудочковой или внутрижелудочковой проводимости (удлинение интервала Р—Q или комплекса QRS).

4. Желудочно-кишечный синдром. Характерны потеря аппетита, похудание, пристрастие к соленой пище, тошнота, рвота, боли в животе и частые поносы, сменяющиеся запорами. Боли в животе различны по характеру: постоянные, ноющие боли в подложечной области вследствие снижения секреции соляной кислоты в желудке; резкие боли, неопределенной локализации; в ряде случаев — в правой подвздошной области, симулирующие аппендицит или острый живот.

Выявляется значительная потеря массы тела, достигающая в среднем 8—15 кг. Причиной служит потеря аппетита, расстройство деятельности желудочно-кишечного тракта, обезвоживание организма, распад мышечной ткани.

• 5. Синдром нарушения функции половых желез. У женщин проявляется нарушениями менструального цикла, иногда аменореей; у мужчин — снижением либидо, импотенцией.
• 6. Синдром офтальмопатии. Выявляются пигментация конъюнктивы век и глазного яблока; ретиномеланоз (пигментные отложения в сетчатке), выявляемый при офтальмоскопии; снижение внутриглазного давления, определяемое даже пальцевым методом. Быстрое падение внутриглазного давления сигнализирует о приближающемся аддисоническом кризе.
• 7. Гипогликемический синдром. Проявляется в виде приступов острого голода, раздражительности, потливости. Такие приступы обычно развиваются утром (натощак) или после длительного перерыва между приемами пищи.

Лабораторные и инструментальные данные:

• — общий анализ крови: нередко анемия, лейкопения, относительный лимфоцитоз (в норме в лейкоцитарной формуле число лимфоцитов составляет 18—45%), эозинофилия (в норме 1—6%), увеличение СОЭ;
• — тенденция к гипогликемии (в норме 3,3—5,55 ммоль/л);
• — снижение в крови электролитов: Na+ (норма 136—145 мэкв/л, ммоль/л), хлоридов, С1~ (норма 96—106 мэкв/л, ммоль/л); повышение К+ (норма 3,5—5,5 мэкв/л, ммоль/л), Са²⁺ (норма 2,1—2,6 ммоль/л);
• — анализ мочи: гипо- (низкая удельная плотность) и изо- (монотонная удельная плотность) стенурия;
• — наличие аутоантител в крови к ткани надпочечников (при аутоиммунной форме Аддисоновой болезни);
• — обнаружение туберкулезного процесса: очаги в легких, кальцинаты в области надпочечников при R-логическом исследовании. Положительные туберкулиновые пробы;
• — при помощи УЗИ, компьютерной томографии (КТ) надпочечников выявляют их атрофию, туберкулезный процесс в надпочечниках, кальцинаты, опухоли;

• — возможна чрескожная биопсия надпочечников для уточнения характера поражения ткани;
• — снижение содержания кортизола в плазме крови (в норме его концентрация в 8 ч утра составляет 0,14—0,55 мкмоль/л, в 20 ч — < 0,28 мкмоль/л). Если уровень кортизола в 8 ч утра меньше 0,14 мкмоль/л, то недостаточность коры надпочечников достоверна;
• — снижение с мочой экскреции 17-ОКС (оксикортикостероидов) и 17-КС (кетостероидов). В норме в моче за сутки выделяется 11,37 мкмоль/сут 17-ОКС, 28—86 мкмоль/сут (мужчины) и 17— 62 мкмоль/сут (женщины) 11-КС.

Используются различные провокационные пробы.

Самая простая и надежная для диагностики недостаточности коры надпочечников — проба с АКТГ. Методика выполнения пробы следующая: определяют исходное, до проведения пробы, содержание кортикостероидов в крови. Затем внутримышечно или внутривенно вводят 0,25 мг синтетического АКТГ (синакшен). Спустя 30 и 60 мин концентрация кортикостероидов в крови исследуется вновь. Если функция коры нормальная, то наблюдается двухкратное и более повышение содержания кортикостероидов. Если уровень гормонов не повышается, это свидетельствует об отсутствии резервов коры надпочечников.

Итак, для диагноза недостаточности коры надпочечников ведущими являются симптомы: астения, меланодермия, артериальная гипотензия, проба с АКТГ (синактеном).

Аддисонический криз (острая недостаточность коры надпочечников).

Клиника. Больные предъявляют жалобы на нарастающую слабость, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе. Появляется высокая температура, нарастают сердечно-сосудистые расстройства, происходит выраженное снижение АД. Развиваются психические расстройства: заторможенность, оглушенность, галлюцинации, делирий, кома.

Неотложная помощь.

Гидрокортизон гемисукцинат (кортизол водорастворимый) немедленно в/в струйно (болюсно).

Введение

препарата повторяют каждые 6 ч в течение первых суток. Общая доза в первые сутки 300—400 мг.

Натрия хлорид 0,9%-й раствор (физиологический раствор) и 5— 10%-й раствор глюкозы в/в капельно со скоростью 1 л за первые 1,5 ч. В первые сутки объем внутривенной инфузии должен составлять 3—4 л.

Когда наступило улучшение и состояние больного стабильно (обычно через 12—24 ч), дозу кортизола постепенно уменьшают, продолжая вводить препарат в/в каждые 8 ч в течение недели, а затем переходят на прием кортизола внутрь.