Классификация ожирения. 
Пропедевтика внутренних болезней. В 2 ч. Часть 2

Первичное ожирение.

Алиментарно-конституциональное. Носит семейный характер, связано с систематическим перееданием, нарушениями режима питания, недостаточной физической активностью.

Гипоталамо-гипофизарное. Возникает при повреждении гипоталамуса и гипофиза.

Адипозо-генитальная дистрофия (у детей и подростков).

Вторичное (симптоматическое) ожирение.

Эндокринное: гипотиреоидное, гипоовариальное, климактерическое, надпочечниковое. Является симптомом первичной патологии эндокринных желез (гиперкортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм, инсулома).

По характеру распределения жира ожирение может быть андроидным (висцероабдоминальное, центральное, верхнее, мужское, тип «яблока») и гиноидным (глютеофеморальное, нижнее, женское, тип «груши»).

Степени ожирения:

I — фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29%;

II — избыток массы тела 30—49%;

III — избыток массы тела 50—99%;

IV — избыток массы тела 100% и больше.

На современном этапе во всех странах используют классификацию ожирения (ВОЗ) по индексу массы тела (ИМТ) (см. табл. 41.1).

Клиника.

Жалобы:

• — общее недомогание, головные боли, повышенная утомляемость, одышка даже при легкой физической нагрузке;
• — при наличии изменений со стороны сердечно-сосудистой системы больных беспокоит одышка, сердцебиение, боли в области сердца, отеки на ногах; шум в голове, головные боли;
• — если имеются изменения в костно-суставном аппарате, то жалобы на боли в суставах, позвоночнике;
• — при нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта на боли в животе, нарушение стула, сухость и горечь во рту, тошноту, изжогу, отрыжку, боли в правом подреберье;
• — на плохой сон, раздражительность, ухудшение памяти, потливость;
• — иногда жажда, зуд кожи.

Анамнез заболевания и жизни.

В анамнезе заболевания необходимо выяснить:

• — в каком возрасте ожирение появилось;
• — какова, по мнению больного, причина тучности;
• — динамика прибавки массы тела (сколько кг в месяц, в год), в том числе за последний период;
• — отмечалось ли похудание и почему;
• — когда почувствовал больной ухудшение общего состояния;
• — как протекали у женщин физиологические процессы (менструальный цикл, беременность, роды, период лактации, климакс);
• — у мужчин выяснить наличие половой слабости.

В анамнезе жизни выясняются следующие обстоятельства:

• — наличие перенесенных инфекционных заболеваний, особенно протекавших с высокой лихорадкой, упорными головными болями, выраженной общей слабостью (энцефалит, арахноицит, менингит, эпидемический паротит);
• — наличие травм черепно-мозговых, особенно с потерей сознания;
• — необходимо особенно обращать внимание на наличие отягощенной в отношении ожирения наследственности: наличие тучности у родителей их ближайших родственников; наличие у родственников других заболеваний, сопровождающихся нарушением обмена веществ (сахарный диабет, подагра);
• — важно тщательно анализировать факторы питания: количество приемов пищи в день, домашнее питание или в столовой, обстановка во время приема пищи; нерегулярное питание с большими перерывами между приемами пищи, когда основное количество калорий приходится на вечерние часы; выяснить семейные особенности питания: наклонность к перееданию, особенно пищи, богатой жирами и углеводами; еда перед сном; пристрастие к соленой, острой пище;
• — не менее важно выяснить образ жизни: сидячий или подвижный, занятия гимнастикой утром и в течение дня, прогулки, плавание, спорт. Необходимо учитывать количество часов сна — ночного и дневного;
• — изучение профессионального фактора, где учитывается его характер: физический или умственный, интенсивность, длительность нагрузок (физических или умственных); специфика профессии — работа в пищевой промышленности, работа повара, кондитера нередко играет важную роль в возникновении и прогрессировании тучности;
• — пол имеет непосредственное отношение к развитию ожирения. Известно, что у женщин оно развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин;
• — важно обращать внимание на наличие вредных привычек: употребление алкогольных напитков, особенно пива, водки и сладких виноградных вин.

