Болезни, характеризующиеся лихорадкой перемежающегося типа

Болотная лихорадка

Febris intermittens встречается у детей, как и у взрослых, в правильных и неправильных формах. Правильная болотная лихорадка не представляет затруднений для диагностики, так как она характеризуется почти ей только одной свойственным правильным повторением совершенно одинаковых пароксизмов, состоящих из озноба, за которым следует жар и потом пот. Весь пароксизм продолжается 4—12 часов, и засим болезнь как будто кончилась, и больной чувствует себя здоровым, пока на следующий день или через день приблизительно в тот же самый час не начинается новый пароксизм и т. д. в течение неопределенного времени, нередко вплоть до тех пор, пока больной не выедет из болотной местности или не начнет лечиться хинином. Хинин в количестве стольких гран, сколько больному лет, назначенный за 4—6 часов до начала приступа, купирует его почти наверное, особенно в свежих случаях, и потому на него можно смотреть как на реактив, могущий служить для выяснения диагностики.

Свежая и вообще правильная малярия до такой степени типична, что ее трудно не узнать или с чем-нибудь смешать, так что для проверки диагноза нет надобности прибегать к отыскиванию в крови плазмодиев. Изредка, впрочем, нам приходилось принимать за интермиттент брюшной тиф в течение первых дней его развития и грипп, когда он протекал под маской перемежающейся лихорадки, как это было, например, в случае, описанном на стр. 247, но колебания в таких случаях продолжались, конечно, недолго.

Другое дело в случаях неправильной болотной лихорадки, к числу которых мы относим, во-первых, хроническую или застарелую малярию и, во-вторых, маскированную лихорадку.

Что касается до хронической болотной лихорадки, то в нашей местности редко встречаются случаи, в которых лихорадка продолжалась бы ежедневно в течение нескольких недель и нисколько бы не уступала хинину; гораздо чаще бывает так, что хроничность болезни выражается частыми возвратами пароксизмов лихорадки в форме, может быть, не совсем правильной febris intermittentis, скоро уступающей нескольким приемам хинина с тем, чтобы через одну или несколько недель снова возвратиться. Диагностика подобных случаев нетрудна, но если лихорадка продолжается в течение долгого времени, несмотря на энергическое лечение хинином, то распознавание становится много труднее, в особенности вследствие того, что в подобных случаях кривая температуры обыкновенно утрачивает типический характер правильной intermittentis; пароксизмы появляются то ежедневно, но в разные часы дня, то прекращаются на 1—2 или несколько дней и потом появляются снова. Во время приступа температура держится, может быть, на весьма умеренной высоте, но зато и в другое время суток она не падает до нормы, а колеблется около 37,5—38°; знобов и потов может при этом не быть или и то, и другое представляется лишь в виде намеков; словом, ставить диагностику по одной только температуре оказывается решительно невозможным. В подобных случаях громадное значение имеют анамнез, опухоль селезенки и в особенности микроскопическое исследование крови на малярийные плазмодии.

В большинстве случаев удается констатировать, что больной не только жил в болотной местности, но вместе с другими и сам страдал лихорадкой в форме правильной febris intermittens quotidiana или tertiana, которая сначала легко уступала хинину, но часто возвращалась; потом пришлось увеличивать дозы и, наконец, хинин совсем перестал действовать. При исследовании больного находят у него большую плотную селезенку (это очень важный и едва ли когда отсутствующий симптом) и увеличенную печень; больной очень малокровен, иногда можно заметить у него отечную опухоль ступней и даже ascites. Если у больного, несмотря на долго продолжающуюся лихорадку, нет заметной опухоли селезенки, т. е. она не прощупывается, то одного уже этого отрицательного признака достаточно, чтобы с очень большой вероятностью исключить застарелую малярию, но мы не позволяем себе делать обратного заключения, так как более или менее увеличенная селезенка может встретиться и при лихорадке от других причин. Для окончательного выяснения всех сомнительных случаев следует прибегать к исследованию крови посредством двойной окраски сухого препарата крови эозином и метиленовой синькой, как это описано нами в главе об анемии; плазмодии окрашиваются в синий цвет и представляются в виде синих комков, подчас самого неправильного очертания, иногда с зернами черного пигмента, залегающими внутри красных кровяных телец или лежащими свободно. Препараты рассматриваются при увеличении в 500 раз. В одних случаях плазмодиев бывает очень много и они отыскиваются легко, в других — их мало, так что приходится рассматривать препарат довольно долго.

