Воспаление мозговых оболочек

На основании этиологии, патогенеза и клинического течения можно принять четыре формы острого воспаления мозговых оболочек у детей: 1) гнойный менингит; 2) туберкулезный менингит или острая туберкулезная головная водянка; 3) серозный менингит или простая острая головная водянка и 4) эпидемический цереброспинальный менингит.

При простом (нетуберкулезном) остром гнойном воспалении (meningitis acuta simplex) поражается главным образом мягкая мозговая оболочка на поверхности полушарий (откуда название — leptomeningitis convexa); патологоанатомически оно характеризуется образованием гнойного экссудата, почему и называется также meningitis purulenta.

Туберкулезная форма воспаления мозговых оболочек отличается от предыдущей, между прочим, тем, что главнейшие изменения локализируются на оболочках основания мозга, откуда название — meningitis basilaris. Присутствие гноя в этом случае вовсе не обязательно, во многих случаях его даже вовсе не заметно, а воспаление выражается образованием серозного экссудата, скопляющегося преимущественно в подпаутинных пространствах, между перекрестом зрительных нервов и продолговатым мозгом, и в боковых мозговых желудочках, которые поэтому во всех случаях значительно растягиваются, почему эта форма и называется также острой головной водянкой (hydrocephalus acutus). Особенно характерно для данной болезни присутствие большого количества милиарных бугорков на основании мозга, скопляющихся всего сильнее в сильвиевых бороздах, — meningitis tuberculosa. Так как туберкулез почти никогда не локализируется на одних только мозговых оболочках, то при вскрытии удается обыкновенно найти бугорки и в других органах, в особенности же в бронхиальных железах.

Несомненно, однако, что острая головная водянка воспалительного происхождения (meningitis serosa) иногда встречается у детей (в особенности до 2-летнего возраста) и без бугорчатки, т. е. при полном отсутствии бугорков не только на мозговых оболочках, но и где бы то ни было в организме. Как при туберкулезном менингите, так и при этой форме рядом с серозным экссудатом может быть и гной. Болезнь эта описывается в некоторых руководствах в отдельной главе под именем простой (нетуберкулезной) острой головной водянки (hydrocephalus acutus simplex, s. поп tuberculosus) или детского менингита (leptomeningitis infantum) (Huguenin), так как она составляет принадлежность юного детского возраста. Но так как по признакам и по течению простая головная водянка ничем существенным не отличается от туберкулезной, то описывать ее отдельно нет никакой надобности; достаточно знать, что подобная форма существует и что она в отличие от туберкулезного менингита может кончиться выздоровлением, вследствие чего отнюдь нельзя считать больного безнадежным только потому, что он представляет симптомы туберкулезного менингита, т. е. страдания абсолютно смертельного.

Эпидемический цереброспинальный менингит (meningitis cerebrospinalis epidemica) характеризуется образованием гнойного экссудата как на поверхности, так и на основании головного мозга и, кроме того, поражением оболочек и спинного мозга.

В патологоанатомическом отношении эти четыре формы резко отличаются друг от друга только в своих типических представителях, рядом с которыми встречаются еще различные переходные формы. Так, например, при meningitis purulenta гнойный экссудат может распространяться и на основание мозга, и на сосудистые сплетения желудочков; острая головная водянка (туберкулезная или простая) сопровождается иногда образованием гноя не только на основании мозга, но и на поверхности полушарий; как при простом гнойном, так и при туберкулезном менингите воспаление может занимать и оболочки спинного мозга, как при эпидемическом менингите. Само собой разумеется, что сходство в клиническом отношении может быть еще значительнее, и потому не удивительно, что в некоторых случаях очень трудно бывает сказать, с какой именно формой имеешь дело. Важным подспорьем диагностике в подобных случаях является этиология.

Этиология. В отличие от всех других форм воспаления мозговых оболочек туберкулезный менингит никогда не поражает детей вполне здоровых, так как главнейшим этиологическим моментом его бывает общий или местный туберкулез. Ввиду этого для диагностики его важно констатировать расположение данного ребенка к туберкулезу. Это расположение может быть наследственным или приобретенным. Для выяснения первого врач справляется о том, не было ли туберкулеза у родителей или близких родственников и не умер ли кто из братьев или сестер больного от какой-либо болезни, имеющей отношение к туберкулезу; в этом смысле всего важнее знать, не было ли случаев смерти от менингита. Встречаются такие несчастные семьи, в которых несколько детей подряд и притом нередко приблизительно в одном и том же возрасте умирают от менингита, хотя ни отец, ни мать туберкулезом не страдают.

Наследственное расположение к туберкулезу у детей может быть следствием других болезней родителей, например застарелого сифилиса. Я знаю семью, в которой четверо детей умерли от туберкулезного менингита несмотря на то, что отец и мать казались совсем здоровыми; отец имел на плече рубец от когда-то бывшей костоеды якобы золотушного происхождения, в анамнезе у него много лет назад значился сифилис, но в данное время общее состояние здоровья представлялось цветущим. После смерти четвертого ребенка по совету врача он подвергся антисифилическому лечению втираниями серой мази, и через IV2—2Уг года после того родилось двое детей, которые в настоящее время уже пережили опасный возраст и совершенно здоровы.

Указанием на семейное расположение к туберкулезу может служить смерть братьев от кори и коклюша. У детей вполне здоровых болезни эти протекают обыкновенно благополучно, но при расположении к туберкулезу они опасны.

Приобретенное расположение развивается под влиянием всех неблагоприятных условий, пользующихся известностью в этиологии рахитизма и золотухи, а потому если ребенок представляет признаки той или другой из этих болезней, то можно думать, что у него есть расположение и к туберкулезу. Общий здоровый вид в подобных случаях не доказывает противного, так как под влиянием рахитизма в первые годы жизни могут образоваться где-нибудь в теле (бронхиальных железах) творожистые (туберкулезные) фокусы, которые до норы до времени ничем не проявляют своего присутствия, но в конце концов дают повод к самозаражению организма туберкулезными бациллами.

Такие скрытые гнезда всего чаще остаются в бронхиальных или в брыжеечных железах после бывших когда-то катарров, К которым так расположены и рахитики, и золотушные дети, а потому необходимо справляться о том, не страдал ли ребенок повторными или хроническими бронхитами и поносами.

Есть болезни, после которых расположение к туберкулезу, остававшееся в скрытом состоянии, вдруг проявляется в виде менингита или острого милиарного туберкулеза и т. п., и это обстоятельство (т. е. что припадки стали проявляться после такой-то болезни) может иметь при случае очень большое значение При диагностике, например тифа от туберкулеза. В ряду этих болезнен на первом месте должны быть поставлены корь, грипп и коклюш, на втором — различные истощающие болезни.

Никаких случайных причин для заболевания туберкулезным менингитом не требуется, так как большей частью болезнь разбивается без всякого определенного повода: в других случаях получаются указания на простуду или на ушиб головы (сплошь и рядом весьма легкий, которому трудно придать какое-либо значение).

Возраст, наиболее благоприятствующий развитию туберкулезного менингита, — от 2 до 7 лет, но иногда заболевают также грудные дети и взрослые.

В противоположность этому простой серозный менингит (простая острая головная водянка) всего чаще (почти исключительно) встречается у маленьких детей, на первом и втором году жизни. Другое этиологическое отличие его от туберкулезной формы состоит в том, что оп поражает не только рахитиков, но и совершенно здоровых детей, не имеющих ни наследственного, ни приобретенного расположения к туберкулезу, и развивается обыкновенно без всякой видимой причины. Чаще, впрочем, он встречался нам у слабых детей, представлявших рахитические изменения в костях черепа и грудной клетки, или у детей, уже не раз имевших эклампсические судороги. Некоторые авторы признают влияние прорезывания зубов как обстоятельства, располагающего детей к мозговым приливам и к острой головной водянке.

