Пневмония. 
Основы медицинских знаний и здорового образа жизни

Пневмония — общее название группы острых воспалительных заболеваний легких различных по этиологии, для которых характерны вовлечение в патологический процесс респираторных отделов и сосудистой системы легких, а также обязательное наличие внутриальвеолярного воспалительного секрета (экссудата).

Ведущую роль в возникновении пневмоний играют различные патогенные микроорганизмы (чаще всего пневмококки, стафилококки и стрептококки, папочка Афанасьева — Пфейфера, клебсиелла пневмонии, вирусы и др.).

В ткань легких они попадают ингаляционным (аэрогенным) путем из окружающего воздуха, при аспирации — из носоглотки, верхних дыхательных путей, очень редко — гематогенным и в исключительных случаях — лимфогенным путем.

Имеется ряд факторов, способствующих размножению патогенной микрофлоры в тканях легких и развитию в ней воспалительного процесса.

• 1. Внешние (экзогенные) факторы:
  • • переохлаждение;
  • • вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);
  • • профессиональные вредности (работа в холодных, сырых помещениях, на открытом воздухе и т. д.);
  • • травмы грудной клетки;
  • • вынужденное длительное нахождение в горизонтальном положении;
  • • пора года (чаще болеют ранней весной, осенью и зимой).
• 2. Внутренние (эндогенные) факторы:
  • • острые и хронические заболевания органов дыхания, сердца (застойная сердечная недостаточность) и др.;
  • • нарушения в системе факторов местной защиты легких (часто — в результате респираторной вирусной инфекции), обеспечивающих стерильность дыхательных путей ниже гортани (реснитчатый эпителий бронхиол, альвеолярные макрофаги и др.);
  • • возраст (маленькие дети и пожилые люди).

Классификация пневмоний следующая:

• • нетяжелая пневмония у лиц до 60 лет;
• • нетяжелая пневмония у лиц старше 60 лет;
• • тяжелая пневмония.

По возбудителю заболевания в каждой из трех групп различают следующие.

Первая группа пневмоний чаще вызывается пневмококком (до 50%) и атипичными возбудителями в 25% случаев — легионелла, микоплазма, хламидия, орнитозы и палочка Афанасьева — Пфейфера.

Нетяжелые пневмонии у лиц старше 60 лет чаще вызываются грамотрицательными возбудителями, клебсиеллой, кишечной палочкой и изредка стафилококком.

Третью группу больных составляют пациенты с тяжелыми формами пневмоний, причиной которых являются пневмококк, легионелла, клебсиелла, синегнойная палочка (чаще при госпитальных пневмониях).

Критериями тяжелых пневмоний являются следующие симптомы: температура до 40 °C, спутанность сознания, выраженная дыхательная недостаточность, частота дыханий > 30 в мин, САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 90 мм рт. ст. (при нормальных показателях на здоровом фоне). Такие больные нуждаются в лечении в реанимационных отделениях клиник.

Также пневмонии классифицируются следующим образом:

• • внебольничные пневмонии;
• • госпитальные (назокомиальные) пневмонии, возникающие не ранее 48 часов после начала лечения в стационаре, при отсутствии клинических и рентгенологических симптомов при поступлении. Это могут быть аспирационные (микроаспирация) пневмонии у пациентов с алкогольным опьянением, у неврологических больных и в других случаях.

Если воспалительный процесс занимает небольшой очаг легочной ткани (один или несколько сегментов), то это — очаговая пневмония.

Если заболевание распространяется на всю долю легкого — это долевая (лобариая) пневмония.

Долевая пневмония. Согласно современной классификации, построенной на учете условий возникновения болезни, долевая пневмония относится к внебольничной пневмонии и отличается тяжелым течением. В большинстве стран мира это заболевание занимает шестое место среди причин смерти.

Основным возбудителем крупозной пневмонии является пневмококк Френкеля — Вексельбаума. После внедрения возбудителя в ткань легкого начинается быстрое развитие в ней воспалительного процесса, при этом различают несколько его стадий.