За неправильную, затяжную болотную лихорадку могут быть приняты следующие болезни:

• 1) Туберкулезная лихорадка без местных локализаций или с неясно выраженными симптомами. О характере этой лихорадки мы говорили в предыдущей главе. Главными основаниями для диагностики служат: анамнез, начало болезни с кори, гриппа или коклюша, отсутствие опухоли селезенки, безрезультатность лечения хинином. Что касается до местных симптомов, то заметим, между прочим, что лихорадка может быть вызвана туберкулезом брюшных органов, т. е. кишок и брюшины, причем легкие сплошь и рядом остаются вполне здоровыми, а потому хронический понос, периодические боли живота, напряжение брюшных стенок могут иметь очень большое диагностическое значение.
• 2) Пиемическая лихорадка вследствие скрытого гнойника. Гной может скопиться в какой-нибудь полости или в паренхиматозном органе. Долго не узнаются иногда хронические перитониты и даже обильные гнойные плевриты (благодаря непростительной небрежности); весьма длительную лихорадку могут поддерживать также гнойные синовиты и оститы, в особенности воспаление позвонков, которое может протекать без жалоб на боли в спине (особенно у маленьких детей) и до поры до времени без паралича ног. Во всех подобных случаях причину болезни узнать легко путем всестороннего объективного исследования больного.

В одном случае легочного нарыва я вместе с д-ром Веревкиным наблюдал лихорадку замечательно правильного перемежающегося типа в течение целого месяца (см. стр. 249, рис. 9). То же самое может встретиться при абсцессах печени, селезенки и пр. Необходимо обращать внимание и на сердце, так как ferbris intermittens могут симулировать гнойный перикардит и язвенный эндокардит.

Благодаря любезности д-ра А. А. Соколова я могу привести интересную кривую интермиттирующей температуры, наблюдавшуюся у девочки 11 месяцев, по всей вероятности, под влиянием цереброспинального менингита (рис. 23). Вкратце история болезни состояла в следующем: девочка 11 месяцев, прежде всегда здоровая, заболела 18/XI 1893 г. жаром, рвотой и сонливостью; рвота по 1—2 раза в день повторялась три дня. Потом температура приняла интермиттирующий характер, особенно правильно выраженный от 9-го до 16-го дня; в течение нескольких часов температура стояла около 40° и потом падала до 36°. Во время всего приступа жара и некоторое время после него ребенок сильнейшим образом беспокоился, и появилось сведение затылка, которое в другое время было едва заметно. В периоде нормальных температур девочка была покойна, сидела на руках со слегка закинутой головой, которую можно было пассивно не только поставить прямо, но даже и слегка нагнуть кпереди. Я видел больную на 20-й день болезни; в это время не было ни гиперестезии кожи, ни боли в спине, ни опухоли селезенки. Хинин и перемена места жительства (помещение в больницу) не оказали заметного влияния на течение лихорадки. В конце концов, больная выздоровела при индифферентном лечении.

Рис. 23

Случай этот далеко не единственный; что перемежающийся цереброспинальный менингит встречается и у взрослых, видно из статьи

Ziemssen’a в его большом руководстве, где автор описывает его как особую форму. Недавно д-р Кисель демонстрировал в обществе детских врачей три подобных кривых при менингите у детей разных возрастов.

