Ревматизм (ревматическая лихорадка)

Ревматизм (ревматическая лихорадка) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7—15 лет.

В развитых странах распространенность острой ревматической лихорадки (ОРЛ) или ревматизма в активной фазе колеблется в пределах 0,2—0,5 на 1000 населения.

Ревматизм был известен уже в V столетии до нашей эры. Гиппократ в труде «Четыре книги болезней» писал: «При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав». В древности врачи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая-то ядовитая жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни — «ревматизм» (от греческого слова rew — теку, rhevmatismus — истечение). После опубликования выдающихся работ французского врача Буйо (1836) и русского врача И. Г. Сокольского (1838) ревматизм был выделен в самостоятельное заболевание, предусматривающее поражение сердца, а ревматизм стали называть болезнь Сокольского — Буйо.

Этиология. При ревматизме установлено этиологическое значение (3-гемолитического стрептококка группы, А (стрептококковый тонзиллит, фарингит, шейный лимфаденит).

Предрасполагающие факторы: переохлаждение, молодой возраст, наследственность (установлен полигенный тип наследования: носительство HLA A_n, В₃₅, DR₅, DR₇, А₃ — поражение клапанов сердца, В₁₅ — поражение клапана аорты).

Группа факторов риска развития ревматизма:

• — наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства;
• — женский пол;
• — возраст 7—15 лет;
• — перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции;
• — носительство В-клеточного маркёра D_8/17 у здоровых лиц и, в первую очередь, у родственников пробанда.

Патогенез. В ответ на попадание в организм стрептококка начинается формирование антител, циркулирующих иммунных комплексов (в состав иммунных комплексов входят антитела и антигены). Антигенная структура стрептококка имеет сходство с антигенной структурой кардиомиоцитов (антигенная мимикрия). Это приводит к тому, что циркулирующие иммунные комплексы оказываются фиксированными на кардиомиоцитах и эндокарде. Циркулирующие иммунные комплексы, активированная система комплемента запускают расстройства микроциркуляции, процессы свертывания крови, активацию гомеостатических факторов. В результате образуются микротромбы, ведущие к развитию микронекрозов. Нарушение микроциркуляции с развитием фибриноидного некроза приводят к неспецифическому иммунному воспалению.

В результате обнажения антигенной структуры самого миокарда образуются аутоантитела с развитием аутоиммунной реакции.

Особенностью (3-гемолитического стрептококка группы, А является его способность выделять токсины и ферменты, которые повреждают миокард.

Факторы вирулентности стрептококка:

• — М-протеин — обладает антигенными свойствами, снижает активность АТФ-азы лейкоцитов, способствует устойчивости к фагоцитозу;
• — стрептолизин-S — оказывает прямое токсическое действие на эритроциты, тромбоциты, клетки миокарда и почек путем повышения проницаемости их клеточных и лизосомальных мембран;
• — стрептолизин-0 — индуцирует выработку цитотоксических антител;
• — стрептогиалуронидаза — повышает проницаемость тканей для токсинов;
• — стрептопротеиназа — вызывает деструкцию белково-мукополисахаридного комплекса, основного вещества соединительной ткани;
• — гиалуроновая кислота — компонент капсулы, обладающей гидрофильными свойствами, препятствует фагоцитозу.

Воспалительный процесс вызывает дезорганизацию соединительной ткани (прежде всего в сердечно-сосудистой системе), протекающую в форме последовательных стадий.

1. Мукоидное набухание — поверхностная дезорганизация соединительной ткани с повреждением аморфного межуточного вещества и коллагеновых волокон. Процесс начинается с повреждения микроциркуляторного русла, вследствие чего развивается тканевая гипоксия, активирующая тканевую гиалуронидазу, которая инициирует процесс отщепления гликозаминогликанов (ГАГ) от белка. Одновременно pH среды понижается в кислую сторону, вследствие чего развивается гидрофильность ГАГ, они притягивают к себе воду и происходит набухание компонентов соединительной ткани.

Мукоидное набухание — процесс, обратимый при условии прекращения патогенного воздействия; если же оно продолжается, то развивается следующая стадия повреждения соединительной ткани.

2. Фибриноидные изменения включают в себя фибриноидное набухание и фибриноидный некроз.