Первая стадия воспаления (стадия прилива) длится от нескольких часов до 2 суток. Она характеризуется пропотеванием в альвеолы кровянистого экссудата из пораженных легочных капилляров.

Вторая стадия болезни (стадия красного опеченения) длится от 2 до 5 суток. В экссудате накапливаются лейкоциты, эритроциты, фибрин. Фибрин делает экссудат плотным. Свернувшийся фибрин превращает ткань легкого в плотную безвоздушную ткань. Она имеет красный цвет за счет большого количества эритроцитов в экссудате.

Третья стадия болезни (стадия разрешения) длится до 3−5 суток и более. За счет увеличения количества лейкоцитов происходит ферментативное разжижение и рассасывание экссудата, а затем его отхаркивание во время кашля. Альвеолы освобождаются, восстанавливается дыхательная функция.

Болезнь начинается остро, часто больные указывают не только день, но и час начала болезни. Внезапно появляется озноб, повышается температура тела до 39−40°С. Резко ухудшается общее состояние больного: появляется общая слабость, головная боль, иногда спутанность сознания, бред. Возникают резкие колющие боли в боку (на стороне поражения). Боли усиливаются при кашле и вдохе, так как обусловлены вовлечением в воспалительный процесс плевры.

Больные занимают в постели вынужденное положение: стараются лежать на больной половине грудной клетки для ограничения дыхательных движений легких, тем самым исключая трение друг о друга воспаленных листков плевры с целью ослабления боли.

В конце первых суток появляется сухой или с небольшим количеством стекловидной, вязкой, трудно отделяемой мокроты кашель. Мокрота имеет коричневый или красновато-желтый цвет («ржавая мокрота»).

При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожных покровов, лихорадочный румянец (часто на стороне пораженного легкого), пузырьки герпеса на губах, крыльях носа (также на стороне поражения). Губы и нос слегка циаиотичны (сииюшны), глаза блестят.

Определяются учащенное дыхание (до 30−40 дыхательных движений в минуту), отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки. При пальпации (ощупывании), перкуссии (выстукивании) и выслушивании грудной клетки выявляются симптомы, свидетельствующие о постепенной утрате воздушности пораженного легкого, о развитии в нем воспалительного процесса.

В период разгара болезни (опеченения) состояние больного очень тяжелое. Оно связано не столько с уменьшением объема дыхательной поверхности легких, сколько с общей интоксикацией организма. Интоксикация ведет к нарушению функций важнейших систем организма, главным образом сердечно-сосудистой и нервной систем. Возникает перегрузка правого желудочка сердца, страдает миокард, тонус сосудов gод влиянием токсинов надает. Клинически это проявляется тахикардией (100−200 сокращений в минуту), падением артериального давления. Может развиться острая сосудистая недостаточность (коллапс).

О поражении нервной системы свидетельствуют такие симптомы, как общее беспокойство больного, бессонница, заторможенность сознания с бредом и галлюцинациями.

Объективные данные: перкуторный звук над пораженным легким становится более притупленным, усиливается голосовое дрожание, исчезает крепитация. В крови лейкоцитоз, повышена СОЭ. Рентгенологически выявляется затемнение доли легкого или большей ее части.

Третья стадия (разрешения) болезни обычно начинается с падения температуры тела, которое может происходить в течение нескольких часов с 39−40 до 36−37°С.

С момента падения температуры тела самочувствие больного заметно улучшается: нервное возбуждение проходит, дыхание становится спокойным, пульс нормализуется, значительно меньше беспокоит кашель, усиливается отделение мокроты, которая уже не имеет ржавого опенка. Постепенно нормализуются результаты объективного обследования и лабораторные данные.

Осложнениями заболевания становятся плевриты (сухие и экссудативные), поэтому долевую пневмонию называют «плевропневмония» .