Пиемическая лихорадка получает особое сходство с малярией благодаря тому, что она часто сопровождается опухолью селезенки, сильными знобами и потами и быстрыми скачками температуры с высоких градусов до нормы и даже ниже и наоборот^[1].

3) Анемическая лихорадка. Говоря об анемии, мы уже упоминали, что лихорадка может появиться при всяком сильно выраженном малокровии (см. стр. 400). Значительное и продолжительное лихорадочное состояние встречается иногда при хлорозе и лейкемии и почти обязательно в известном периоде злокачественного малокровия.

В последнее время в нашей клинике лежали трое детей с различными формами детской анемии без местных причин, и у всех замечалось повышение температуры. Для примера мы приведем эти кривые за несколько дней.

Ваня Ростовцев, 2Vi лет. Anemia pseudoleucaemica Jaksch’a; поступил в клинику по случаю общей слабости (не может ходить), восковой бледности лица, громадной, плотной селезенки (книзу спускается до os. il., кпереди доходит до пупка), увеличенной печени (выходит из-под ребер на три пальца); лимфатические железы не увеличены; в крови значительное уменьшение числа эритроцитов при небольшом увеличении белых (примерно в IV2—2 раза, причем довольно много эозинофильных). Ход температуры: 36,7—39,6°; 37—37,2°; 38,6—39°; 37,8—37,6°; 36,9—38,5°; 37,6—37,5°; 38—38,6°; 37,5—38,6°; 33,4— 38,8°; 33,2—38,6°; 36,8—37,2°; 36,8—38,2° и т. д. в течение 5-недельного пребывания в клинике.

Николай Крылов, 2 лет 2 мес., поступил в клинику 16/П 1893 г. по поводу куриной груди и других признаков рахитизма, но без кашля и без поноса; общие покровы очень бледны, селезенка прощупывается на два пальца ниже ребер. Температура 37,8—38°; 38—37,6°; 37,4—37,6°; 37,4—37,8°; 38—37,8° и т. д. в течение 2-недельного пребывания в клинике. Rachitis, anaemia splenica.

Ив. Преображенский, 1 года 9 мес., поступил в больницу по поводу общей слабости (не может стоять), сильной бледности и резко выраженных венозных шумов под ключицами: нет ни рахитизма, ни опухоли селезенки. В крови значительное уменьшение числа эритроцитов; пойкилоцитоз и микроцитоз; лимфоциты не увеличены заметным образом. Местных болезней никаких нет; наклонность к запору. Температура 37,2—37,7°; 37,5—38°; 37,7—38°; 37,9— 38,2°; 37—37,8°; 37,5—37,8°; 37,2—38,2°; 37,4—37°; 37,1—37,8° и т. д. в течение 5-недельного пребывания в клинике. Anaemia sipmlex gravis.

Замечательно, что во всех этих случаях моча была бледна, низкого удельного веса, словом, нисколько не напоминала лихорадочную мочу.

• 4) Лихорадка при ложной лейкемии и при саркоме внутренних органов. Мне случилось видеть на консилиуме с д-ром Е. М. Ивановым эксквизитный случай 3-месячного перемежающегося значительного лихорадочного состояния при псевдолейкемии у ребенка 9 лет; больной этот был потом помещен в клинику, где и умер; вскрытие подтвердило диагностику ложной лейкемии и не открыло никакой другой причины лихорадки. При саркоме внутренних органов лихорадка бывает разного типа, из коих самым характерным считается лихорадка, протекающая по типу хронической возвратной лихорадки; тип этот состоит в том, что после нескольких дней нормальных температур появляется более или менее значительное лихорадочное состояние, которое держится несколько дней, и наступает снова антракт, и так дело тянется несколько недель и даже месяцев.
• 5) Нервная лихорадка, т. е. повышение температуры вследствие термического невроза, встречается иногда при истерии. Д-р Шершевский описал трех больных, у которых, по его мнению, более или менее значительное повышение температуры было выражением термического невроза сосудодвигательного центра. В первом случае у девочки 12 лет после дифтерита развились косоглазие, паралич небной занавески и повышение температуры до 41° в течение 10 дней. Во втором случае у 9-летней и в третьем — у 8-летней девочки наступали в течение многих лет, особенно под влиянием психических моментов, приступы лихорадочного состояния без местных причин; всякий раз при этом у обеих больных наблюдались еще следующие нервные симптомы: болезненность второго левого межреберья и левого плечевого сплетения, более или менее бурное сердцебиение и аритмия, усиление сухожильных рефлексов, иногда слюнотечение, поты, поносы. Лихорадка тянулась иногда несколько недель, а в других случаях кончалась в 2—3 дня. Хинин и другие antipyretica не оказывали влияния, гораздо вернее действовали nervina: бромистый калий, атропин, вдыхание кислорода (Врач, 1883, № 33 и след.).