Фибриноидное набухание характеризуется дальнейшим повышением сосудистой проницаемости с выходом из сосудистого русла не только электролитов и воды, но и плазменных белков, которые связываются с ГАГ в очагах мукоидного набухания. Спектр выходящих из плазмы крови белков варьирует в зависимости от интенсивности процесса: при умеренной степени — это альбумины и глобулины, при сильной — фибриноген. При появлении плазменных белков среда ощелачивается и в очагах повреждения отмечается выраженная эозинофилия. В коллагеновых волокнах связь белков и ГАГ окончательно разрушается, кроме того, плазменные белки соединяются с кислотными радикалами ГАГ, покрывая коллагеновые волокна как бы футляром.

Фибриноидное набухание — процесс необратимый. Если вследствие прекращения действия патогенного фактора сосудисто-тканевая проницаемость уменьшается, то в поврежденных волокнах происходит дегидратация, уплотнение и развивается гиалиноз.

Если действие патогенного фактора нарастает, то развивается фибриноидный некроз.

• 3. Формирование специфических ревматических гранулем вокруг очагов фибриноидного некроза (Ашофф — Талалаевские гранулемы). Морфологически представляют собой очаги фибриноидной дегенерации, окруженные лимфоцитами (преимущественно Т-клетками), отдельными плазмоцитами и крупными макрофагами (клетки Аничкова), которые являются патогномоничными для острой атаки ревматизма. Истинная ревматическая гранулема локализуется только в сердце.
• 4. Склероз. Следует подчеркнуть, что при большинстве патологических процессов развитие склероза — это их финал. При ревматических болезнях в сформировавшихся рубцах все стадии (мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции) могут снова повториться, причем гораздо более «охотно», чем в неизмененной соединительной ткани, что приводит к расширению зоны рубцевания.

Клиника, диагностика ревматической лихорадки. Для диагностики острой ревматической лихорадки применяются критерии Джонса (табл. 46.2).

Таблица 46.2

Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003).

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию (3-гемолитическими стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности острой ревматической лихорадки. Однако ни один диагностический критерий не является строго специфичным для нее.

Ревматическая лихорадка протекает в виде атак. В большинстве случаев ревматический процесс имеет циклическое течение, и атака заканчивается в среднем через 16 недель.

В соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации (АКА) предположительный диагноз повторной атаки острой ревматической лихорадки (особенно на фоне сформированного ревматического порока сердца) может быть поставлен на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител (табл. 46.3).

Таблица 46.3

Классификация острой ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003).

Примечания:

• * — классификация недостаточности кровообращения по Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко;
• ** — функциональный класс недостаточности кровообращения по NYHA;
• *** — возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которая уточняется при помощи ЭхоКС;
• **** — при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, кальциноз клапанов дегенеративного генеза, первичный антифосфолипидный синдром).

В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания.

При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики острой ревматической лихорадки с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных изменений.

Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной острой ревматической лихорадки.

Поражение сердца (кардит).

Симптомы поражения сердца (кардита) определяются в 70—85% случаев в начале заболевания (первичный ревмокардит) и несколько чаще при последующих атаках (возвратный ревмокардит) и зависят от преимущественной локализации процесса в миокарде, эндокарде, степени поражения перикарда. В связи со сложностью выделения признаков поражения той или иной оболочки сердца в практической деятельности пользуются термином «ревмокардит».

Диагностические критерии кардита.

• 1. Боли или неприятные ощущения в области сердца.
• 2. Одышка.
• 3. Сердцебиения.
• 4. Тахикардия.
• 5. Ослабление первого тона на верхушке сердца.
• 6. Шум на верхушке сердца:
  • — систолический (слабый, умеренный, сильный);
  • — диастолический.
• 7. Симптомы перикардита.
• 8. Увеличение размеров сердца.
• 9. ЭКГ-данные:
  • — удлинение интервала PQ;
  • — экстрасистолии, ритм атриовентрикулярного соединения.
• 10. Симптомы недостаточности кровообращения.
• 11. Снижение или потеря трудоспособности.

При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным.

При миокардите объективными признаками ревмокардита являются одышка, кардиалгии, нарушения частоты (тахикардия, реже — брадикардия) и ритма сердечных сокращений; увеличение размеров сердца, преимущественно влево; приглушение сердечных тонов, появление систолического шума (шум, как правило, слабый или умеренно выраженный, редко проводится за пределы сердца).

