Клинико-психологические проблемы людей пожилого возраста

Клинико-психологические проблемы

людей пожилого возраста

1. Психологические особенности людей пожилого и старческого возраста

Современная геронтология предполагает, что видовая продолжительность жизни человека находится в пределах 90 лет. При этом согласно регуляторно-адаптационной теории старения, жизнеспособность и продолжительность жизни человека определяются взаимодействием двух основных разнонаправленных процессов. С одной стороны, это старение. С другой стороны, — компенсаторный механизм возрастной адаптации организма, стабилизирующий его жизнеспособность, замедляющий старение и увеличивающий продолжительность жизни.

С возрастом происходят существенные функциональные и структурные изменения организма, имеющие индивидуальные различия. При этом одни индивидуумы оказываются старше своего возраста, а другие — моложе. Речь идет не столько о внешних признаках, сколько о физиологических, анатомических, психологических проявлениях старения. Процесс старения определяется соотношением между рядом внутренних и внешних факторов. К внутренним факторам относятся особенности организации хромосом и реализации заложенного генотипа, своеобразие обмена веществ, нейроэндокринной регуляции, обеспечивающей активность, прежде всего, головного мозга, сердечно — сосудистой и дыхательной систем, устойчивость иммунологического статуса. Эти внутренние факторы способствуют наиболее успешной возрастной адаптации организма к меняющимся условиям жизни.

К внешним факторам относится образ жизни, физическая активность, характер питания, вредные привычки, подверженность болезням, стрессы. Период геронтогенеза, согласно международной классификации, начинается с 60 лет у мужчин и с 55 лет — у женщин. Но, например, Г. С. Абрамова предлагает следующий вариант хронологии: зрелость начинается с 36 лет и продолжается до 50 лет, пожилой возраст длится — с 51 года до 65 лет и старость начинается после 65 лет.

Данный период является итогом всего жизненного пути человека. В этот период усиливается действие онтогенетических законов гетерохронности, неравномерности, стабиальности, что, в свою очередь, означает нарастание противоречивости в развитии различных подструктур в психике человека. Э. Эриксон считал, что личность в старости является как продуктом более раннего поведения, так и текущей ситуации. Он рассматривал финальную стадию развития как процесс поисков при которой в конечной консолидации смерть теряет свою остроту.

Две тысячи лет назад римлянин Марк Туллий Цицерон в философском трактате о старости обрисовал преимущества старости. Цицерон назвал интересы ума и достоинства характера лучшим оружием против старости. Он отвергал четыре главные обвинения против старости: первое — будто бы она препятствует деятельности; второе — будто бы она ослабляет тело; третьеякобы она лишает человека, чуть ли не всех наслаждений; четвертое-что она приближает человека к смерти. Период зрелости по возрасту, по состоянию духа человека назван был древними греками временем «акмэ», что означало вершину, высокую степень чего-нибудь, момент наибольшего расцвета человеческой личности, «тождественности себе».

Представление о зрелости, как расцвете личности, важно с точки зрения собственно современных проблем психологии зрелости. С началом периода зрелости развитие как таковое прекращается; вместо него происходит простое изменение отдельных психологических характеристик. Так думают многие психологи. Но многочисленные исследования показали, что процесс развития человека принципиально безграничен, так как развитие представляет собой основной способ существования личности.

Зрелость имеет свои специфические психологические особенности: продолжение выполнения профессиональных и социальных ролей; уход детей из родительской семьи и изменение в связи с этим образа жизни; изменения в физическом и интеллектуальном развитии др. По экспериментальным данным, средняя точка этой стадии развития находится между 45 — 50 годами. Существенной характеристикой в определении зрелости являются противоречия и гетерохронность. Чем старше человек, тем более заметна гетерохронность, а на стадии зрелости возрастает и вариативность несовпадений.

Интеллектуальное развитие человека имеет свои критерии умственной зрелости, они зависят от конкретной системы образования в конкретную историческую эпоху. Иными словами, носят исторический характер. Экспериментальные исследования возрастных изменений психических функций у людей в возрасте 41−46 лет показали, что активное обучение и самообразование сохраняют их на высоком уровне развития и создают лучшие потенциальные возможности для более продуктивной познавательной деятельности. Самый высокий уровень развития имеет функция внимания, а самый низкий — функция памяти.

Решающим признаком зрелости является осознание человеком ответственности и стремления к ней. Психологически ответственное лицо — это личность, отвечающая за содержание своей жизни, прежде всего, перед собой и другими людьми.