Нервная лихорадка встречается или в виде постоянной лихорадки, или в виде отдельных лихорадочных приступов. Продолжительность постоянной лихорадки колеблется в весьма широких границах, от нескольких дней до многих месяцев. Температура в одних случаях держится на весьма скромных цифрах (38—38,5°), тогда как в других она поднимается нередко за 40°. До некоторой степени характерно отсутствие всякого типа: температура делает быстрые скачки кверху и книзу, причем утром она может стоять значительно выше, чем вечером, иногда замечается разница температур на разных половинах тела в несколько градусов; пульс и дыхание часто совсем не гармонируют с ходом лихорадки, похудание или невелико, или его и вовсе незаметно. В диагностическом отношении интересно отметить, что истерическая лихорадка в большинстве случаев комбинируется с какими-нибудь другими истерическими симптомами, благодаря которым получается сходство с определенной болезнью (ложный тиф, ложный менингит, ложный туберкулез, перитонит).

Истерическая лихорадка в виде отдельных приступов достигает иногда тоже весьма больших градусов (до 43° и больше); если приступы повторяются ежедневно, то симулируется болотная лихорадка. В случае Мержеевского температура делала скачки до 43° и потом падала до 29°.

Диагностика истерической лихорадки не всегда легка и во всяком случае требует продолжительного наблюдения, в видах исключения всякого органического заболевания. В пользу нервной лихорадки говорит наличность других симптомов истерии, отсутствие правильного типа, сохранение подкожного жира и даже нарастание веса, несмотря на продолжительную лихорадку, и свойства мочи, которая во многих случаях остается низкого удельного веса. Специально от болотной лихорадки она отличается неправильностью типа, отсутствием опухоли селезенки и еще тем, что не уступает хинину. В доказательство того, как трудно бывает иногда узнать причину лихорадки у истеричных даже и при весьма продолжительном больничном наблюдении их, я приведу случай, наблюдавшийся в нашей клинике.

