Общие представления о диагностике психических расстройств

Диагностика психических расстройств не возможна без строгого методологического подхода к определению понятий. В общем подходе к диагностике душевных расстройств выделяются следующие понятия: норма, патология, болезнь (психическое заболевание), психическое расстройство (нарушение), расстройства личности, психоз.

Определение понятия «норма» (психическая норма) является наиболее сложным и противоречивым. Вероятно, правильнее говорить о патологии и болезни, чем искать четкое определение нормы и здоровья. Понятие «здоровье» шире, чем понятие «норма». Последнее предполагает идеальное состояние оптимального функционирования. «Патология» не всегда означает «болезнь», а «здоровье» не исключает патологию, не достигающую степени заболевания. Конечно, в таких случаях более уместно говорить о «практическом здоровье» .

В психиатрии нередко отождествляют понятия «психическое расстройство» и «психоз». Психозы составляют только часть психических заболеваний и обозначают выраженные качественные расстройства психической деятельности (бред, галлюцинации, помрачение сознания и т. п.). Так, шизофрения является психическим заболеванием, но только обострение заболевания может быть названо психозом.

К психическим заболеваниям относятся и невротические расстройства, проявляющиеся преимущественно неглубокими (фобии, тревога и т. п.) нарушениями психической деятельности. Возможны и другие легкие психические расстройства (например, астенический или невротические синдромы при гипертонической болезни, атеросклерозе), расстройства личности (психопатии, акцентуации характера), в том числе обусловленные органическими поражениями головного мозга, интоксикациями и т. п.

Развитие болезни может проходить по общепатологическому механизму, свойственному всем болезням, в том числе психическим, и по нозологическому механизму, присущему отдельным болезням.

Выделяется несколько этапов диагностического процесса.

Первый этап диагностики — выделение признаков болезни (симптомов). Признак болезни — понятие клиническое, он связан с непосредственным восприятием врачом ее отдельных свойств и качеств у конкретного пациента.

Выделение симптомов является только началом диагностического процесса, далее следует их классификация, группирование, выявление взаимосвязи, т. е. симптомы подвергаются клиническому анализу и систематизации (выделению синдрома) — это второй этап диагностики.

На третьем этапе формируется представление о развитии синдрома и его динамике. Здесь психиатрические синдромы сопоставляют с соматическими, неврологическими, иммунологическими, метаболическими синдромами и формируют клиническую «картину болезни», а также уточняют звенья патогенеза, формулируют диагностическую гипотезу.

На четвертом этапе на основании диагностической гипотезы проводят уточнение клинических, ранее незамеченных или невыявленных, симптомов, параклинических данных, т. е. сопоставление причинно-следственных связей особенностей психопатологической симптоматики и возможных этиопатогенетических факторов — биологических, психологических, социальных, что позволяет провести завершающий этап диагностики, полностью обосновать терапевтическую тактику.

На последнем этапе происходит анализ особенностей динамики симптоматики (усиление, углубление или послабление, смена ведущих синдромов) в процессе течения заболевания и лечения, проводится уточнение диагноза по данным катамнестических наблюдений, установление возможных изменений личности, определение прогноза, выработка социальных и реадаптационных мероприятий, вторичной и третичной профилактики.

Принято различать пять типов течения психических заболеваний:

• 1. Процессуальный тип характеризуется прогредиентным развитием симптоматики с образованием дефекта психической деятельности, специфичного для данной нозологической формы. Возможны различные клинические варианты процессуального развития симптоматики — непрерывно-прогредиентный, ремитирующий, рекуррентный (периодический), стационарный. Процессуальное течение заболевания не исключает возможности остановки процесса, компенсации нарушенных функций (регредиентный тип течения).
• 2. Циркулярный тип (по типу приступов, фаз) характеризуется чередованием психотических состояний длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев и «светлых промежутков» от нескольких месяцев до нескольких лет. Фаза начинается и заканчивается постепенно с выходом в доболезненное состояние. В основе фазовых состояний лежат нарушения эффективности, связанные с особенностями преморбидной почвы, отражающей предрасположение к заболеванию.
• 3. Течение по типу реакции характеризуется прямой зависимостью развития психического расстройства от действия внешней причины (чаще ситуационного характера). На формирование клинической картины и длительность реакции оказывают влияние особенности личности, возраст, соматическое состояние.
• 4. Течение по типу развития (астенического, анаикастного, ипохондрического, сутяжного, параноидного и др.) обусловлено сочетаемым влиянием медленно и нерезко действующих психогенно-травматических причин и преморбидной характерологической, чаще психопатической, почвы. Характеризуется постепенным, медленным накоплением психопатологических признаков (бредообразования, астенических, истерических черт и т. п.) без образования слабоумия. У лиц с последствиями черепно-мозговой травмы, органического заболевания головного мозга возможны синдромы развития.
• 5. Течение по типу эпизода характеризуется острым началом с кратковременным течением и выходом в доболезненное состояние.

Классификации психических расстройств

Существуют различные типы классификаций: категориальная, многомерная, многоосевая.

Категориальная классификация. По традиции психические расстройства классифицируют, распределяя их по категориям, которые, как считается, представляют дискретные нозологические единицы. Выделяются категории на основании определенного комплекса характерных симптомов, с учетом течения и исхода различных расстройств.

Примером такой классификации является Международная классификация болезней девятого пересмотра (далее — МКБ-9), которая была принята в 1975 г. Она оказалась полезной как в клинической, так и исследовательской работе. В основу этой классификации положены различные факторы: этиологические, симптоматологические, поведенческие и др.

Многомерная классификация. Отвергает использование отдельных категорий, так как, по мнению сторонников этого подхода, традиционное группирование по дискретным нозологическим единицам не опирается на надежные данные. Теоретически использование этой классификации представляется заманчивым, полезным при проведении исследований, но в клинической практике ее трудно применить к конкретному пациенту.

Многоосевая классификация. Этот термин применяют к системам классификации, в которых закодированы два или более отдельных набора информации (например, симптомы, этиология, социальная дезадаптация и пр.). Предложено несколько многоосевых моделей. Рассматриваемые системы представляются интересными и полезными, но возникают обоснованные опасения, что они будут сложными и объемными, что затруднит их использование в повседневной клинической практике.

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), класс V, психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99).

Эта классификация построена по синдромологическому принципу. В ней отсутствует разграничение между неврозом и психозом, но сохранен термин «невротический» в названии рубрики «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» .

В данной классификации используется термин «расстройство», а не «заболевание» или «болезнь», так как при их использовании возникают большие сложности. Под термином «расстройство» подразумевается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию.

Количество дескрипторов в МКБ-10 примерно в три раза больше, чем в МКБ-9. В классификации используется ряд терминов, которые подразумевают нарушение психологического функционирования, снижение продуктивности, препятствие в выполнении социальной роли.

Основные рубрики МКБ-10: органические, включая симптоматические, психические расстройства;

• — психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) с употреблением психоактивных веществ;
• — шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства;
• — расстройства настроения (аффективные расстройства);
• — невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства;
• — поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами;
• — расстройства зрелой личности и поведения в зрелом возрасте;
• — умственная отсталость;
• — расстройства психологического (психического) развития;
• — эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.