Щитовидная железа. 
Фармакология

Щитовидная железа состоит из двух бобковых долей (правая и левая) и перешейка. Перешеек щитовидной железы располагается в области II- IV колец трахеи, а в некоторых случаях доходит и до щитовидного хряща. Боковые доли расположены в области нижней половины латеральной поверхности щитовидного хряща, перстневидного хряща и трахеи, спускаются нижним полюсом до V-VI кольца трахеи. Правая доля щитовидной железы нередко больше левой. Масса щитовидной железы у взрослого человека в среднем равна 25−30 г. Максимального значения ее масса достигает во время полового созревания и в постпубертатный период (до 25−30 лет). В последующем (после 50 лет) она постепенно уменьшается.

Продуктами внутрисекреторной деятельности щитовидной железы являются йодированные гормоны (тироксин и трииодтиронин) и нейодированный гормон тиреокальцитонин. Ежедневная потребность здорового человека в йоде составляет примерно 150 мкг. Поступивший в организм йод (йодиды, органический и неорганический йод) всасывается в кишечнике и попадает в кровь, где его органические и неорганические соединения превращаются в йодиды. При поступлении йодидов в щитовидную железу происходит их окисление в молекулярный йод, который включается в молекулу аминокислоты тирозина с последующим образованием монои дииодтирозина. Под влиянием фермента пероксидазы и тиреотропного гормона гипофиза йодированные тирозины (монои дииодтирозин) конденсируются в тиронины: монойодтиронин, дийодтиронин с последующим образованием трийодтиронина и тетрайодтиронина (тироксин). Механизм регуляции функции щитовидной железы представлен на рис. 7.16.

Рис. 7.16. Механизм регуляции функции щитовидной железы.

В нормальных условиях щитовидная железа содержит 200 мкг/г тироксина (Т4) и 15 мкг/г трийодтиронина (Т3). Гормоны щитовидной железы регулируют рост и развитие, имеют калорогенное и метаболическое действие, повышая чувствительность бета-АР — положительное инотропное и хронотропное действие на миокард. Недостаточная функция щитовидной железы (гипотиреоидизм, микседема) может быть вызвана различными причинами — аутоиммунными нарушениями, радиационным повреждением, оперативным удалением, нарушением функции щитовидной железы при дефиците иода в пище. Кроме этого, микседема может быть связана с нарушением регуляторных функций гипоталамуса и гипофиза, аномалиями развития, токсическим влиянием химических, пищевых и лекарственных агентов.

Основными средствами лечения гипотиреоидных состояний являются синтетические тиреоидные гормоны — левотироксин (L-тироксин, Т4) и лиотиронин (L-трииодтиронин, Т3), которым соответствуют препараты «Багогирокс» и «Трийодтиронин 50 Берлин-Хеми», а также препараты, получаемые из ткани щитовидной железы животных, содержащие эти гормоны в естественных соотношениях.

Левотироксин — синтетический аналог природного L-тироксина — является средством выбора для заместительной терапии тиреоидной недостаточности (микседемы, гипотиреоидизма). Выпускается в таблетках с дробным возрастанием дозы от 25 до 300 мкг для орального применения и по 200 и 500 мкг для инъекций.

Лечение гипотиреоидизма тиреоидными средствами — одна из самых совершенных форм заместительной терапии, известных медицине. Основной задачей лечения является выбор гормонального препарата, подбор его полной замещающей дозы, восстановление и длительное поддержание эутиреоидного состояния. Препарат «Тиреотом» содержит оба гормона: левотироксин натрия и лиотиронин, «Тиреокомб» содержит оба гормона и субстрат для выработки гормонов — йодид калия. Тиреоидные гормоны применяют также для лечения тиреотропин-зависимой карциномы, простого зоба. Гормоны при передозировке вызывают сердцебиение, нервозность, бессонницу, потерю веса.