Простой острогнойный менингит никогда не развивается у здоровых детей без всякой видимой причины, а потому, если в анамнезе не удается найти ничего подходящего, то уже одно это обстоятельство делает диагностику простого гнойного воспаления мозговых оболочек мало вероятной, хотя бы за нее и говорили симптомы; — в подобных случаях дело идет обыкновенно о цереброспинальном менингите инфекционного происхождения. Здоровый и крепкий ребенок может заболеть менингитом вследствие ушиба или сильной простуды головы, или от инсоляции. В других случаях менингит развивается от распространения воспаления с соседних частей или как осложнение различных острых инфекционных болезней. В первом случае самой частой причиной бывает острая или хроническая otitis media или же костоеда черепных костей от других причин (periostitis, гуммы, рожа головы, чирьи и т. п.). Как осложнение острых болезней, менингит присоединяется всего чаще к крупозной пневмонии, несколько реже к скарлатине, острому ревматизму, оспе и пиемии.

Эпидемический цереброспинальный менингит, как показывает название, развивается под влиянием эпидемических, пока еще не известных условий. При аутопсии всего чаще находили внутриклеточного диплококка. Этот же микроб встречается обыкновенно и в спорадических случаях цереброспинального менингита; некоторые авторы относят его к числу контагиозных болезней, но заразительность его во всяком случае невелика.

Переходим теперь к симптомам. Из всех смертельных мозговых болезней у детей туберкулезный менингит встречается чаще, чем все другие болезни вместе взятые, а потому с него и начнем.

Несмотря на то, что нет ни одного симптома, который мог бы считаться патогномоничным для туберкулезного менингита, все-таки распознавание этой болезни в громадном большинстве случаев не представляет затруднений и именно на основании совокупности симптомов и всего течения.

В отличие от всех других форм воспаления мозговых оболочек туберкулезный менингит почти никогда не начинается внезапно среди полного здоровья. Напротив того, за несколько недель до появления головной боли и рвоты больной представляет неопределенные симптомы общего недомогания, характеризующие так называемый период предвестников туберкулезного менингита. Этот период, по замечанию Rilliet и Barthez, если когда и отсутствует, то разве только у больничных пациентов, на здоровье которых домашние обращают мало внимания и потому пустяков не замечают, но в частной практике симптомы предвестников удается констатировать всегда, но это не совсем справедливо: припадки этого периода объясняются началом туберкулеза вообще в организме, и вовсе не обязательно, чтобы после таких припадков туберкулез непременно локализировался на мозговых оболочках: он может ограничиться легкими или брюшиной и пр.; чем скорее примут участие в поражении мозговые оболочки, тем короче будет период предвестников, и так как в детском возрасте мягкая мозговая оболочка иногда поражается туберкулезом первично и изолированно, то периода предвестников может совсем не быть. Правда, такие случаи редки, но их все-таки следует иметь в виду, чтобы не придавать решающего значения отсутствию предвестников.

Итак, период предвестников указывает на начинающийся туберкулез и всего чаще выражается симптомами общего упадка питания в виде «беспричинного похудания за последнее время» (особенно заметно на грудной клетке и на шее, но не в лице), бледности покровов и потери аппетита при отсутствии головной боли, лихорадки и поноса; родители жалуются также, что ребенок сделался скучен и вял или раздражителен и плаксив, и все это «без всякой причины».

В других случаях период предвестников проявляется в виде более или менее продолжительного лихорадочного состояния без всяких местных симптомов и потому часто принимаемого за легкий тиф, хотя опухоли селезенки обыкновенно не бывает. Если такое лихорадочное состояние (т. е. без местных симптомов) появляется у ребенка, только что отделавшегося от кори или гриппа, или у страдающего коклюшем, то одно уже это обстоятельство сильно говорит в пользу развития туберкулеза и делает невероятным предположение у больного тифа. Такая лихорадка может продолжаться 2—3 недели, прежде чем покажутся мозговые симптомы, но иногда затягивается на несколько недель; так, например, в одном из моих случаев у мальчика 5 лет туберкулезная лихорадка с явлениями ничтожного бронхита, то исчезавшего, то появлявшегося снова, начавшаяся во время коклюша, продолжалась 109 дней, пока появилась, наконец, рвота и головная боль. (Об особенностях туберкулезной лихорадки и об отличиях ее от тифа см. в главе о тифе.) Безлихорадочный период предвестников тянется также от 2 до 12 недель.

Начало собственно, менингита означается рвотой и головной болью. (Об отличии мозговой рвоты от желудочной было говорено в гл. о рвоте, стр. 117.) Рвота редко продолжается более 5 дней, и если прошли целые сутки без рвоты, то можно рассчитывать, что она не вернется больше. Рвота принадлежит к числу самых важных симптомов менингита, главным образом в силу своего постоянства, так как она почти никогда не отсутствует, а потому в сомнительных случаях отсутствие рвоты в начале болезни почти исключает менингит. Сравнительно чаще встречаются случаи менингита с неупорной, например однократной рвотой. Что касается до головной боли, то при туберкулезном менингите она не бывает так сильна, как при гнойном или цереброспинальном; ребенок постарше не мечется от псе в постели, не стонет, не хватается за голову, а заявляет о ней большей частью лишь на вопрос, что у него болит. Это обстоятельство надо иметь в виду, чтобы не исключить при дифференциальный диагностике мозговое страдание только на основании незначительности головной боли. Для начала туберкулезного менингита характерно не беспокойство, а, напротив того, легкая апатия: ребенок покойно лежит в кровати, ни на что не жалуется и ничего не просит; он отнюдь не производит впечатления тяжело больного, он только слаб и не может ходить, главным образом от головокружения.

У маленьких детей, в особенности у грудных, острая головная водянка сопровождается, по-видимому, более значительной головной болью, так как в первые дни заболевания вместе со рвотой появляется значительное беспокойство, так что ребенок очень много плачет как днем, так и ночью, и это беспокойство несомненно имеет диагностическое значение для отличия мозговой рвоты от желудочной, при которой ребенок остается сравнительно покоен.

В течение следующих дней самым характерным явлением бывает постепенное, но прогрессивное усиление апатии до степени сонливости, переходящей к концу болезни в полную, непробудную спячку. Усиление апатии выражается в том, что ребенок очень часто в течение дня засыпает как бы нормальным, покойным сном. Сначала бывает достаточно простого оклика, чтобы он проснулся; сознание его совсем еще в порядке: он правильно отвечает на вопросы, и исполняет то, что от него требуют, но, будучи предоставлен самому себе, он очень скоро снова закрывает глаза и опять спит. Довольно редко случается, чтобы в первом периоде туберкулезного менингита ребенок сильно бредил, вскакивал с постели, беспрестанно говорил и т. п. Эти симптомы, зависящие от поражения мозговой коры, более свойственны гнойному менингиту поверхности полушарий. Позднее спячка делается более глубокой, ребенок пробуждается лишь при болевых раздражениях, еще позднее он отвечает на них только рефлекторным криком, а незадолго до смерти исчезают и рефлексы.

Апатичное состояние у грудных детей проявляется наклонностью ко сну, и потому довольно характерно для начинающегося менингита, что ребенок, который, страдая в течение нескольких дней (3—6) рвотой, беспокойством и плохим сном, начинает часто засыпать даже и днем, причем рвота или совсем прекращается, или становится реже.

Сонливость как симптом базилярного менингита имеет особое значение для диагностики начального периода этой болезни в том случае, если не сопровождается лихорадочным состоянием, так как в противном случае она может быть прямым следствием повышения температуры, от какой бы причины оно ни произошло. Значит, сонливость говорит в пользу мозгового страдания лишь в том случае, если степень ее совсем не соответствует силе лихорадки или если сонливость появляется уже после прекращения жара, т. е. в периоде выздоровления от какой-либо лихорадочной болезни.

