Аретериоло-капиллярный кровоток в легких и легочная гипертензия при стандартной базисной терапии у больных бронхиальной астмой

Актуальность исследования. Многочисленными эпидемиологическими и клиническими исследованиями последних лет показано, что наряду с повсеместным увеличением числа больных бронхиальной астмой (БА) прослеживается устойчивая тенденция к росту вторичной (частичной) резистентности пациентов к стандартной базисной терапии с неблагоприятным прогнозом жизни больных в условиях присоединения к высоким темпам прогрессирования воспаления на уровне респираторного тракта стабильных нарушений гемодинамики малого круга кровообращения (МКК), как в виде легочной гипертензии (ЛГ), так и хронического легочного сердца (XJIC) [75, 144, 145, 155]. В такой ситуации есть основания утверждать, что проблема контроля симптомов астмы из пульмонологической отчасти переходит в кардиопульмонологическую [26] со многими малоизученными разделами, включая такой довольно важный вопрос, как раскрытие ключевых механизмов формирования характера и выраженности эффективных компенсаторно-приспособительных реакций со стороны начального звена системы МКК — капиллярного легочного русла по отношению к признакам обструкции дыхательных путей в исходной стадии развития БА и по мере нарастания тяжести заболевания. Особую значимость приобретает поиск ранних параметров адаптированности или возможной дезинтеграции проявлений легочной гемодинамики на микроциркуляторном уровне у больных БА легкой степени тяжести, когда функциональное состояние воздухоносных путей подвергнуто изменениям в наименьшей мере, и складываются относительно благоприятные условия для их фармакологической коррекции, особенно с учетом перестройки легочного микроциркуляторного русла. Не исключено, что развитие изменений сосудистого, в том числе и микроциркуляторного легочного русла при неадекватно контролируемой БА становится основой высокого риска взаимного отягощения и прогрессирования этого заболевания. Отсюда, своевременное выявление информативных признаков дисбаланса капиллярного кровотока легочной артерии в той или иной мере может послужить одним из важных аспектов в арсенале оценки состояния больного и выборе адекватной патогенетической терапии с учетом характера и выраженности (возможно в различных соотношениях) диагностируемых сочетаний обструктивной вентиляционной недостаточности с частотой уменьшения проявлений положительных компенсоторно-приспособительных реакций на уровне легочной микроциркуляции на фоне нарастания давления в легочной артерии. Необходимость и целесообразность выполнения такой направленности исследований продиктовано отсутствием данных применительно к больным БА относительно потенциальных биомаркеров легочного капиллярного кровотока (ЛКК), патогномоничных для предсказания утяжеления симптомов заболевания, риска осложнений в виде легочной гипертензии (транзиторного или стабильного характера) и ее усугубления (на поздних этапах болезни) в виде ХЛС. Остаются практически неизвестными закономерности в «поведении» обратимости исходных показателей картины легочного капиллярного дисбаланса в период затихающего обострения астмы. К настоящему времени не прослеживаются сведения о возможном вкладе несостоятельности функционирования капиллярного кровотока в легких в формирование неконтролируемого течения БА на фоне стандартных подходов фармакологической коррекции. Нет ясности, в какой мере мониторинг переменных величин легочной микроциркуляции позволяет выделить пациентов с быстропрогрессирующей астмой, нуждающихся в более интенсивном и расширенном лечении.

Цель исследования. Изучить клинико-функциональные особенности артериоло-капиллярного кровотока у больных Б, А и определить прогностическую значимость их нарушений в формировании нестабильного течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности состояния ЛКК у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания.

2. Исследовать закономерности изменения ЛКК у больных БА во взаимосвязи с нарушением бронхиальной проходимости и степенью интенсивности воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве.

3. Определить роль нарушений легочной микроциркуляции в формировании ЛГ и ХЛС у больных БА.

4. Изучить динамику изменения ЛКК у больных БА в процессе 12-недельного курса стандартной базисной терапии.

5. На основании полученных данных, с использованием параметров ЛКК разработать способ прогнозирования нестабильного течения БА.

Научная новизна исследования.

Впервые дана всесторонняя характеристика функциональных особенностей артериоло-капиллярного кровотока в легких у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания, нарушений вентиляционной функции легких, выраженности воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве. Определена роль нарушений легочной микроциркуляции в формировании ЛГ и ХЛС у больных БА. Получены новые данные об обратимости нарушений ЛКК при БА под влиянием стандартной базисной терапии, показаны ее возможности и ограничения в коррекции кровотока на уровне артериоло-капиллярного русла. Доказана возможность прогнозирования нестабильного течения БА с использованием параметров ЛКК.

Практическая значимость работы.

