Общий осмотр. 
Ангиоретинопатия сосудов смешанного типа

Рост- 168 см.

Вес- 68 кг.

ИМТ- 24,09 кг/м2.

ОТ- 90 см.

Общее состояниеудовлетворительное.

Положениеактивное.

Сознаниеясное.

Выражение лица и глаздоброжелательное.

Тип телосложениянормостенический.

Кожные покровычистые, сухие, теплые на ощупь, тургор кожи снижен.

Видимые слизистыеобычного цвета, слегка влажные, чистые.

Тип оволосенияженский.

Волосыредкие, с проседью, блестящие.

Пальцы и ногтиобычной формы, «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет; ногти блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.

Периферические лимфатические узлыпри пальпации не определяются.

Подкожножировой слойразвит избыточно, распределение неравномерное: преимущественно на животе; уплотнений нет.

Пастозность стоп.

Дыхательная система.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка нормостеническая (эпигастральный угол- 90 градусов). Ход ребер — косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Ключицы и углы лопаток расположены симметрично. Углы лопаток слегка выступают. Нади подключичные ямки умеренно выражены. Ход позвоночника: прямой. Грудная клетка симметричная, западений и выбуханий нет. Дыхание носовое, свободное, ритмичное, средней глубины, ЧД- 18 в мин. Тип дыхания — брюшной. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Одышки, удушья, видимых на глаз, нет.

Грудная клетка при пальпации эластична. При ориентировочной и точной пальпации грудная клетка безболезненна. Ощущения шума трения плевры нет. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всеми полямиясный легочный звук.

Табл. 1. Верхние границы легких.

Табл. 2. Положение нижней границы легких.

Табл. 3. Подвижность нижнего края легкого.

При аускультации легких над всеми полями выслушивается везикулярное дыхание. Над гортанью, трахеей, в местах бифуркации трахеинад рукояткой грудины и в межлопаточном пространстве на уровне 3 и 4 грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония слабая, одинаковая с обеих сторон над симметричными участками легких.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр и пальпация области сердца и сосудов.

При осмотре область сердца без видимых изменений. «Сердечный горб» отсутствует, верхушечный толчок не виден на глаз. При пальпации определяется в положении стоя на выдохе в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, низкий, разлитой (площадь его 3 см2), средней силы, резистентный.

Сердечный толчок не определяется. Патологические пульсации над областью сердца и сосудов отсутствуют. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке и «систолического дрожания» над аортой не определяется. Видимой пульсации сосудов нет. «Симптом червя» отрицательный. Набухания, узловатости сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости:

• 1) правая — по правому краю грудины в 4 межреберье;
• 2) верхняя — 3 межреберье по парастернальной линии слева;
• 3) левая — на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии.

Поперечник относительной сердечной тупости — 15 см.

Конфигурация сердца с тенденцией к аортальной.

Талия сердца несколько подчеркнута.

Сосудистый пучок выступает вправо на 1 см из-за края грудины.

Поперечник сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

• 1) праваяпо левому краю грудины в 4-м межреберье;
• 2) верхняя — на уровне 4-го ребра по левой парастернальной линии;
• 3) левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

При аускультации тоны сердца ритмичны, приглушены, чистые. I тон на верхушке сердца ослаблен. Имеется небольшой акцент II тона на аорте. Шумы не выслушиваются.

При аускультации сонной, подключичной, бедренной артерий, яремных вен шумы не выслушиваются.

Пульс лучевой артерии на обеих руках синхронный, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 80 в 1; стенка лучевой артерии вне пульсовой волны плотная. Пульс твердый, полный, большой по величине, обычный по форме. Артериальное давление 130 и 90 мм. рт. ст. (на обеих руках).

Система органов пищеварения.

Губы розовые, с цианотичным оттенком, сухие, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, чистая; кровоизлияний нет. Язык розовый, влажный, чистый, сосочки выражены удовлетворительно; трещин, отпечатков зубов по краям, дрожания и девиации высунутого языка нет. В ротовой полости частичная адентия. Десны розовые, не разрыхленные, язв и кровоточивости нет. Слизистая глотки розовая. Миндалины не выступают из-за дужек. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре живот округлый, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Западений и выпячиваний, видимой перистальтики нет, вены стенки живота расширены. Кожа живота чистая, рубцов нет.

При перкуссии передней брюшной стенки определяем тимпанический звук. Напряжения стенки живота, болезненности и флюктуации нет.

Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц живота, паховых и околопупочных колец нет. Брюшная стенка не напряжена.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой, методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, малоподвижная, диаметром 2 см с ровной, гладкой поверхностью, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: плотная, малоподвижная, безболезненная, диаметром около 3 см, с ровной, гладкой поверхностью, урчит. Методом аускультоаффрикции нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. На уровне пупка пальпируется поперечноободочная кишка: мягкой консистенции, безболезненная, подвижная, гладкая, диаметром 2 см, не урчит. Большая кривизна желудка при пальпации определяется в виде округлого валика, ровная, гладкая, безболезненная. Привратник не пальпируется.

При аускультации кишечная перистальтика обычная. Шум трения брюшины не выслушивается. Стул регулярный, один раз в день. Кал оформленный, обычного цвета. Акт дефекации безболезненный.

Видимого увеличения печени и желчного пузыря при осмотре не определяется. Пульсации печени нет. При перкуссии верхняя граница абсолютной печеночной тупости — VI ребро по правой средне-ключичной линии. Нижняя граница печени — на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии.

При перкуссии по Курлову размеры печени:

• 1- по правой средне-ключичной линии — 9 см;
• 2- по передней срединной — 8 см;
• 3- по левой реберной дуге — 7 см.

Симптомы Ортнера и Василенко отрицательные.

При пальпации нижний край печенипо краю реберной дуги. Край печени безболезненный, закругленный, ровный, плотноэластической консистенции, поверхность его ровная. По передней срединной линии край печени определяется на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок.

Симптом Курвуазье отрицательный.

При пальпации определяется пузырная точка, эпигастральная, холедахопанкреатическая зоны, точка диафрагмального нерва, углов лопаток, акромиальная, позвоночные безболезненны. Симптом Образцова—Мерфи отрицательный.

Исследование селезенки.

Область селезенки без видимых изменений. При пальпации на правом оку и на спине селезенка не определяется. При перкуссии по средне-подмышечной линии селезеночная тупость определяется между 9 и 11 ребрами. Поперечник селезенки- 5 см. Длинник- 7 см.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничная область без изменений. Выпячивания и болезненности при поколачивании над лобком нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении на спине и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание 4−5 раз в сутки, безболезненное. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча соломенно-желтого цвета.

Нейро-психический статус, органы чувств, эндокринная система.

Больная контактна, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Эмоционально устойчива. Мышление обычного темпа, память умеренно снижена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Менингеальных знаков нет. Кожная, температурная и болевая чувствительность сохранены. Состояние слухового и зрительного аппарата соответствует возрасту. Симптомы Мебиуса, Штельвага, Грефе, Кохера, Мари отрицательны.

ИМТ 24.09кг/м2,кожа теплая, стрий на коже живота нет.

Щитовидная железа не пальпируется.