Далее, характерны явления со стороны органов пищеварения: язык довольно чист (при желудочной рвоте он бывает обыкновенно густо обложен), и с первых же дней болезни развивается запор, и что особенно интересно в диагностическом отношении, так это то, что, несмотря на упорный многодневный запор, живот не только не вздувается, а напротив того, с каждым днем делается мягче и площе, а к концу недели или несколько позднее он совсем вваливается и делается корытообразным (ладьеобразный живот). (Чем, собственно, объяснить такую форму живота, мы не знаем. То обстоятельство, что ребенок с самого начала болезни почти ничего не ест, может, конечно, способствовать этому, но это не единственная и не главная причина ввалившегося живота; нельзя также объяснить это явление спазмом кишок или мускулатуры брюшной стенки, а всего вероятнее, что изменяется химизм кишечного пищеварения, вследствие чего образуется мало кишечных газов.).

Запор — признак, довольно важный для диагностики менингита, во-первых, потому, что он принадлежит к постоянным симптомам этой болезни, а, во-вторых, потому, что он комбинируется с мягким, позднее с ввалившимся животом, чего не бывает обыкновенно ни при катарре желудка и кишок, ни при тифе, т. е. при тех именно болезнях, с которыми всего чаще смешивается острая головная водянка в своем начальном периоде.

Запор сравнительно часто отсутствует при менингите у грудных детей. Это объясняется тем, что запор при менингите зависит, вероятно, от раздражения n. splanchnici, который принадлежит к числу задерживающих нервов, а так как задерживающая нервная система у маленьких детей вообще работает слабо, то уже a priori можно ждать, что при meningitis у грудных детей запор не будет столь постоянным явлением, как у детей более взрослых, что и подтверждается наблюдением. Но зато диагностика облегчается у них тем, что желудочная рвота в этом возрасте обязательно сопровождается расстройством кишечной деятельности в виде диспепсии или водянистого поноса, а потому если, несмотря на повторную в течение нескольких дней рвоту у грудного ребенка, стул остается нормальным (и тем более еще, если развивается наклонность к запору, или если прекращается понос, бывший раньше), то это в высшей степени подозрительно, а если притом ребенок находится при груди и в анамнезе нет никаких указаний на раздражение желудка грубой пищей, то едва ли может быть сомнение в мозговом происхождении рвоты.

Далее, для диагностики начального периода менингита имеет значение ход температуры. Очень редко случается, чтобы туберкулезное воспаление мозговых оболочек протекало при нормальной температуре или, наоборот, при жаре выше 39°, обыкновенно же встречается субфебрильное состояние с колебаниями от 37,8° до 38,8°. С одной стороны, такая температура слишком высока для простой диспепсии у грудных детей, при которой не бывает никакого жара, а с другой стороны, она слишком низка для тифа. Я убежден в том, что если бы врачи придавали большее значение температуре, то смешение менингита с тифом встречалось бы значительно реже. Что под самый конец болезни температура при менингите может достигать гипертермических градусов (41—42°) вследствие паралича регуляторных центров, это не имеет особого значения, так как встречается незадолго до летального исхода. Следует еще заметить, что нормальная или даже субнормальная температура в периоде спячки не исключает менингита, хотя подобное явление гораздо чаще встречается при ложном менингите, т. е. при так называемом гидроцефалоиде, зависящем от анемии и отека мозга.

Пульс в первые дни болезни может быть учащен сообразно лихорадочному состоянию, но уже к концу первой недели, а иногда и раньше, он делается замедленным и неправильным. Число ударов пульса в редких случаях у детей нескольких лет отроду может упасть до 50—60 ударов, но при лихорадочном состоянии, хотя бы и небольшом, уже и 80 ударов можно считать за замедление, так как у детей 5—6 лет при температуре около 38,5° пульс бывает обыкновенно около 120, а у грудных до 140, так что у последних и 112 можно смело считать за замедленный пульс, тем более еще, что n. vagus как нерв, задерживающий сердце, работает у них слабо, и потому на более резко выраженное замедление рассчитывать у них не приходится. В периоде более глубокой спячки, особенно после того, как появились судороги, пульс учащается все больше и больше и перед концом жизни доходит до 200 или делается настолько слабым и частым, что не может быть сосчитан.

Что касается до неправильности пульса, то она выражается сначала неравномерностью силы и частоты ударов, потом легкими перебоями от моментальной остановки сердечной деятельности, потом более продолжительными перебоями. Самые незначительные неправильности не могут быть замечены пальцем при счете пульса, но они легко констатируются посредством стетоскопа, так как орган слуха в этом отношении гораздо чувствительнее осязания.

Неправильный и замедленный пульс служит важным подспорьем для диагностики менингита только в том случае, если одновременно имеются еще и другие какие-либо мозговые симптомы, например, апатия или сонливость, но сам по себе такой пульс ничего зловещего не представляет, так как может встретиться и без мозгового страдания, например у выздоравливающих после лихорадочных болезней, у анемичных и у маленьких детей во время сна.

Со второй недели болезни, когда рвота уже прекратилась, а неправильность пульса и сонливость более или менее резко выражены, появляются еще новые симптомы, окончательно выясняющие диагностику. Сюда относятся: глубокие вздохи, явления со стороны глаз, жевательные движения нижней челюсти и автоматические, однообразные движения той или другой конечностью (всего чаще ребенок начинает делать беспрерывное движение рукой: он подымает ее до головы, опускает потом по лицу и груди на живот, опять подымает до лба и т. д. в течение получаса и дольше, несколько раз в день), явления со стороны вазомоторов; еще позднее являются сведение затылка, общие судороги, невозможность глотания.

Дыхание в первые дни совершается правильно, но в периоде сонливости начинают появляться временами более глубокие вздохи, после которых нередко наступает продолжительная пауза (ребенок как будто забывает дышать, по выражению Barthez’a и Rilliet); иногда покойное дыхание прерывается монотонным, громким коротким вскрикиванием (гидроцефалический крик Coindet); еще позднее, в периоде полной спячки (конец второй и начало третьей недели), дыхание принимает Cheyne-Stockes'cKnft характер.

Глаза представляют так много симптомов, характерных для менингита, что именно по глазам часто можно узнать эту болезнь издали.

Прежде всего бросается в глаза неподвижный взгляд — симптом, наиболее ценный для диагностики менингита у маленьких детей, у которых он является довольно рано (конец первой недели); ребенок редко мигает, веки широко раскрыты, и глаза неподвижно устремлены куда-то вдаль; он не фиксирует никаких предметов, подносимых к нему, и, должно быть, плохо, видит, так как не мигает при приближении к глазу пальца; зрачки при этом широки и вяло реагируют на свет; нередко замечается осцилляция зрачков, т. е. под влиянием света зрачок сокращается на короткое время, но сейчас же рас ширяется снова, несмотря на продолжающееся действие света. Как на хорошее диагностическое средство для отличия острой головной водянки от всех сходных с ней заболеваний Parrot указывает на то, что при ней можно вызвать значительное расширение зрачка посредством щипания кожи живота. Что в периоде неполной спячки признак этот встречается постоянно, в этом и я имел случай убедиться, но для этого нет надобности щипать именно кожу живота, достаточно всякого болевого раздражения; но насколько симптом этот характерен специально для менингита и не встречается ли он также при других болезнях, кончающихся спячкой, это другой вопрос, требующий для своего решения дальнейших наблюдений.

Далее, со стороны глаз мы имеем еще два симптома: косоглазие (оно является много позднее неподвижного взгляда) и изменение дна глаза. Если офтальмоскопом удается заметить присутствие бугорков на сосудистой оболочке, то диагностика милиарной бугорчатки несомненна, но беда в том, что бугорки chorioideae встречаются очень редко, чаще находят застойный сосочок, но этот симптом нисколько не патогномоничен для острой головной водянки; он указывает только на затрудненное кровообращение и усиленное давление в полости черепа, которое может зависеть и от опухоли мозга, и от других причин.

Симптомы, указывающие на расстройство иннервации вазомоторов, являются сравнительно поздно. Сюда относятся два рода явлений: во-первых, быстрая смена окраски лица и, во-вторых, пятна Trousseau.