При эндокардите с наиболее характерным при ревматизме поражением митрального клапана (вальвулите) выслушивается продолжительный дующий систолический шум с максимумом на верхушке и в точке Боткина, усиливающийся на левом боку и при нагрузке, проводящийся за пределы сердца. Именно вальвулиту митрального клапана отводится основная роль в формировании клапанных пороков сердца, развитие которых может быть установлено не ранее, чем через 6 месяцев от начала заболевания.

При ревмокардите у детей возможно и развитие перикардита, клинические проявления которого (боль, усиливающаяся при дыхании, шум трения перикарда — при сухом перикардите) определяются значительно реже, чем инструментальные признаки на ЭКГ (подъем сегмента S-Т), и особенно Эхо КГ (скопление экссудата в полости перикарда — при экссудативном перикардите).

При ЭКГ-исследовании у больных с миокардитом выявляются аритмии, блокады, изменения зубца Т. При сформировавшихся вследствие эндокардита (вальвулита) пороках сердца выявляются признаки перегрузки или/и гипертрофии камер сердца.

На фонокардиограмме (ФКГ) регистрируют уменьшение амплитуды I тона на верхушке, увеличение амплитуды III и IV тонов. При миокардите на ФКГ определяется систолический шум, не связанный с I тоном, изменчивый в разных сердечных циклах, имеющий среднеамплитудный, среднечастотный характер. Вальвулит митрального клапана проявляется высокочастотным пансистолическим или протосистолическим шумом различной амплитуды. При сформировавшихся клапанных пороках сердца (возвратный ревмокардит) появляются характерные тоны и шумы.

Рентгенологически, помимо увеличения сердца, определяются признаки снижения тонической и сократительной функции миокарда, митральная (при вальвулите митрального клапана) или аортальная (при поражении аортального клапана) конфигурация сердца.

При проведении ЭхоКГ выявляются утолщение, изменение эхосигнала от створок пораженных клапанов, уменьшение их экскурсии, признаки нарушения сократительной функции миокарда, расширение полостей сердца. При допплер-ЭхоКГ выявляется регургитация (обратный ток крови) через неплотно сомкнутые клапаны.

В настоящее время при своевременно начатом лечении первичный ревмокардит у большинства пациентов заканчивается выздоровлением.

Исходы перенесенного ревмокардита:

• — формирование порока клапанов (митрального или/и аортального). Порок сердца вследствие поражения клапанного аппарата развивается у 20—25% больных, перенесших первичный ревмокардит. Повторные атаки ревматической лихорадки могут протекать скрыто, увеличивая частоту развития пороков сердца до 60—70%;
• — развитие миокардиосклероза с нарушением ритма и проводимости (экстрасистолия, мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада);
• — развитие адгезивного (слипчивого) перикардита;
• — недостаточность кровообращения.

Недостаточность кровообращения при первичном ревмокардите, как правило, не превышает I стадии (одышка при физической нагрузке). При повторных ревматических атаках, сформировавшихся тяжелых пороках сердца, наличии миокардиосклероза сердечная недостаточность может быть крайне выраженной (одышка в покое, сердечная астма, отеки, асцит), обычно определяет трудоспособность и служит причиной смерти.

Поражение суставов.

Характерные признаки ревматического полиартрита:

• — поражение преимущественно крупных и средних суставов;
• — эфемерность («летучесть»);

• — доброкачественность (полное восстановление);
• — кратковременность с быстрым (2—3 недели) обратным развитием воспалительных изменений, особенно под влиянием современной противовоспалительной терапии (в течение нескольких часов или дней).

Чаще всего поражаются крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные), реже — тазобедренные, еще реже — мелкие суставы кистей и стоп и почти никогда — суставы позвоночника.

При объективном исследовании обычно обнаруживают небольшую припухлость, покраснение кожи и местное повышение температуры над вовлеченными в патологический процесс суставами. Характерна диссоциация между скудными клиническими данными и резко выраженной субъективной симптоматикой — мучительными болями в пораженных суставах, особенно при движениях.

Отличительной чертой ревматической лихорадки является «летучесть» артрита: воспалительные изменения в каком-либо одном суставе сохраняются 2—3 дня, затем появляются в другом суставе и т. д. Однако возможно одновременное поражение 2—3 суставов и более. В очень редких случаях в патологический процесс вовлекается одинединственный сустав. Как правило, чем старше дети, тем меньшее число суставов поражается. При рентгенологическом исследовании эрозии суставных поверхностей не выявляются.