Больная 3. Н., 14 лет, поступила в клинику 23/IX 1893 г. по поводу боли живота, появлявшейся, главным образом, по ночам, тошноты после еды и поноса. Мать ее умерла от чахотки 12 лет назад, отец умер еще раньше от хронического катарра желудка. На 8-м году больная перенесла коклюш, на 9-м — корь. Болями живота и неправильным стулом больная хворает уже 3 года; с месяц назад был изгнан солитер с головкой, но заметного улучшения после того не произошло. Status praesens: больная среднего сложения с умеренно развитым подкожным жиром, но бледна; настроение духа как бы грустное, больная молчалива, аппетит порядочный, отрыжек и тошноты нет, на низ 2—3 жидких стула ночью, с болью живота; яичек глист в испражнениях нет. Органы дыхания и мочеполовые нормальны, регул еще нет, моча без белка. Со стороны нервной системы, кроме меланхоличного настроения духа, замечается резко выраженная гиперестезия кожи живота и поясницы. Дальнейшее наблюдение показало, что гиперестезия довольно изменчива как в своей степени, так и в распространенности; иногда гиперестезия занимала только одну правую сторону живота; давление на живот вместе с болью вызывало резкое напряжение мышц живота; если болезненность при давлении ограничивалась одной стороной живота, то и напряжение брюшных мышц было односторонним. Иногда гиперестезия распространялась на всю поверхность туловища и на бедра, изредка и на руки; позвоночник, особенно в нижней грудной и поясничной областях, был всегда болезнен; иногда бывает головная боль. Сон хорош, потов не бывает. Больная пробыла в клинике 7 месяцев (до половины апреля) и все время лихорадила и выписалась без улучшения. Лихорадка представляла неправильный тип, но по вечерам температура всегда была выше, чем утром; по утрам она стояла большей частью между 36° и 37°, а вечером колебалась от 38° до 39° и даже до 39,5°; замечательно, что несмотря на то, что лихорадочное состояние не прекращалось ни на один день, больная все-таки прибывала в весе и притом довольно значительно, хотя почти все время страдала поносом. Прибавка в весе шла таким образом: 23/IX 1 п. 26 ф., 7/Х 1 п. 29 ф., 22/Х 1 п. 32 ф., 10/ XI 1 п. 35 ф., 25/XI 1 п. 34 ф., 21/XII 1 п. 35% ф. В конце марта хирурги на консилиуме пришли к заключению, что лихорадка зависит от перинефритического нарыва, и хотя лихорадка не отличалась пиемическим характером (не было ни знобов, ни потов, ни опухоли селезенки) и хотя исследование живота под хлороформом ничего особенного не открыло, тем не менее решено было произвести пробный разрез со стороны поясницы, чтобы осмотреть правую почку. Операцию сделали, почку осмотрели и ничего не нашли. После операции первые дни температура оставалась нормальной, а по заживлении раны по-прежнему больную стало лихорадить, появились боли живота, и больная выписалась без всякого улучшения. Можно бы думать, что лихорадка у нашей больной была истерического характера, а между тем по справкам, наведенным мной, оказалось, что через полгода после выхода из больницы она умерла: причина смерти осталась невыясненной.

Неправильные формы болотной лихорадки, известные под именем маскированной лихорадки (febris intermittens larvata), представляют с клинической стороны такое разнообразие, что для диагностики важны не столько сами симптомы, сколько правильная периодичность их появления: но так как периодичность тех или иных припадков, помимо болотной лихорадки, может зависеть и от других причин и встречается не только в чисто нервных, но и в воспалительных болезнях, то одной только периодичности симптомов еще не достаточно для точного распознавания маскированной лихорадки. Диагноз делается более солидным в том случае, когда дело идет о больном, уже прежде страдавшем болотной лихорадкой (эта болезнь вообще очень склонна к возвратам и со временем нередко изменяет свой тип или из правильной формы превращается в маскированную) или если у него можно констатировать опухоль селезенки. Впрочем, на этот последний признак не следует слишком полагаться, так как опухоль селезенки в свежих случаях болотной лихорадки встречается не всегда, а при неправильных, безлихорадочных формах малярии и подавно. В сомнительных случаях вопрос решается назначением хинина. Итак, чтобы с уверенностью поставить диагностику маскированной лихорадки, достаточно иметь два условия: во-первых, периодичность в наступлении какихлибо припадков и, во-вторых, возможность купирования их посредством хинина, а что касается до свойства самих симптомов, то по этому поводу можно только сказать, что нет ни одного симптома, который был бы обязателен, т. е. встречался бы во всех случаях; в маскированных формах часто отсутствуют, например, и повышение температуры, и опухоль селезенки.