В первом периоде туберкулезного менингита лицо бывает бледным, но при расстройстве вазомоторов, что бывает в периоде довольно глубокой спячки, временами вдруг появляется яркая краска одной или обеих щек, скоро опять исчезающая; нередко такую игру цветов удается вызвать искусственно, для чего стоит только чем-нибудь обеспокоить ребенка. Для того чтобы вызвать появление пятен Trousseau, надо провести по коже туловища черту пальцем или каким-нибудь тупым инструментом, умеренно надавливая. Через ¼—½ минуты после того на месте черты появляется яркая красная полоса, остающаяся на довольно долгое время и постепенно исчезающая с краев; хотя при meningitis tuberculosa пятна эти встречаются в позднем периоде постоянно, но диагностическое их значение не особенно велико, так как они бывают и при других болезнях например при тифе.

Сведение затылка принадлежит тоже к числу довольно постоянных, но поздних симптомов туберкулезного менингита; для дифференциальной диагностики от тифа оно может иметь значение только потому, что сопровождается сравнительно низкими температурами, а при тифе — высокими (40° и больше).

При сведенном затылке пассивное сгибание головы всегда бывает крайне болезненным и вызывает реакцию со стороны больного в виде крика или искажения черт лица даже и в периоде довольно глубокой спячки, когда, например, уколы булавкой уже вовсе не ощущаются. Так как при положении на спине подушки производят известное давление на сведенный затылок в смысле сгибания головы, то ребенок, несмотря на сонливость, инстинктивно принимает положение на боку и для сохранения равновесия сгибает ноги в бедренных и коленных сочленениях, т. е. он лежит на боку, скорчившись, и такое положение, известное под именем «положения легавой собаки», довольно характерно для туберкулезного менингита (при тифе, например, больные лежат большей частью на спине).

Характерно также для habitus’a менингитика значительное исхудание, достигающее при этой болезни самых высших степеней в сравнительно очень короткий срок; в какие-нибудь две недели больной представляет, что называется, кости и кожу, т. е. такое истощение, какое при тифе никогда не встречается так рано.

Общие судороги сами по себе ничего типичного для менингита не представляют; следует иметь в виду, что, несмотря на полное отсутствие какого-либо фокусного страдания мозга, они все-таки могут быть односторонними и часто оставляют после себя ограниченные параличи. Почти никогда эклампсия не появляется с самого начала болезни, обыкновенно же дня за 3—4 до смертельного исхода. По наблюдениям Barthez и Rilliet, если конвульсии являются вначале и отличаются особым упорством, то они всегда указывают на присутствие больших туберкулов в мозгу.

Родители часто обращаются к врачу с вопросом, долго ли проживет ребенок, скоро ли кончатся его мучения. Определять время смерти — дело вообще очень трудное, а при туберкулезном менингите тем более, так как продолжительность его колеблется в довольно широких размерах, но приблизительно можно руководствоваться следующими соображениями. В большинстве случаев острая головная водянка (туберкулезная или простая, это все равно) продолжается 2—3 недели. Пока пульс остается замедленным, очень близкой смерти ждать нельзя, хотя бы спячка и была резко выражена; если пульс начинает значительно учащаться, то дело идет к концу, и когда он доходит до 180— 200 ударов, то едва ли больной проживет более 1—IV2 суток; невозможность глотания (не во время судорог только, а постоянно) является не более как за сутки до летального исхода, а хриплое, клокочущее дыхание — за несколько часов.

Особенно быстро протекает менингит в том случае, когда он развивается у ребенка, страдающего резко выраженной чахоткой. По Rilliet и Barthez’y, в таких случаях дело прямо начинается судорогами, за которыми следует спячка и другие явления последнего периода.

Туберкулезный менингит в различных своих периодах может иметь сходство со многими болезнями. Во всех сомнительных случаях надо постараться прежде всего выяснить вопрос о периоде предвестников (т. е. были ли в данном случае соответствующие симптомы) и есть ли у ребенка наследственное или приобретенное расположение к туберкулезу. Чтобы с уверенностью ставить диагностику туберкулезного менингита при отсутствии упомянутых этиологических условий, надо иметь гораздо более клинических данных, чем в том случае, когда сам больной или его братья страдали туберкулезом в той или иной форме.

Узнать приближение туберкулезного менингита в периоде предвестников невозможно, потому что в это время нет никаких характерных симптомов. Что ребенок без всякой видимой причины с некоторых пор теряет аппетит, худеет и бледнеет, еще ничего не доказывает, так как подобные симптомы встречаются также при анемии, легком катарре желудка, глистах. Положение делается более подозрительным, если ребенок, кроме того, представляет симптомы раздражения мозга: жалуется на головокружение, пугается во сне, скрежещет зубами, тогда как раньше у него не было этих припадков.

Если продромальный период протекает с значительной лихорадкой, то может быть принят за тиф (см. дифференциальную диагностику тифа от острого милиарного туберкулеза).

В первом периоде, когда главными симптомами бывает рвота, головная боль, апатия и запор, вопрос может идти о катарре желудка, о начале тифа и о гиперемии мозга. Об отличии желудочной рвоты от мозговой мы уж говорили на стр. 119, здесь же добавим следующее: у грудного ребенка начало менингита часто принимается за диспепсию, так как в обоих случаях, кроме рвоты, наблюдается и беспокойство ребенка.

Против диспепсии говорит, во-первых, повышение температуры, обыкновенно сопровождающее начало менингита, особенно у маленьких детей.

Во-вторых, отсутствие диспептического стула. Признак этот чрезвычайно важен, если только он налицо; но так как понос у маленьких детей может встретиться и при менингите, то надо помнить, что обратного заключения на основании этого делать нельзя.

В-третьих, упорство рвоты. Рвота при диспепсии в громадном большинстве случаев очень скоро прекращается при регулировании диеты (например, при запрещении коровьего молока) и назначении соответственных лекарств (magisth. bismuti, cerium oxalic., маленькие дозы каломеля), между тем как для мозговой рвоты характерно именно то, что она упорно продолжается несмотря на самое правильное кормление ребенка (хотя бы, например, молоком матери), и не уступает лекарствам. Еще типичнее, если для рвоты нельзя открыть никакой причины в диете, т. е. если она появилась у ребенка при той самой пище, которую до сих пор он отлично переносил.

В-четвертых, характер крика. При диспепсии крик силен, но он является приступами, т. е. вдруг начинается и внезапно же исчезает, тогда как при менингите ребенок кричит, может быть, и не так сильно, но зато продолжительно; он просто не знает покоя ни днем, ни ночью. Крик от колик, как и сама диспепсия, встречается тем чаще, чем моложе ребенок: всего чаще от 1 до 3 месяцев; менингит, напротив, чаще встречается после 6 месяцев.

В-пятых, дальнейшее течение. Через несколько дней после появления мозговой рвоты ребенок делается сонлив, а потом появляются и другие мозговые симптомы, из которых напряженная, иногда даже выдающаяся фонтанель, неподвижный взгляд и сосательные движения губами во время сна являются обыкновенно раньше эклампсических судорог, полной спячки и сведенного затылка.

Еще большее сходство с началом острой головной водянки представляют иногда случаи подострого гастрита у более взрослых детей. Болезнь эта протекает или при нормальной, или со слегка повышенной температурой и характеризуется подчас совершенно теми же симптомами как и начало менингита, т. е. рвотой, небольшой головной болью, апатией, запором и даже неправильным и замедленным пульсом. Такие формы гастрита, образчики которых можно найти, например, в руководстве Henoch’a (3-е издание, стр. 297), у Rilliet и Barthez’a (т. II, 1, 37), а также и в первом выпуске моих лекций об острых инфекционных болезнях (стр. 23), чаще встречаются у детей от 4 до 7 лет. В подобных случаях дифференциальная диагностика гастрита от менингита на основании одних только симптомов не всегда может быть установлена; здесь важнее этиологические моменты, дальнейшее течение и результаты терапии. Можно предполагать ложный менингит (т. е. гастрит) в том случае, если мозговые симптомы появляются у ребенка, до тех пор здорового, после грубых погрешностей в диете или после пищи, совсем непривычной ребенку, а также в том случае, когда дело идет о долго голодавшем ребенке, выздоравливающем от острой лихорадочной болезни, когда неосторожно удовлетворяют быстро увеличивающийся аппетит. Наоборот, гастрит невероятен, если со стороны диеты на него нет указаний. Во всяком случае сомнение не может продолжаться долго, так как мозговые симптомы при гастрите через несколько дней исчезают, а при менингите они усиливаются. Что касается до терапии, то пробным камнем может служить слабительное, будет ли то каломель или что-нибудь другое. Мозговые симптомы, зависящие от менингита, или вовсе не изменяются после действия желудка, или очень мало, тогда как в случае гастрита улучшение делает быстрые успехи.