Объективные признаки.

Кожа и ее дериваты. Из-за повышенного потоотделения, обусловленного как пониженной теплоотдачей кожи в связи с обилием подкожно-жирового слоя, так и нервно-психическими реакциями, у тучных больных легко возникает мацерация кожи и воспалительные процессы — экзема, пиодермия, фурункулез.

Нередко вследствие повышения функции сальных желез возникает себорея волосистых участков кожи, что приводит к недостаточному питанию волосяных мешочков и выпадению волос. В развитии облысения у больных ожирением определенное значение принадлежит эндокринным нарушениям, например, поражению гипоталамо-гипофизарной системы.

При осмотре нередко выявляются изменения сосудистой сети кожи и подкожной клетчатки в виде участков растяжения капилляров венозной и лимфатической систем.

Иногда у больных ожирением наблюдаются другие трофические изменения дериватов кожи — повышенная ломкость ногтей.

Нередко у больных ожирением наблюдается пастозность кожи верхних конечностей, лица, нижних конечностей (следствие лимфостаза).

Опорно-двигательный аппарат. Часто имеют место изменения: боли в суставах (коленные, тазобедренные, стопы, позвоночник, костные разрастания по типу экзостозов и «шпор»); остеопороз костей; остеохондроз позвоночника. Мышечная система у больных ожирением нередко недоразвита.

Сердечно-сосудистая система. Наиболее часто выявляется артериальная гипертония. Связывают повышение АД у тучных с гиперальдостеронизмом, повышением глюкокортикоидной активности коры надпочечников, активацией симпатоадреналовой системы, избыточным потреблением хлористого натрия с пищей, гиподинамией, как реакцию на усиление метаболических процессов и на механическое затруднение току крови при накоплении жира в организме. В большинстве случаев ожирения III и IV степени имеется недостаточность кровообращения, проявляющаяся скрытыми или явными отеками.

В последние несколько лет усиленно изучается так называемый дисметаболический синдром (или иначе синдром X), описанный в 1988 году Reaven: андроидное ожирение, инсулинорезистентность, нарушение углеводного обмена (гипергликемия или явный сахарный диабет типа 2), гиперлипидемия, артериальная гипертония.

Избыточная масса тела, особенно ожирение центрального (мужского) типа, является фактором риска развития ИБС. Клинические проявления стенокардии, инфаркта миокарда и других форм ИБС у больных ожирением не отличаются от таковых у больных с нормальной массой тела.

Патология гепатобилиарной системы. Часто диагностируется бактериальный или калькулезный холецистит, дискинезия желчевыводящих путей. Нередко обнаруживается гепатомегалия вследствие жировой инфильтрации печени или застойных явлений при развитии сердечной недостаточности. Довольно часты нарушения функций печени, холангиты.

Нервная система. При ожирении, как правило, имеются в той или иной степени выраженные симптомы поражения нервной системы: нарушение сна, астено-невротические проявления, повышенный аппетит.

Дыхательная система. Тяжелым осложнением у больных ожирением III—IV степени является развитие гиповентиляционного синдрома ожирелых — синдром Пиквика. В патогенезе этого синдрома имеют значение высокое стояние диафрагмы и уменьшение ее подвижности вследствие избыточных жировых запасов в брюшной полости, снижение чувствительности дыхательного центра к гипоксии в сочетании с патологией ритма дыхания и частыми и длительными периодами апное (отсутствие дыхания во время сна). При объективном осмотре выделяются: ожирение, цианоз диффузный, лицо красновато-вишневого цвета, сонливость днем, засыпают даже во время разговора. В легких вследствие легочной гипертензии и застойных явлений — хрипы сухие и влажные. На ЭКГ — признаки легочного сердца. В крови — повышение гемоглобина и числа эритроцитов — вторичный эритроцитоз.