Предложены новые методические подходы к диагностике и динамическому наблюдению за больными БА путем оценки функционального состояния ЛКК. Разработаны количественные критерии диагностики и определения степени выраженности нарушений артериоло-капиллярного кровотока в легких у больных БА по данным динамической пульмоносцинтиграфии. Предложены разработанные на основе математических моделей способы оценки функциональных резервных возможностей ЛКК методом определения давления в легочной артерии у больных Б А. Разработан и внедрен в клиническую практику способ прогнозирования нестабильного течения БА с использованием параметров ЛКК (заявка на изобретение № 2 006 129 481, от 14.08.2006 г.). Предложены количественные критерии оценки эффективности стандартной базисной терапии Б А, учитывающие степень обратимости микроциркуляторных расстройств в легких.

Положения, выносимые на защиту.

1. При БА рано возникают и прогрессируют по мере нарастания тяжести заболевания нарушения артериоло-капиллярного кровотока в легких, взаимосвязанные со степенью бронхиальной обструкции и активностью воспалительного процесса в дыхательных путях.

2. Нарушения ЛКК у больных БА могут возникать до стойкого повышения давления в легочной артерии и связаны с формированием ЛГ и ХЛС.

3. Стандартная базисная терапия Б, А способствует улучшению параметров ЛКК, но ее эффективность в коррекции нарушений легочной микроциркуляции прогрессивно снижается с нарастанием тяжести заболевания.

4. Определение функциональных резервных возможностей ЛКК позволяет прогнозировать нестабильное течение БА и обеспечивает динамическую оценку эффективности ее лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Ученого совета ДНЦ ФПД СО РАМН (2006) — на научной конференции ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН «Молодые ученые науке» (Благовещенск, 2006) — VII регионарной научно-практической конференции «Молодежь XXI век: шаг в будущее» (Благовещенск, 2006). Результаты диссертации представлены на 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005) — на итоговой научно-практической конференции по вопросам сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири (Красноярск, 2005) — на 1-м Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005) — на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации в местной и центральной печати опубликовано 9 научных работ.

выводы.

1. У больных Б, А возникают изменения артериоло-капиллярного кровотока в легких, проявляющиеся перераспределением кровотока из нижних легочных зон в верхние в 88,1% случаев, снижением регионарной перфузии в легких и функциональных резервных возможностей ЖК в 76,5 и 56,9% случаев, соответственно. По мере прогрессирования БА происходит нарастание удельного веса измененных показателей ЛКК, степень выраженности которых напрямую коррелирует с уровнем бронхиальной обструкции и активностью воспалительного процесса в бронхиальном дереве.

2. Начальные нарушения параметров легочной микроциркуляции регистрируются уже при легком течении астмы, опережают нарушение бронхиальной проходимости и наблюдаются при нормальном уровне давления в легочной артерии.

3. Изменения функционального состояния ЛКК играют существенную роль в формировании ЛГ и ХЛС у больных БА. Выраженность нарушений параметров ЛКК четко коррелирует с уровнем давления в легочной артерии и состоянием внутрисердечной гемодинамики.

4. Применение 12-недельной стандартной базисной терапии позволяет добиться снижения удельного веса измененных показателей ЛКК у 74,5% больных Б, А легкой степени тяжести, 45,5% пациентов со среднетяжелым течением БА. У больных с тяжелым течением астмы имеет место стойкое нарушение параметров ЛКК.

5. Нарушение функциональных резервных возможностей ЛКК II-III степени является фактором нестабильного течения БА, которое можно прогнозировать с помощью дискриминантного уравнения на основании измерения ФРВЛкк.

6. Использование в комплексном обследовании больных БА параметров оценки функционирования ЛКК существенным образом оптимизирует процессы динамического наблюдения за больными БА и прогноз течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется внедрить в клиническую практику в схему обследования и динамического наблюдения за больными БА параметры оценки функционального состояния ЛКК, что имеет существенное значение в определении прогноза течения бронхиальной астмы.

2. Для выявления зависимости формирования легочной гипертензии от нарушений ЛКК рекомендуется использовать сцинтиграфическое определение ВГПлкк с последующим расчетом величины среднего давления в легочной артерии по формуле:

СрДЛА=1,23+15,667хВГПЛкк.

Для определения степени нарушений функциональных резервных возможностей ЛКК на основе эхокардиографического определения уровня среднего давления в легочной артерии рекомендуется использовать следующее уравнение:

ФРВЛкк=+1,23−1,875 хСрДЛА.

3. С целью прогнозирования нестабильного течения бронхиальной астмы рекомендуется использовать дискриминантное уравнение (Д):

Д=+1,376 х ФРВ лкк-2,087х СрДЛА-1,023 х АПОСвыд., где Д — дискриминантная функция, граничное значение которой -25,71.

Нестабильное течение бронхиальной астмы прогнозируется при Д больше граничного значения, а при Д меньше -25,71 прогнозируется стабильное течение астмы.

4. Для динамического контроля течения БА и оценки эффективности стандартной базисной терапии рекомендуется использовать комплекс количественных критериев оценки артериоло-капиллярного кровотока в легких по данным пульмоносцинтиграфии: ВГПлкк, ПДлкк и ФРВлкк.