Отсюда вытекает такое правило: если у ребенка появляются симптомы, напоминающие первый период туберкулезного менингита, то, во-первых, не следует торопиться с точной диагностикой и отнюдь не ставить абсолютно дурного предсказания, а, во-вторых, прежде всего надо назначить больному слабительное.

Впрочем, в случаях гастрита обыкновенно дело не доходит до полного сходства с началом менингита, так как не все перечисленные симптомы бывают налицо: то нет замедленного пульса, то незаметно апатии, а иногда даже и рвоты нет. Еще легче распознать гастрит, сопровождающийся мозговыми симптомами, в том случае, когда есть симптомы, специально ему свойственные, каковы: желтуха или по крайней мере желтизна конъюнктив, густо обложенный язык, неприятный запах изо рта, вздутость и легкая болезненность подложечки при давлении на нее и, наконец, herpes labialis, почти никогда не встречающийся при туберкулезном менингите, но очень часто при засорении желудка. Против гастрита и за менингит говорит, по мнению Henoch’a, неправильный и в то же самое время замедленный пульс, тогда как одна неправильность без замедления не имеет особого диагностического значения. (По нашему мнению, даже и одновременное существование обоих этих признаков не решает еще дела.).

Некоторые авторы утверждают, что картину начинающегося менингита могут вызвать также кишечные глисты. В случае Saint-Goglimelli, например, мальчик 9 лет заболел вдруг знобом (38,5°) и повторной желчной рвотой, а вслед за тем у него появились сведение затылка, сходящееся косоглазие, скрежет зубов, вскрикивание, полукоматозное состояние. После выхода аскарид в количестве более 100 штук через 3 дня ребенок был уж здоров (Врач, 1887, стр. 605). В литературе такие случаи описаны в довольно большом количестве, и нет ничего невероятного в том, что раздражение кишок глистами может оказывать рефлекторное влияние на вазомоторы мозга и производить, таким образом, расстройство кровообращения в полости черепа, но, вероятно, подобные случаи крайне редки и мне лично не встретились ни разу; гораздо чаще случается видеть выход глист (аскарид) в начале менингита, но противоглистное лечение в таких случаях не оказывает ровно никакого влияния на течение болезни.

То же самое можно сказать и по поводу прорезывания зубов. Очень часто во время менингита режутся зубы, но едва ли когда процесс этот вызывает комплекс симптомов острой головной водянки в виде спячки, замедленного пульса, сведенного затылка и пр. Правда, у детей, расположенных к судорогам, прорезывание зубов не особенно редко сопровождается эклампсией, но в таком случае картина болезни вовсе не похожа на туберкулезный менингит.

Зависимость мозговых припадков от глистов или от зубов признается в том случае, когда все симптомы быстро исчезают вслед за устранением причины (изгнание аскарид, выход зуба). Такие опытные люди, как Henoch и Cadet de Gassicourt, между прочим, высказываются за возможность происхождения мозговых гиперемий, симулирующих менингит, под влиянием прорезывания зубов.

Если туберкулезный менингит является последним актом острого милиарного туберкулеза и в таком случае сопровождается значительным лихорадочным состоянием, по крайней мере вначале, то возникает вопрос о тифе, тем более что и тиф может сопровождаться различными мозговыми симптомами, симулирующими менингит. О диагностике этих тифозных форм менингита от тифа мы скажем в главе о последнем, здесь же заметим только, что типические случаи туберкулезного менингита отличаются от тифа очень легко уже по температуре: нервные симптомы (сонливость, сведение затылка, головная боль и пр.) при менингите сопровождаются температурой, близкой к норме (большей частью ниже 39°), а при тифе симптомы, служащие выражением тяжелой инфекции, протекают при значительной лихорадке (около 40°). Из отдельных симптомов, говорящих за менингит и против тифа, мы укажем на замедленный и неправильный пульс (при тифе пульс тоже нередко бывает замедлен, но он остается правильным), втянутый живот, несмотря на запор (при тифе несколько вздутый живот и часто бывает понос), параличи лицевых или глазных мышц, автоматические движения той или другой конечностью, широкие, не реагирующие зрачки, неподвижный взгляд.

Большое сходство с начальным периодом менингита могут представлять случаи воспаления среднего уха (otitis media). Так как дети даже и старшего возраста не всегда жалуются при этом на боль в ухе, то болезнь эта часто просматривается. Как и при менингите, здесь могут быть повышение температуры, головная боль, рвота, потемнение сознания, вскрикивание и беспокойство и даже судороги. Чтобы не впасть в ошибку, надо принять себе за правило исследовать уши у всякого ребенка, представляющего симптомы раздражения мозга; особенно это необходимо в том случае, когда есть основание подозревать возможность поражения ушей, например, когда больной имеет насморк или катарр зева или хворает скарлатиной, корью, оспой, пневмонией. Диагностики ради Troltsch советует прибегать в подобных случаях к продуванию ушей по способу Politzer’a. Если после этого общее состояние значительно улучшается, то едва ли может быть сомнение насчет существования экссудативного отита. Ценные результаты может дать также ощупывание ушей (боль при давлении на tragus или на сосцевидный отросток, припухшие железки непосредственно сзади ушной раковины или в области parotis) и у старших детей исследование слуха. С появлением течи из уха все мозговые симптомы быстро исчезают.

Наконец, симптомы менингита могут быть вызваны гиперемией мозга, встречающейся у детей под влиянием усиленных умственных занятий, инсоляции, травмы, спиртных напитков. Под влиянием той или иной причины ребенок жалуется на головную боль, с ним делается рвота, температура несколько повышается, является сонливость, замедление и неправильность пульса, даже сведение затылка, словом, все, как в начале менингита, с той лишь разницей, что через несколько дней все эти припадки быстро исчезают, и ребенок выздоравливает. Подобные случаи встречаются также при некоторых острых инфекционных болезнях (pneumonia cruposa, influenza, тиф и др.).

Иногда легко принять за туберкулезный менингит случаи ложного менингита истерического происхождения, о которых мы будем говорить в главе о ложном менингите.

Во втором периоде менингита, когда все симптомы сдавления мозга (спячка, параличные и судорожные явления, нереагирующие зрачки и пр.) выражены резко, когда, следовательно, существование мозговой болезни несомненно, диагностика может представить затруднение только по отношению к другим мозговым страданиям, каковы: 1) простая острая головная водянка; 2) менингит, развивающийся в окружности какого-нибудь новообразования, каковы солитарные туберкулы, гумма, склероз (Cadet de Gassicourt); 3) острый гнойный менингит; 4) анемия и отек мозга; 5) пассивная гиперемия и тромбоз синусов.

Во всех этих случаях диагностика основывается не столько на отдельных симптомах, сколько на анамнезе и течении; но прежде чем говорить в отдельности о каждом из этих процессов, мы скажем несколько слов о поясничном проколе, предложенном Quincke в 1891 г., как диагностическом и лечебном средство в некоторых мозговых болезнях. Техника операции состоит в том, что берут иглу правацевского шприца и вкалывают ее по срединной линии между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков, причем для большего удобства больной должен лежать на правом боку с согнутой спиной и приведенными к животу бедрами. Игла вводится у маленьких детей на глубину 2 см, у старших — 4 см. Игла попадает таким образом в подарахноидальное пространство, и через канал ее сейчас же начинает вытекать цереброспинальная жидкость, которую можно собрать, смотря по случаю, в количестве от 5 до 60 г, не прибегая к высасыванию. С диагностическими целями полученную жидкость исследуют под микроскопом и при случае получают решающие результаты: так, большое присутствие гнойных телец указывает на гнойный менингит, при туберкулезном менингите в некоторых случаях (но отнюдь не во всех) удается найти туберкулезного бацилла, при цереброспинальном менингите часто встречается внутриклеточный диплококк (meningococcus intracellularis, s. diplococcus intracellul. meningitidis Weichselbaum), в случаях менингита, развивающегося при тифе или у пневмоника, находили тифозного бацилла или пневмококка и т. д. Что касается терапевтического значения поясничного укола, то оно незначительно; в тех случаях, когда сообщение полости желудочков с субарахноидальным пространством позвоночника не нарушено, поясничный прокол как паллиативное средство может на некоторое время облегчить головную боль и, таким образом, на несколько часов успокоить больного.