Тяжелое осложнение — абсцесс легкого, когда в нем образуется заполненная гноем полость, резко ухудшает состояние больного. Реже встречаются такие осложнения, как коллапс, перикардит, сердечная недостаточность, поражение печени.

Прогноз обычно благоприятен, но остается серьезным при пневмониях, осложненных дыхательной и сердечной недостаточностью. Смертность при таких осложнениях остается до сих пор довольно высокой.

Принципы ухода и лечения. При легком течении болезни лечение может осуществляться на дому, но большинство больных нуждаются в госпитализации.

Помещение, в котором находится больной, необходимо часто проветривать, предварительно, если возможно, удалив больного или же хорошо укрыв его. Влажная уборка проводится не менее одного раза в сутки. Больному выделяется отдельная посуда. Ограничивают контакты с больным, особенно детей и пожилых людей.

В разгар болезни больному показан строгий постельный режим и уход, обычный для лихорадящих больных, в зависимости от стадии лихорадки.

Так как функция пищеварительных желез в период высокой температуры тела снижается, то кормить больного надо 6−7 раз в день небольшими порциями. Пища должна быть жидкой и полужидкой, легко усваиваемой, физически щадящей, с ограничением соли и достаточным количеством витаминов, особенно, А и С.

Если у больного нет признаков сердечной недостаточности, то после совета с врачом ему во время лихорадки показано обильное теплое питье (клюквенный морс, витаминные напитки, теплое молоко, чай с медом, малиной и т. д.).

После снижения температуры тела больной может быть переведен на общую диету, режим его двигательной активности расширяют.

Важно часто менять постельное и нательное белье, особенно если больной потеет. Необходим тщательный уход за кожей больного, особенно в период лихорадки (протирают кожу влажным полотенцем или камфорным спиртом).

При появлении одышки необходимо уложить больного так, чтобы верхняя часть туловища была приподнята.

После снижения температуры тела, проконсультировавшись с врачом, используют банки, горчичники, перцовый пластырь. Полезны занятия дыхательной гимнастикой.

Медикаментозное лечение в первую очередь включает в себя назначение антибактериальных препаратов. Применение антибиотиков должно строго соответствовать рекомендациям лечащего врача. Только врач может определить вид антибиотика, его дозу, длительность применения, способ введения. Самостоятельно назначать или же отменять рекомендованный врачом антибиотик ни в коем случае нельзя, даже если больной субъективно чувствует себя лучше и у него нормализовалась температура. Преждевременная отмена лечения может привести к затяжному течению болезни и развитию осложнений.

Антибиотикотерапия включает несколько групп препаратов:

• • ?-лактамные препараты (оксаметициллин, амоксациллин, флемоксин-солютаб, тазобактам, сульбоктам, тикарциллин, тиментин и др.);
• • цефалоспорнны — III поколения (цефазолин, кефзол, цефуроксим, цефотаксим и др.);
• • макролиды — эритромицин, азитромицин, зетамакс, кларитромицин; рокситромицины — спирамицин, макропен, вилирафеп и др.;
• • фторхинолоны — ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, авелокс, гемифлоксацин и др.;
• • аминогликозиды (гентамицин, амикоции и др.);
• • линкозамиды (линкомицин, далацин);
• • тетрациклины — доксициклин;
• • при стафилококковых пневмониях рекомендуются антистафилококковые антибиотики, такие как ванкомицин, линезолид (зимакс).

Наряду с антибиотиками для лечения пневмонии используют сульфаниламидные препараты, которые обладают бактермостатическим действием. Эффективность назначенных антибиотиков и сульфаниламидных препаратов должна проявиться уже к концу первых суток болезни и не позже трех дней их применения. Если в течение этого времени положительного эффекта не наблюдается, то проводится их замена.

Применяют и другие методы медикаментозного лечения. При непродуктивном сухом кашле назначаются ненаркотические противокашлевые препараты. Если кашель малопродуктивный (мокрота отделяется плохо), применяют препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту. Эффективны ингаляции с отхаркивающими и разжижающими мокроту средствами.