У большинства больных ревматический полиартрит претерпевает полное обратное развитие. В редких случаях синовит приобретает хроническое течение и может сохраняться на протяжении нескольких лет, а затем бесследно исчезает.

В отсутствие артрита единственным признаком поражения суставов могут быть артралгии, интенсивность которых варьирует в широких пределах: от небольшого дискомфорта до сильных болей. В подобных случаях суставная симптоматика самопроизвольно стихает через 1—4 недели.

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) встречается в 6—30% случаев. Развивается преимущественно в детском и реже — в подростковом возрасте.

Ведущий клинический синдром — гиперкинезы — отрывистые бесцельные движения, которые становятся более выраженными при физическом напряжении, но исчезают во сне.

Хореические гиперкинезы наиболее выражены в мышцах дистальных отделов конечностей и мимической мускулатуре лица. Они могут сочетаться с мышечной гипотонией, расстройствами координации, психическими и вегетативными нарушениями.

Больной с хореей производит впечатление эмоционально лабильного, неуклюжего, гримасничающего, с нечеткой речью ребенка. В тяжелых случаях развивается прогрессирующая слабость.

Длительность атаки ревматической лихорадки в виде малой хореи составляет от 3 до 6 месяцев, однако остаточные явления могут сохраняться до 1 года.

Кольцевидная (анулярная) эритема в последние годы встречается достаточно редко (4—17% случаев), в основном у детей, больных ревматической лихорадкой.

Клинически эритема представляет собой бледно-розовые кольцевидные, варьирующие в размерах высыпания, локализующиеся главным образом на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Высыпания носят транзиторный мигрирующий характер, не сопровождаются зудом или индурацией кожи и бледнеют при надавливании.

Ревматические узелки (1—3%) представляют собой округлые, малоподвижные, безболезненные, быстро возникающие и исчезающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также затылочной области (hallea aponeurotica).

Другие проявления острой ревматической лихорадки.

Ревматический плеврит характеризуется быстрым обратным развитием на фоне противоревматической терапии.

Ревматический перитонит встречается редко. Боли носят мигрирующий характер.

Поражение легких в виде ревматической пневмонии и легочного васкулита. Характерны резистентность к антибактериальной терапии и хороший эффект противоревматических средств.

Поражение почек проявляется преходящим нефритом (протеинурия и гематурия). Крайне редко развивается хронический гломерулонефрит.

Лабораторные исследования.

У всех больных исследуют мазки из горла.

В клиническом анализе крови нередко обнаруживают анемию и небольшой лейкоцитоз.

Для исключения инфекционного эндокардита производят посев крови.

Еженедельно определяют острофазовые показатели. Комплекс этих показателей позволяет судить о степени активности болезни (но не о наличии ревматизма). К этим показателям относятся повышение уровня фибриногена плазмы выше 4 г/л, а-глобулинов выше 10%, у-глобулинов выше 20%, гексоз выше 1,25 гм, церулоплазмина выше 9,25 гм, серомукоида выше 0,16 гм, появление в крови С-реактивного белка. В большинстве случаев биохимические показатели активности параллельны величинам СОЭ. Хроническая сердечная недостаточность может маскировать увеличение СОЭ, однако тенденция к повышению СРБ, как правило, сохраняется.

Титры антистрептококковых антител должны измеряться трижды через 2-недельные интервалы времени. Желательно определение различных противострептококковых антител: антистрептолизина О (АСЛ-О), антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКазы В), антистрептогиалуронидазы (АСГ). Двукратное повышение титра может рассматриваться как диагностически значимое (табл. 46.4).

Таблица 46.4

Нормальные, пограничные и высокие уровни стрептококковых антител.

Определение степени активности процесса (I, II, III) проводится с учетом выраженности клинико-лабораторных проявлений.

III (максимальная) степень. Характерны яркие общие и местные проявления болезни с наличием лихорадки: острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты и др. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ > 40 мм/ч, СРВ (+ + + или + + + +), высокие титры АСЛ-О, ACT, антистрептокиназы (АСК), выраженное нарастание глобулинов, фибриногена.