1) Простая острая головная водянка характеризуется теми же самыми симптомами и во многих случаях таким же течением, как и туберкулезная. Единственный симптом, специально свойственный туберкулезному менингиту, именно присутствие бугорков на дне глаза, имеет более теоретический интерес, так как встречается крайне редко. Предполагать простой серозный менингит можно в том случае, если ребенок стоит в возрасте до 2 лет, если до заболевания менингитом он был совершенно здоров, не представляя симптомов периода предвестников, в анамнезе нет никаких указаний на туберкулез и, наконец, если болезнь кончилась полным выздоровлением.

В некоторых случаях диагностика нетуберкулезной острой головной водянки облегчается своеобразными особенностями течения ее. Дело в том, что встречаются дети, на вид совершенно здоровые, хорошо упитанные, даже несколько тучные, без наследственного расположения к туберкулезу, отличающиеся наклонностью к мозговым приливам: начиная с 4—6-го месяца жизни, через различные, более или менее продолжительные, промежутки с ними делаются приступы эклампсических судорог, обыкновенно со рвотой и с лихорадочным состоянием. Подобные припадки повторяются раз или два в месяц, но всякий раз проходят как бы бесследно, пока, наконец, после одного из таких приступов не разовьется картина менингита; особенно легко поставить диагноз простой головной водянки в случаях затяжного течения, когда менингит затягивается более чем на месяц; иногда медленно развивающаяся водянка переходит в хронический hydrocephalus или кончается полным выздоровлением.

• 2) Ограниченный менингит в окружности новообразования никакими особенностями течения не отличается. Cadet de Gassicourt относит к этой категории все случаи менингита, кончающиеся выздоровлением, т. е. диагностика ставится, так сказать, задним числом. В существовании идиопатического нетуберкулезного менингита, т. е. простой острой головной водянки, который тоже иногда кончается выздоровлением, Cadet de Gassicourt сомневается.
• 3) О диагностике острого гнойного менингита см. следующую главу.
• 4) Под именем анемии мозга или гидроцефалоида мы понимаем комплекс симптомов, характеризующий мозговое страдание у детей, истощенных тяжелыми формами поноса. Анатомическая сущность этого страдания может быть сведена к запустению артерий и переполнению вен вследствие слабой деятельности сердца, к отеку мозга и отчасти к водянке желудочков вследствие нарушенного кровообращения в мозгу, и к атрофии мозга от истощения (hydrocephalus ex vacuo).

Гидроцефалоид встречается в острой и подострой формах, различающихся между собой, главным образом, быстротой развития симптомов. Острая форма, свойственная грудным детям, является следствием детской холеры, а подострая, встречающаяся У детей лет двух и старше, — хронического поноса.

В первом случае через несколько дней после упорной рвоты и поноса прежде всего появляются признаки раздражения мозга (беспокойство, бессонница, постоянное трение головой о подушку), а потом скоро наступает упадок сил и деятельности сердца, а вместе с тем и припадки угнетения мозга: при очень малом и частом пульсе, ввалившихся глазах и впавшем родничке ребенок делается сонлив и нередко представляет местные (сведение затылка и конечностей) или общие судороги и, наконец, умирает в спячке при явлениях полного истощения. Вся болезнь продолжается 5—7 дней. Диагностика от менингита основывается на анамнезе (болезнь началась рвотой и обильным водянистым поносом), на явлениях коллапса (ввалившаяся фонтанель, общее истощение, субнормальная температура) и на быстроте течения.

Подострая форма гидроцефалоида развивается постепенно и потому более похожа на туберкулезный менингит, чем предыдущая. Ребенок страдает поносом уже несколько недель, он сильно похудел, так что кожа повсюду легко собирается в складки, ступни и веки нередко представляют отечную припухлость; он делается раздражителен, страдает бессонницей, вздрагивает от резкого шума, вообще представляет симптомы раздражения мозга, иногда появляется даже и рвота, но пульс не делается ни замедленным, ни неправильным даже и в том случае, когда спустя несколько дней появляется сонливость и еще позднее полная спячка при широких, слабо реагирующих зрачках; во все время пульс остается малым и частым. В периоде спячки может появиться сведение затылка или общие судороги, пятна Trousseau и т. д., словом, получается картина, очень похожая на поздний период туберкулезного менингита, и тем не менее в большинстве случаев диагностика не трудна, если только известно из анамнеза, что ребенок страдал хроническим поносом, поведшим к сильному истощению. Из отдельных симптомов, могущих служить для дифференциальной диагностики гидроцефалоида от острой головной водянки, заслуживают внимания следующие:

5) Пассивная гиперемия мозга, сопровождающаяся тяжелыми мозговыми припадками, всего чаще встречается при коклюше у маленьких детей. Интересный случай такого рода приводит, например, Henoch (1. с., S. 425, 3. Aufl.).

Под влиянием сильных пароксизмов коклюшного кашля у ребенка стали появляться эклампсические судороги, а потом мало-помалу развились и другие симптомы в виде косоглазия, неподвижного взгляда, сосательных движений губами, спячки, сведения затылка и конечностей; через 20 дней смерть в сопоре.

К довершению сходства за 11 дней до летального исхода появилось еще и лихорадочное состояние (38.4—39,2°) под влиянием бронхопневмонии. Henoch диагносцировал туберкулезный менингит и ошибся. При вскрытии была констатирована только сильная застойная гиперемия мозга и его оболочек под влиянием коклюшных пароксизмов и бронхопневмонии. Предполагать такую причину мозговых симптомов следует в том случае, если последние сопровождаются еще и другими признаками ослабленной деятельности сердца, каковы: цианоз лица, похолодание и, может быть, даже отек конечностей, чрезвычайно малый и частый пульс.

У таких больных никогда не бывает замедленного и неправильного пульса, точно так же как и неправильного дыхания с глубокими вздохами; напротив того, оно всегда поверхностно и очень учащено (до 80—100 раз в минуту). Та же самая картина может получиться и без коклюша при условии существования других причин для венозного застоя в мозгу, например в случае тромбоза синусов, а потому надо быть очень осторожным с диагностикой туберкулезного менингита в тех случаях, когда имеешь дело с больным цианотичным или представляющим другие признаки упадка сердечной деятельности, а также и в тех случаях, когда есть основание предполагать возможность развития закупорки синусов; последний процесс всего чаще присоединяется к воспалениям уха с кариозным разрушением височной кости; в других случаях причиной тромбоза бывает застой крови в венах головы, например сдавление верхней полой вены увеличенными железами, или ослабленная деятельность сердца под влиянием поносов и других истощающих болезней, в том числе и острых лихорадочных.

В некоторых случаях тромбоз синусов может быть узнан при жизни именно, если рядом с различными мозговыми симптомами разлитого поражения мозга (рвота, головная боль, сонливость, косоглазие, сведение затылка) появляются еще некоторые припадки, специально указывающие на закупорку того или иного синуса; так, при непроходимости sinus transveisi — плотная отечная припухлость сзади уха (для происхождения этого симптома нужно, чтобы тромбоз распространился на заднеушные вены) и запустение наружной яремной вены на больной стороне (у детей эти вены вообще недоступны ощупыванию, а потому признак этот едва ли когда-нибудь встречается в детской практике). При закупорке sinus cavernosi — легкое выпячивание глазного яблока (от застоя в v. ophthalmica), отек век, а иногда и всей половины лица. При закрытии sinus longitudinalis superi — цианоз лица, расширение вен, идущих от темени к вискам, носовые кровотечения. К сожалению, эти специальные признаки тромбозов встречаются далеко не во всех случаях, а потому и диагностика остается часто в виде предположения.

Гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки (meningitis simplex purulenta) отличается от туберкулезного менингита не столько качеством припадков, сколько группировкой их и быстротой течения, а также и этиологией, о которой было уже сказано. Трудно указать на какой-нибудь симптом туберкулезного менингита, который не мог бы встретиться и при meningitis simplex. В отличие от meningitis tuberculosa, характеризующегося медленным началом и постепенным развитием симптомов сдавления мозга, гнойное воспаление мозговых оболочек начинается сразу, т. е. без предвестников, и очень остро: знобом, сильной головной болью, рвотой и быстрым поднятием температуры градусов до 40. При туберкулезном менингите ребенок в течение первой недели вовсе не производит впечатления опасно больного; он жалуется лишь на умеренную головную боль и головокружение и, находясь в состоянии апатии, но в полном сознании, лежит в постели совершенно покойно, между тем как при гнойной форме менингита уже к концу первых суток или на второй день больной или сильно беспокоится и мечется в постели, или бредит, вскакивает и вообще выказывает признаки нарушенной психики и затемненного сознания. Он производит впечатление тяжелого больного уже с самого начала. Дня через 3—4 сознание исчезает, появляются местные (в лице) или общие судороги и спячка, и в конце недели или даже раньше наступает смертельный исход. Вот в этой-то быстроте развития симптомов и в скором наступлении летального исхода и состоит главное отличие гнойного менингита от туберкулезного.

Что касается отдельных симптомов, то, как уже сказано, они не дают надежных точек опоры диагностике.

Головная боль при гнойной форме отличается с самого начала гораздо большей силой, чем при туберкулезном воспалении; рвота и запор в обоих случаях приблизительно одинаковы, но впадение живота бывает более резким при туберкулезной форме (может быть, потому, что она дольше тянется, так как в первые дни и при ней живот еще мало втянут). Припадки сдавления мозга, в виде замедленного и неправильного пульса и широких, нереагирующих зрачков, при простом менингите могут совсем отсутствовать (в первые дни пульс всегда сообразно температуре учащен и полон, а зрачки сужены) именно в тех случаях, когда хориоидальные сплетения не участвуют в воспалении и, стало быть, нет растяжения желудочков; в противном же случае и при простом менингите замечается замедленный и неправильный пульс, но только благодаря лихорадке не в столь резкой степени.

Поражение лицевых и глазных нервов, выходящих из основания мозга, при базилярном менингите выражается постояннее и резче, чем при воспалении оболочек на выпуклости мозга.

Лихорадка при туберкулезном менингите умеренна (до 38,5°), а в периоде разгара болезни может совсем отсутствовать, тогда как при meningitis purulenta она с самого начала высока (до 40°) и остается на этой степени до конца.

В общем можно сказать, что в своих типических представителях эти две формы воспаления мозговых оболочек отличаются друг от друга легко, но обе они протекают иногда неправильно, и тогда дифференциальная диагностика может представить большие затруднения, особенно при недостатке анамнеза и неизвестности этиологического момента. Так, например, туберкулезный менингит принимает чрезвычайно бурное течение и кончается смертью в несколько дней, если он развивается у ребенка в последней степени чахотки (Barthez и Rilliet) или если высыпание бугорков сопровождается гнойным воспалением не только основания мозга, но и поверхности полушарий. Тут правильная оценка симптомов может быть сделана только на основании анамнеза и этиологии.

С другой стороны, и простой гнойный менингит развивается иногда довольно медленно и, распространяясь на основание мозга и на желудочки, дает картину острой головной водянки. Такое течение нередко принимает, например, менингит, развивающийся вследствие хронического отита с костоедой височной кости или даже и без нарушения целости ее. В подобных случаях развитию менингита могут предшествовать более или менее тяжелые мозговые симптомы, зависящие от расстройства кровообращения в полости черепа вследствие тромбоза синусов или от воспаления твердой мозговой оболочки, или, наконец, от образования нарыва в мозгу. При подобных условиях болезнь мозга может затянуться на несколько недель и все-таки остаться без точной диагностики, тем более что и этиология тут ничего не решает, так как дело идет об истощенных или золотушных детях и потому нельзя решить, заболели они менингитом под влиянием туберкулезного расположения или от местной причины со стороны уха.

Болезни, с которыми может быть смешан острый гнойный менингит, очень разнообразны, и потому диагностические ошибки встречаются нередко. Я лично (да, вероятно, и другие врачи тоже) гораздо чаще ошибался в том смысле, что предполагал менингит там, где его не было. Повод к ошибочному распознаванию могут дать все остролихорадочные болезни, начинающиеся с сильного жара, рвоты и общих судорог, а особенно те, при которых судороги бывают повторными и сопровождаются полубессознательным состоянием и бредом или сопором, что наиболее свойственно тяжелой скарлатине, оспе и воспалению легочных верхушек. О диагностике неудобных случаев я говорил в главе об эклампсии и пневмонии; здесь прибавлю еще следующее: все эти три инфекционные болезни принимают сходство с менингитом только в самых тяжелых случаях, для которых обязательна еще высокая начальная температура, мало свойственная менингиту, так что если на первый или на второй день болезни можно констатировать температуру in апо выше 40,5°, то это обстоятельство сильно говорит против менингита.

Из упомянутых болезней всего скорее выясняется скарлатина, и, благодаря раннему появлению сыпи, колебание врача продолжается не более суток; при оспе сыпь показывается только на третий день, и если в анамнезе нет указаний на возможность заражения оспой и если нет продромальной петехиальной сыпи, то диагностика остается под сомнением трое суток. Знаки привитой осп почти наверное исключают тяжелую оспу. Пневмония верхушек не выясняется еще дольше, например 7—9 дней. Против менингита и за воспаление легких говорят следующие моменты: 1) отсутствие причины для менингита поверхности полушарий; 2) начало болезни с насморка (если пневмония, как это обыкновенно бывает, развивается из гриппа); 3) очень высокие температуры (при пневмонии нередко 41—41,5° и даже 42°); 4) отсутствие параличей со стороны нервов лица и глаз и сведения затылка (эти симптомы хотя и могут встретиться при пневмонии, протекающей с повторными судорогами, но в действительности встречаются при ней крайне редко, а при менингите часто); течение: острый гнойный менингит отличается прогрессивным течением, и если дело дошло до судорог, то скоро наступает смерть; больному с каждым днем становится все хуже, между тем как при пневмонии общее состояние в течение нескольких дней, несмотря на судороги, остается in statu quo, а потом, по мере выяснения воспаления, мозговые симптомы постепенно или быстро исчезают. Учащенное дыхание не имеет особого диагностического значения, так как при остром менингите у маленьких детей оно тоже учащается. Конвульсивная форма пневмонии встречается почти исключительно только у маленьких детей, в возрасте до 2 лет. При других лихорадочных болезнях, начинающихся с судорог, сомнение не может продолжаться долее одного дня, так как эклампсия обыкновенно не повторяется, сознание проясняется очень скоро, а следовательно, и сходства с менингитом не остается.

Относительно головной боли следует иметь в виду, что если она зависит от высокой температуры, то с появлением бреда и с потерей сознания она прекращается, между тем как при остром менингите ребенок хватается за голову или стонет даже и в периоде потери сознания.

Безлихорадочная эклампсия, хотя бы и повторная и потому в сопровождении сопора или каких-нибудь других мозговых симптомов, уже потому не может быть смешана с острым менингитом, что или вовсе не сопровождается повышением температуры, или последнее бывает очень незначительным.

