Осмотр. 
Пропедевтика внутренних болезней. В 2 ч. Часть 2

Осмотр больного следует производить на расстоянии и вблизи, в состоянии покоя и движения. Некоторые отклонения от нормального строения делаются ясными только при движениях тела. По тому, как больной снимает одежду, как он наклоняется, снимая обувь, можно определить локализацию боли, ограничение подвижности, компенсаторные движения.

Осмотр больного должен быть всегда сравнительным. В одних случаях проводится сравнение с симметричным здоровым отделом туловища и конечностей. В других случаях приходится из-за распространенности поражения симметричных отделов производить сравнение с воображаемым нормальным строением человеческого тела, учитывая возрастные особенности больного.

Исследовать плечевой пояс и верхние конечности удобнее всего, когда больной находится в стоячем положении и помещается прямо против источника света. Если осмотр больного в стоячем положении затруднителен, его нужно посадить на твердый, устойчивый и ровный табурет.

Позвоночник, таз и нижние конечности нужно исследовать, если позволяют обстоятельства, в стоячем положении больного или в лежачем, но тогда обязательно на твердом столе. В тех случаях, когда больной во время осмотра позвоночника находится в стоячем положении, он должен быть босым. Если возможно, следует проводить осмотр больного не только когда он находится в положении стоя или лежа, но и при его передвижении.

При ряде повреждений и заболеваний больные принимают характерные позы.

При идеопатическом анкилозирующем спондилите (болезнь Штрюмпель — Мари — Бехтерева) исчезают физиологические изгибы позвоночника, формируется характерная поза просителя — выраженный кифоз грудного отдела позвоночника, наклон вниз и сгибание ног в коленных суставах, что компенсирует перемещение центра тяжести.

Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек

Детальный осмотр начинают с кожи и видимых слизистых, причем такой осмотр желательно проводить при дневном освещении, так как искусственный свет часто маскирует ряд цветовых оттенков кожи. При осмотре необходимо выяснить изменения цвета, появление окраски от кровоизлияния, его локализацию и распространенность.

Поражения кожи и слизистых при диффузных заболеваниях соединительной ткани, суставов относятся к числу постоянных симптомов и чрезвычайно многообразны.

Эритема — слегка возвышающийся гиперемированный участок кожи, резко отграниченный от нормальных участков кожи. Это васкулит кожи, являющийся проявлением токсико-аллергической сосудистой реакции.

Эритема в виде бабочки на щеках, спинке носа наблюдается у больных системной красной волчанкой.

Узловатая эритема (eritema nodus) — ярко-красные, плотные, болезненные полушаровидные узлы от одного до нескольких сантиметров в диаметре, располагаются в толще дермы или подкожной клетчатке на голенях, реже — бедрах, предплечьях. Ярко красное окрашивание сменяется зеленовато-красным, затем зеленовато-желтым. Узлы исчезают бесследно или оставляют временную пигментацию. Длительность полной инволюции узла составляет около 3—6 недель. Обычно наблюдается в детском и юношеском возрасте: среди взрослых болеют преимущественно молодые женщины. Появление узловатой эритемы сопровождается повышением температуры до 38—39 °С, ознобом, болями в суставах, увеличением СОЭ. Наблюдается при саркоидозе, туберкулезе, язвенном колите, иерсиниозе, стрептококковых инфекциях.

Кольцевидная эритема (анулярная) — бледно-розовые пятна, кольцевидные варьирующие в размерах высыпания, локализующиеся на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!). Высыпания носят транзиторный мигрирующий характер, не сопровождаются зудом, бледнеют при надавливании. Типичный, хотя и довольно редкий, признак у больных ревматизмом (наблюдается на высоте ревматической атаки). Чаще встречается у детей. Может наблюдаться при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита, аллергических состояниях.

При дерматомиозите отмечается пурпурно-лиловая эритема на лице (симптом «очков», гелиотроп), в зоне декольте; симметричные фиолетовые эритемы, иногда отечные, на дорсальной поверхности суставов кистей, локтей, коленей и медиальных лодыжек — симптом Готтрона.

Мигрирующая эритема пятнистого характера бывает у больных ювенильным ревматоидным артритом.

Локализованная многоформная экссудативная эритема может быть у больных ревматизмом, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, лекарственной болезнью.

Генерализованная многоформная эритема с зудом и быстрым развитием пузырей является признаком синдрома Лайелла — тяжелейшего проявления лекарственной болезни.

Пурпура — мелкопятнистая, реже петехиальная или уртикарная, симметричная ярко-красная сыпь, характерна для васкулита Шенлейн — Геноха. Локализуется на стопах, голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях предплечий, плеч, областях пораженных суставов. На вторые сутки наблюдается угасание сыпи, коричневая остаточная пигментация.

При ряде ревматических заболеваний встречаются узелки.

Ревматические узелки — округлые, плотные, варьирующие по размерам от нескольких миллиметров до 1—2 см, безболезненные образования, локализующиеся у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, затылочной кости. Наблюдаются очень редко, преимущественно у детей с возвратным ревмокардитом. Цикл обратного развития составляет в среднем 1—2 мес, без остаточных явлений.

Ревматоидные узелки — безболезненные, округлые плотные образования от 2—3 мм до 2—3 см в диаметре. Располагаются подкожно на разгибательной стороне суставов пальцев кистей, локтевых суставов и предплечьях. Не примыкают к глубинным слоям дермы, иногда спаяны с апоневрозом или костью. Наблюдаются у больных ревматоидным артритом. Ассоциированы с высокими титрами ревматоидного фактора в сыворотки крови.

Подагрические тофусы — это безболезненные узелки, белесоватые, белесовато-желтые. Обычно расположены на мочке уха, кистях, стопах, в области локтевых сгибов. Размеры тофусов от 1—2 мм до 10—12 см в диаметре. Тофусы могут вскрываться, из них сочится белесоватая жидкость, творожистая, кашицеобразная, состоящая из солей мочевой кислоты. Через некоторое время свищ самопроизвольно закрывается, оставляя небольшой рубчик.