Заболевание с хроническим избытком гормонов щитовидной железы сопровождается ее увеличением и называется тиреотоксикоз или гипертиреоз. Симптомы гипертиреоза представлены на рис. 7.17.

Рис. 7.17. Симптомы гипертиреоза.

Для лечения гипертиреоза применяют препараты тиоамидов, йода, радиоактивный йод. Тиоамиды подавляют синтез гормонов щитовидной железы. Наиболее важными препаратами, относящимися к этой группе, являются тиамазол («Марказолил»), пропилтиоурацил («Пропицил»), Частота побочных эффектов препаратов относительно низкая и обычно не превышает для большинства из них 5%.

Побочные эффекты тиоамидов:

• 1) сонливость, головная боль, парастезии;
• 2) тошнота, рвота;
• 3) лейкопения, тромбоцитопсния, агранулоцитоз;
• 4) сыпь, дерматит, алопеция;
• 5) гепатит, нефрит, желтуха, миалгия, отеки на ногах.

Йод в высоких концентрациях ингибирует синтез ферментов, выделение гормонов щитовидной железы. Препараты йода нецелесообразно применять длительно как средство монотерапии гипертиреоидизма по той причине, что после 2−8 недель использования йода щитовидная железа ускользает из-под его ингибирующего влияния. Йод применяют при подготовке к операции по удалению зоба.

В настоящее время с различными целями используются монокомпонентные и комбинированные препараты, содержащие микроколичества или фармакологические дозы йода. К монокомпонентным препаратам относятся «Йодомарин®100» (содержит йодид калия и соответствует 0,1 мг йода) и «Раствор Люголя» (5%-ный раствор элементарного йода в водном 10%-ном растворе йодида калия). Йод при передозировке вызывает йодизм — слюнотечение, изменение вкуса, изменение зубов, десен, воспаление гортани и глотки, головную боль, сыпь. Возможна гиперчувствительность к йоду, проявляющаяся лихорадкой, аргалгией, эозинофилией, ангионевротическим отеком.

Радиоактивный йод разрушает клетки. Использование его для лечения тиреотоксикоза основано на способности щитовидной железы избирательно накапливать любые изотопы йода в высоких концентрациях. Из всех существующих изотопов йода для терапевтических целей применяют только 13Ч. Йодид натрия («Натрия йодид 131−1», в капсулах) излучает бетаи гамма-лучи с периодом полураспада около 8 су г. Радиоактивный йод применяют для лечения тиреотоксикоза у пожилых пациентов с тиреотоксикозом и заболеваниями сердца. Радиоактивный йод вызывает гипотиреоидизм, у молодых — кретинизм.

Кальцитонин представляет собой пептидный гормон, состоящий из 32 аминокислотных остатков, который в норме секретируется преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы (С-клетками). Уровень секреции кальцитонина регулируется сывороточной концентрацией ионов кальция и в высокой степени зависит от возраста и пола. При возрастании уровня кальция в крови прямо пропорционально увеличивается продукция кальцитонина, и наоборот. Кальцитонин вызывает угнетение функциональной активности клеточных популяций остеокластов и остеоцитов и ингибирует резорбцию костной ткани при остеопорозе. В случаях нарушения сравнительной стабильности костного матрикса (повышение мобильности) действие калыштонина может привести к развитию гипокальциемии и гинофосфатемии.

Препараты кальцитонина («Алостин», «Миокальцик») представлены синтетическим кальцитонином человека и кальцитонином лосося. Поскольку кальцитонин лосося обладает более высоким сродством к рецепторам (по сравнению с кальцитонинами млекопитающих), его действие выражено в наибольшей степени как по силе, так и по продолжительности. Показания: остеопороз, в том числе в период менопаузы, постменопаузы, в старческом возрасте, вторичный остеопороз, например вызванный лечением глюкокортикоидами или иммобилизацией, первичный гиперпаратиреоидизм, иммобилизация, интоксикация витамином и др.