Хотя распознавание febris larvatae на основании двух названных условий вовсе не трудно, но тем не менее на практике она остается неузнанной очень нередко и именно по двум причинам: во-первых, потому, что врачи, в особенности молодые, отличаются склонностью приступать к симптоматическому лечению как можно раньше, т. е. не выждав выяснения болезни, а отсюда выходит то, что самопроизвольно наступающие антракты они сплошь и рядом объясняют блистательным действием данного средства; во-вторых, диагностические недоразумения могут зависеть от того, что врачи как бы забывают о чрезвычайном разнообразии малярийных форм и, имея дело с каким-нибудь загадочным случаем маскированной лихорадки, не имеют ее в виду.

В детском возрасте febris larvata особенно часто проявляется в форме периодического поноса, острого или хронического (см. главу о поносе). Далее, мы наблюдали ее в форме правильно повторяющейся боли живота, невралгии (у грудных — периодический крик, отличающийся от colica dispeptica тем, во-первых, что приступы сильного крика появляются только один раз в сутки и притом почти в одни и те же часы, всего чаще именно ночью или утром часов до двух дня; во-вторых, тем, что стул остается нормальным как по цвету и по консистенции, так и по частоте и, в-третьих, тем, что болезнь легко купируется хинином), носовых кровотечений, периодического кашля.

Этот последний появляется обыкновенно по ночам в течение нескольких часов подряд в виде пароксизмов, состоящих из беспрестанно повторяющихся коротких толчков сухого кашля вроде перхоты, причем исследование груди и зева дает отрицательные результаты. При диагностике подобных случаев надо исключить, во-первых, сухой фарингит, во-вторых, так называемый ночной кашель, который описывается в учебниках как невроз, упорна противостоящий всякому лечению, в том числе и хинину, и через несколько недель исчезающий сам собой, и, в-третьих, коклюш (см. болезни дыхания).

Не перечисляя всех причудливых форм маскированной лихорадки, я скажу только, что узнать их вообще нетрудно, если соблюдать следующие условия: 1) иметь в виду интермиттент, каковы бы ни были симптомы, если только они правильно повторяются; 2) ради скорейшего выяснения диагностики не следует прибегать к сильно действующим симптоматическим средствам в самом начале болезни, когда натура последней еще не выяснилась и когда нет особой надобности спешить; 3) нельзя ставить диагностику интермиттента на основании одной только периодичности симптомов, а надо выждать результатов хинного лечения; 4) опухоль селезенки в свежих случаях болотной лихорадки бывает далеко не всегда, а так как, с другой стороны, хроническая опухоль селезенки встречается у детей (особенно у маленьких, под влиянием рахитизма) довольно часто, то симптом этот может иметь диагностическое значение только в том случае, если он развивается, так сказать, на глазах врача.

Нам остается сказать еще о послабляющей лихорадке (febris remittens). Название febris remittens ничего определенного не означает; оно употребляется в тех случаях, когда дело идет о больном, который лихорадит в течение многих дней или даже недель с постоянным послаблением температуры в известные часы дня и повышением ее в другие часы, не представляя притом никаких местных симптомов, могущих выяснить причину лихорадки; febris remittens не есть собственно болезнь, а только симптом, встречающийся при разных болезнях. В одних случаях такое неопределенное лихорадочное состояние протекает с заметной опухолью селезенки и кончается в 2Уг—ЗУг недели и ничем не отличается от легкого тифа; в других случаях она тянется гораздо дольше и может зависеть или от туберкулеза, или представляет собой аномальную форму болотной лихорадки и т. д., о чем было уже говорено в главе о диагностике последней.

• [1] К этой же категории мы относим лихорадку, продолжающуюся иногда нескольконедель, в периоде выздоровления после воспаления серозных оболочек. Подобнаялихорадка нам встречалась, например, после острого перитонита: боли уже стихли, объективные признаки экссудата исчезли, а между тем лихорадка почти правильноперемежающегося типа продолжается 3—4 и более недель и, наконец, мало-помалупрекращается. Вероятно, подобные лихорадки относятся к числу резорпционных, т. е. зависящих от всасывания остатков воспалительных продуктов.