В период разрешения болезни широко используются физиотерапевтические методы лечения: аппликации парафина, озокерита, УВЧ, коротковолновая диатермия, круговые банки и т. д., занятия дыхательной гимнастикой, массаж грудной клетки.

Профилактика. Большое значение в текущей профилактике острых пневмоний имеют:

• • мероприятия, направленные на устранение аэрозольного механизма передачи инфекции (изоляция больного, ношение марлевых повязок, физические и химические методы дезинфекции и т. д.) во время эпидемий гриппа и ОРЗ;
• • мероприятия по повышению устойчивости организма к инфекциям (соблюдение правильного режима труда и отдыха, полноценное питание, занятия спортом, преодоление вредных привычек);
• • своевременное лечение хронических заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, гайморит);
• • предупреждение переохлаждений (ношение одежды, соответствующей сезону и погоде, и т. д.);
• • уменьшение отрицательного воздействия профессиональных факторов (длительное пребывание во влажных, холодных, задымленных, пыльных помещениях и т. д.).

Больные, выписанные из стационара в период клинического выздоровления, должны быть взяты под диспансерное наблюдение. Желательно направление их для реабилитации в местные санатории.

Очаговая пневмония. Общим признаком всех форм очаговых пневмоний является то, что воспалительный процесс в легких ограничен пределами дольки или сегмента.

Понятие «очаговая пневмония» включает в себя разнообразные по этиологии, патогенезу и клинике воспалительные изменения в легких. Она может развиваться как самостоятельное заболевание. Однако чаще всего очаговая пневмония является осложнением острых и хронических заболеваний легких и дыхательных путей (острого бронхита, гриппа и др.).

Важнейшая роль здесь принадлежит не только проникновению патогенных микроорганизмов в легочную ткань, но и закупорке экссудатом мелких бронхов и альвеол с дальнейшим «спадением» легочной ткани. Экссудат никогда не бывает таким плотным, как при долевой пневмонии.

В большинстве случаев очаговая пневмония начинается ознобом, но менее интенсивным, чем при долевой пневмонии. Температура тела достигает 38−38,5°С, иногда — 39 °C. Температура высокая только первые несколько дней, а затем снижается до 38 °C и с небольшими размахами держится на таком уровне.

Появляется интенсивный кашель. Он может быть сухим или с выделением в отдельных случаях довольно обильной слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При гриппозной пневмонии мокрота может быть кровянистой. Возможны боли в грудной клетке при кашле и на выдохе, что указывает на возникновение плеврита.

При объективном исследовании обращает на себя внимание бледность кожных покровов. При сливной очаговой пневмонии общее состояние больных ухудшается. Появляются цианоз, одышка.

Данные объективного исследования зависят от размера очага воспаления и от его локализации. Если очаг небольшой и расположен центрально, то определить притупление перкуторного звука, усиленное голосовое дрожание над ним невозможно. В остальных случаях над очагом поражения — приглушение перкуторного звука, хрипы самого разнообразного характера, несколько усиленное голосовое дрожание.

Диагноз подтверждается результатами лабораторных (в анализе крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ) и рентгенологических методов исследования (очаговые затемнения в легких).

Клиническая картина заболевания, его тяжесть, характер течения зависят от факторов, вызвавших острую пневмонию, а также от сопутствующих заболеваний человека. Так, пневмонии, вызванные вирусом гриппа, могут протекать с кровоизлияниями в легочную ткань (геморрагическая пневмония). Стафилококковые пневмонии могут быть осложнены абсцессом в легких, а при пневмониях, вызванных вирусом орнитоза (передают птицы), возможны увеличение печени и селезенки.

Прогноз при соответствующем комплексном и своевременном лечении благоприятный.

Лечение и профилактика. Принципы лечения и профилактики те же, что и при лечении долевой пневмонии.