II (умеренная) степень. Характеризуется умеренными клиническими проявлениями ревматической атаки. Количество лейкоцитов может быть нормальным, СОЭ 20—40 мм/ч. Умерено повышены и другие лабораторные показатели.

I (минимальная) степень. Клинические симптомы активного ревматического процесса выражены слабо, иногда едва проявляются. Лабораторные показатели не отклоняются от нормы или повышены незначительно.

В табл. 46.5 приведена Рабочая классификация ревматической лихорадки (ревматизма).

Острое течение отражает быстрое нарастание симптомов, полисиндромность, яркие клинико-лабораторные проявления (как правило, III—II степень активности). Продолжительность течения не более 2— 3 месяцев. Эффект противоревматической терапии быстрый и полный.

Подострое течение может (по его началу) напоминать острое или характеризуется постепенным возникновением заболевания, менее выраженными клинико-лабораторными проявлениями (I—II степень активности). Длительность течения до 6 месяцев. Характерна наклонность к обострениям. Эффект от лечения недостаточно быстрый и полный.

Затяжное течение отличается умеренными признаками активности (I, реже II степени), торпидностью к проводимой терапии. Полисиндромность не характерна. Продолжительность течения более 6— 12 месяцев.

При непрерывно-рецидивирующем течении отмечаются полисиндромность, тяжесть клинических проявлений, рецидивы. Длительность течения более 6—12 месяцев. Эффект от лечения недостаточно быстрый и полный. Из современной классификации данный вариант исключен.

Таблица 46.5

Рабочая классификация ревматической лихорадки (ревматизма).

(Ассоциация ревматологов России, 2001).

Для латентного течения характерно прогрессирование порока сердца при отсутствии признаков активности процесса. Диагноз ставится ретроспективно по факту формирования порока сердца.

Лечение.

Лечение острой ревматической лихорадки (ОРЛ) — комплексное, складывающееся из этиотропной, противовоспалительной и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.

Всем больным с ОРЛ показана госпитализация. Большое значение придается соблюдению постельного режима, в особенности у больных с ревмокардитом.

Критерием расширения двигательной активности являются темпы наступления клинического улучшения и нормализации СОЭ, а также других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40—50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному. В диете рекомендуется ограничить поваренную соль.

Этиотропная терапия, направленная на эрадикацию (3-гемолитического стрептококка группы А, осуществляется препаратами пенициллиновой группы. В случаях непереносимости препаратов пенициллина можно использовать макролиды, цефалоспорины первого или второго поколения, линкосамиды.

Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Преднизолон в настоящее время используется преимущественно в детской кардиоревматологии, при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах.

Симптоматическое лечение. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают ингибиторы АПФ, диуретики и малые дозы сердечных гликозидов. Однако следует заметить, что назначение сердечных гликозидов оправдано только при мерцательной тахиаритмии у больных с пороками сердца (т. е. при возвратном ревмокардите). В случаях развития сердечной декомпенсации у больных с первичным ревмокардитом применение кардиотонических препаратов нецелесообразно.

При поражении сердца показано назначение препаратов калия, анаболических препаратов. При нарушениях ритма назначаются антиаритмические препараты.

Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на предупреждение ревматизма и включает:

• 1) повышение иммунитета (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание и др.);
• 2) выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции;
• 3) профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма детей: из семей, в которых имеются случаи ревматизма или других ревматических заболеваний; часто болеющих носоглоточной инфекцией; имеющих хронический тонзиллит или перенесших острую стрептококковую инфекцию.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирование заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллинов пролонгированного действия — бициллина-1 и бициллина-5 (экстенциллин, ретарпен и др.).

Бициллинопрофилактика должна проводиться не менее 5 лет, но может быть прекращена не ранее, чем по достижении пациентом 18 лет.

Больным с клапанным пороком сердца и тем, кто перенес хирургическую коррекцию порока, вторичную профилактику следует проводить по рекомендации ВОЗ в течение всей жизни.

Отличительные признаки ревматического полиартрита и ревматоидного артрита представлены в табл. 46.6.

Отличительные признаки ревматического полиартрита и ревматоидного артрита.

Дифференциальная диагностика некоторых форм суставной патологии представлена в табл. 46.7.

Дифференциальная диагностика некоторых форм суставной патологии.

Таблица 46.7