Околощитовидныс (паращитовидные) железы представлены двумя парами. Суммарная масса — около 0,05−0,3 г. Верхняя пара околощитовидных желез прилегает к капсуле боковых долей щитовидной железы, нижняя пара локализуется у ее нижнего полюса. Иногда околощитовидные железы могут располагаться в ткани щитовидной железы, а также в области перикарда. Паращитовидные железы выделяют паратгормон, регулирующий фосфорно-кальциевый обмен. Паратгормон повышает содержание в крови кальция.

Рацион взрослого человека должен содержать от 0,8 до 1 г кальция. Почти 80% всей потребности в кальции удовлетворяется молочными продуктами. Однако в некоторых растительных продуктах содержатся вещества, уменьшающие его всасывание. К их числу относятся фитиновые кислоты в злаковых и щавелевая кислота в щавеле и шпинате. В результате взаимодействия этих кислот с кальцием образуются нерастворимые соли кальция, которые затрудняют всасывание и усвоение этого элемента. Пища, богатая жирами, также замедляет усвоение кальция. Гормональная регуляция гомеостаза Са2+ представлена на рис. 7.18.

Рис. 7.18. Гормональная регуляция гомеостаза Са2+.

Кальций играет важную роль в жизнедеятельности организма. Он понижает возбудимость периферической нервной системы и проницаемость клеточных мембран, является важным пластическим материалом для формирования костной ткани, участвует в регуляции свертывания крови и т. д. Основные запасы кальция и фосфора содержатся в костной ткани. Количество кальция в костной ткани составляет 95−99% от его содержания в организме, а фосфора — 66%. В организме человека с массой тела 70 кг содержится примерно 1120 г кальция. Суточная потребность в кальции взрослых людей составляет 0,5−1 г. В костях кальций находится в виде фосфорно-кальциевых соединений, образующих кристаллы. Биологической активностью обладает только ионизированный кальций, которого в сыворотке крови содержится 1,2 ммоль/л (5 мг%). 1 ммоль/л (4 мг%) кальция в крови связан с белком, 0,5 ммоль/л (2 мг%) кальция не ионизированы. Количество связанного с белком кальция увеличивается со сдвигом pH среды в осно? вную сторону. Установлено, что паратгормон регулирует содержание в крови ионизированного кальция и фосфора, контролируя его составную фракцию — неорганический фосфор. Содержание фосфора в сыворотке крови здоровых людей составляет 3,2−4,8 ммоль/л (10−15 мг).

Функциональная активность околощитовидных желез зависит от уровня кальция в сыворотке крови: при гипокальциемии продукция паратгормона увеличивается, а при гиперкальциемии — уменьшается. При избыточной продукции паратгормона возникает гиперкальциемия, обусловленная в основном вымыванием кальция из костей. Поступление кальция из костей в кровь происходит вследствие разрушения костной ткани протеолитическими ферментами. Последние выделяются остеокластами при активации их паратгормоном. Под влиянием паратгормона происходит также нарушение обмена остеобластов (клеток, синтезирующих костную ткань), вследствие чего они утрачивают способность синтезировать белковую матрицу кости и превращаются в остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань). Наряду с гиперкальциемией паратгормон одновременно способствует понижению содержания фосфора в крови путем подавления его реабсорбции в проксимальных отделах канальцев почек.

Терипаратид («Форстео®») — рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон. Является активным фрагментом эндогенного человеческого паратгормона. Показания: лечение остеопороза у женщин в постменопаузном периоде, лечение первичного остеопороза или остеопороза, обусловленного гипогонадизмом, у мужчин.

Гиперпаратиреоз может быть связан с гипертрофией и гиперплазией всех четырех паращитовидных желез или вызываться опухолью, обычно аденомой. Нередко у больных с аденомами паращитовидных желез обнаруживаетея аденоматозный роет и других эндокринных желез, особенно щитовидной. Иногда избыточные количества паратгормона продуцируются опухолью, локализующейся вне паращитовидных желез. Лечение оперативное.