Из мозговых болезней наибольшее сходство с острогнойным менингитом представляют некоторые случаи эпидемического цереброспинального воспаления мозговых оболочек (о котором ниже) и случаи острого энцефалита Strumpel’H, о котором было говорено по поводу спастической гемиплегии. В первые дни энцефалит Strumpel’n едва ли может быть узнан, но через несколько дней, когда все мозговые симптомы исчезают и остается лишь гемиплегия, диагностика выясняется без труда.

Полное сходство с менингитом может представить уремия, но тут выручает врача знание этиологического момента, т. е., что до появления мозговых симптомов (головной боли, рвоты, общих судорог, потери сознания или бреда) больной имел воспаление почек; да если даже анамнез и неизвестен, то можно выяснить дело посредством исследования мочи.

Наконец, надо упомянуть еще о воспалении лабиринта, которое тоже вызывает симптомы менингита. Болезнь эта начинается среди полного здоровья жаром и рвотой, а затем следуют и другие мозговые припадки в виде потемнения сознания, сведения затылка, бреда, спячки. По прошествии немногих дней больной выздоравливает, но остается глухим, да походка его в течение нескольких недель бывает шаткой.

Особенность подобных случаев состоит, следовательно, в быстром исходе в выздоровление и в последовательной глухоте на оба уха. Анатомическая сущность этой болезни еще не выяснена; некоторые авторитетные авторы, например Troltsch (Gerh. Handb., S. 189), считают более вероятным, что дело здесь идет не о поражении лабиринта, а об ограниченном воспалении мозговых оболочек в области выхода обоих слуховых нервов, т. е. дна четвертого желудочка.

Очень трудно, иногда невозможно узнать менингит, развивающийся во время какой-нибудь острой лихорадочной болезни _г которая и сама по себе вследствие сильного лихорадочного состояния сопровождается мозговыми симптомами. Трудность диагностики объясняется тем, что, как свидетельствует Huguenin. (Ziemssen's Handb., S. 220, русский перевод), «мы не знаем ни одного такого симптома, который постоянно существовал бы во всех случаях и который бы не встречался в совершенно подобном же виде и без менингита». Сравнительно большее значение для распознавания менингита, осложняющего острую болезнь, имеют: внезапное наступление или значительное усиление головной боли, быстрое наступление сильного бреда, значительное сведение затылка, параличи глазных мышц, венозный застои в сетчатке. Может быть, в подобных случаях надежным критерием окажется симптом Kernig’a, состоящий в том, что при менингите приведение больного из лежачего положения в сидячее сейчас же вызывает сведение икроножных мышц.

Эпидемический цереброспинальный менингит (meningitis сегеbrospinalis epidemica) по припадкам, ближе подходит к гнойному, чем к туберкулезному менингиту. В типических случаях он начинается без предвестников, сразу значительным жаром, рвотой, сильной головной болью; вскоре наступает помрачение сознания, бред, метание в постели, засим судороги, сопор и к концу недели смерть.

Клиническая разница этих случаев от meningitis purulenta simplex вытекает из анатомической сущности страдания; она состоит в том, что к припадкам поражения оболочек головного мозга присоединяются еще и признаки со стороны спинного в виде рано наступающего сведения затылочных и головных мышц (большей частью от 2-го до 5-го дня), сильной болезненности в спине при всяком движении и при давлении на остистые отростки, особенно в поясничной и шейной части позвоночника очень резко выраженной гиперестезии кожи (особенно ног) и болей в конечностях (участие задних корешков в воспалении). Правда, сведение затылка и гиперестезия кожи встречаются нередка и при других формах менингита (гнойном и туберкулезном), но не в такой сильной степени и без болезненности в спине. Как на отличительную особенность занимающей нас болезни, следует указать еще на высыпание herpes’a на лице, а иногда и на туловище в виде zoster’a, и на поражение сочленений в виде острого синовита; хотя тот и другой симптом не обязательны для цереброспинального менингита, но встречаются они все-таки не особенно редко.

Цереброспинальный менингит отличается от обыкновенного также и особенностями течения. Только в тяжелых случаях дело кончается смертью в несколько дней, так сказать, с одного приступа, обыкновенно же течение эпидемического менингита отличается большой неравномерностью со стороны как лихорадки, так и всех других симптомов; болезнь выказывает наклонность к перемежкам в смысле улучшения и нового ухудшения (волнообразное течение). Через несколько дней от начала болезни температура начинает падать, а вместе с тем и нервные симптомы ослабевают, а еще несколько дней спустя наступает опять ухудшение, и, таким образом, дело может затянуться на несколько недель и даже месяцев.

В таких случаях, в конце концов, наступает иногда выздоровление, которое, однако, редко бывает полным, так как обыкновенно остаются какие-нибудь параличные явления в виде, например, глухоты, слепоты, ослабления умственных способностей и параличей конечностей. В некоторых случаях волнообразное течение менингита принимает чисто перемежающийся характер, симулируя intermittens quotidiana (см. главу о болотной лихорадке); такое перемежающееся течение менингит может принять, с первого же дня болезни. Мне случилось наблюдать такую форму у девочки 10 лет, которая заболела рвотой и головной болью среди полного здоровья; через несколько часов головная боль прекратилась, но на следующий день с 4 часов утра повторилась снова, на этот раз в сопровождении сильного беспокойства и затемнения сознания; с 5 часов вечера до 12 часов утра все припадки исчезли, но с 12 часов опять беспокойство, потеря сознания, и в 3 часа летальный исход.

Подобно всем другим эпидемическим болезням, цереброспинальный менингит представляет очень большое разнообразие в смысле интенсивности болезни. Существуют всевозможные переходные формы от самых тяжелых случаев, дебютирующих сразу судорогами и сопором и кончающихся смертью в несколько часов (meningitis siderans), к самым легким, так называемым абортивным случаям, характеризующимся головной болью, легким лихорадочным состоянием и незначительным сведением затылка. Диагностика этих крайних форм, т. е.

самых тяжелых и самых легких случаев, возможна только при существовании эпидемии.

Упомяну еще о двух симптомах, хотя и необязательных для менингита, но и не особенно редких, которые могут подать повод к диагностической ошибке, — я говорю о розеолезной сыпи, занимающей большую часть туловища и дающей повод предполагать тиф, особенно если притом и селезенка оказывается увеличенной, и о воспалении сочленений, симулирующем острый ревматизм. В обоих случаях диагностика менингита может быть поставлена на основании раннего появления мозговых симптомов и сильной степени их. Замечу кстати, что в одном из моих случаев цереброспинального менингита у годовалого ребенка серозный синовит обоих коленных сочленений со сведением ног появился с первых дней болезни (4-й день) и продолжался в течение всего многонедельного менингита и некоторое время после выздоровления; сведение ног потребовало потом месячного массажа.

Что meningitis cerebro-spinalis или tuberculosa может представить большое сходство с шейным ревматизмом, доказывает, например, следующий случай Cadet de Gassicourfa (Arch. f. Kinderk., X. B., S. 397).

Мальчик 4 лет. Брат его умер от туберкулезного менингита. Заболел внезапно повторной рвотой за три дня до поступления в больницу; вскоре — запор, сильная головная боль, беспокойство, крик от боли; при исследовании: бред, апатия, сосательные движения и скрежет зубов; пульс 100, неправильный; вздохи; температура — 39°. Дальше появились сведение затылка и гиперестезия кожи лица; зрачки расширены, не ровны; живот не втянут. Диагноз: meningitis tuberculosa (ввиду бурного начала, сильного бреда, резкого сведения затылка, мало замедленного пульса и гиперестезии, по моему мнению, скорее meningitis cerebro-spinalis). В следующие два дня усиление сведения затылка; на 8-й день общее состояние без перемен, но появились мозговые пятна Trousseau; больной сильно вскрикивает, когда его сажают в постели, голова его остается неподвижной; при исследовании шеи оказалась сильная болезненность в области IV и V позвонков; повороты головы в стороны удаются легко, но сгибание головы невозможно. Диагноз: rheumatismus cervicalis. Дальнейшее течение, по мнению Cadet’a подтвердило это распознавание, так как к 13-му дню все явления исчезли, и через несколько дней больной вышел из больницы здоровым.