Центральное место в средней зрелости занимает генеративностьжелание повлиять на следующее поколение посредством своих детей. Генеративность побуждает оглянуться вокруг, заинтересоваться другими людьми, стать продуктивным человеком.

В возрасте 45 — 60 лет проявляется неуспокоенность, необходимость человека в актуализации себя. Если происходит реализация всех планов и замыслов, если человек считает, что он достигает всего, чего мог достигнуть, тогда снижается страх смерти. Иначе наступает отчаянье. В этом возрастном периоде надо брать ответственность на себя. Старость становится мудростью с накопленным багажом знаний и жизненного опыта.

В этом возрасте нельзя прекратить усилия и успокоиться, иначе наступает остановка духовного развития. Появляется чувство опустошенности, вызванное застоем. Развивается эгоцентризм. К 50-ти годам взгляды и принципы костенеют, следствием чего является нетерпимость, фанатизм. Поэтому человек может проявлять некоторую агрессию, защищая свои принципы. Для того чтобы этого не случилось, необходимо постоянно сохранять контакт с жизнью, обновлять принципы.

Старческая усталость, нередко ощущаемая в этом возрасте, не что иное, как нарастание бесчувственности, безразличие. Но если приложить усилия, не пропадет радость жизни и желание поиска нового. Второй пик творческой активности отмечен в 50 — 55 лет.

Главная психологическая проблема пожилых людей — поиск смысла прожитых лет. В период 60 — 70 лет открывается перспектива взглянуть на прошлую жизнь. Склонность делиться воспоминаниями отражает поиск смысла пережитого и стремление получить от молодых подтверждение того, что жизнь прожита не зря. Главное, чтобы у пожилого человека было ощущение счастья и удовлетворение от жизни, тогда старость будет приятной порой.

Прожита значительная и полная удовлетворения жизнь, в настоящий момент она максимально активна — вот цель развития в старости. Страх смерти толкает человека не просто к бегству от реальности, он побуждает использовать резерв психической энергии. Большая активность является психической особенностью долгожителей.

Ф. Гезе выделяет три типа стариков и старости:

старик — негативист, отрицающий у себя признаки старости;

старик — экстравертированный, признающий наступление старости через внешние явления и путем наблюдения за изменениями;

интровертированный тип, для которого характерно острое переживания процесса старения.

И.С. Кон выделяет следующие социально — психологические типы старости:

Активная творческая старость, когда человек продолжает интересоватьсz общественной жизнью, воспитанием молодых, жить полноценной жизнью, не испытывая ущерба.

Пенсионеры занимаются делами, на которые у них раньше не было

времени.

Третий тип пожилых людей находит главное применение своих сил в семье.

И, наконец, последний тип — это люди, смыслом жизни которых

становится забота о собственном здоровье.

Наряду с благополучными типами старости, И. С. Кон обращает внимание и на отрицательные типы развития.

Агрессивные старые ворчуны, недовольные всем и вся, неудовлетворенные, не раскрывшие свой потенциал;

Разочарованные в себе и собственной жизни, одинокие и грустные неудачники.

Установление связей вне семьи переживается пожилыми людьми как потенциально существующая готовность быть полезными своими знаниями и опытом другим людям. Они готовы учить, но не всегда умеют делать это. Навыки учительства и умение дать дельный жизненный совет являются естественным событием развития диалогичности сознания в Я — концепции, предполагающей возможность встать на точку зрения другого человека.

Содержание актуальных переживаний пожилых людей способствует осуществлению внутреннего диалога, который основан на осознании концепции жизни и собственной Я — концепции. Создание личного отношения к бренности существования — это одна из задач личностного развития человека в этом возрасте. При решении этой сложнейшей личной задачи пожилой человек сталкивается с необходимостью опираться на свои умственные способности, как бы заново их в себе рефлексируя.

Интересную классификацию адаптации личности к старости предлагает Д. Б. Бромлей, рассматривая пять типов приспособления.

Конструктивное отношение человека к старости, при котором пожилые и старые люди внутренне уравновешены, имеют хорошее настроение, удовлетворены эмоциональными контактами с окружающими людьми. Они в меру критичны к себе. Терпимо относятся к недостаткам других. Не проявляют агрессии и подавленности. Самооценка этой группы людей довольно высока.

Отношение зависимости. Эти люди зависимы от супружеского партнера, своих детей, внуков. Они легко расстаются с профессиональной сферой жизни и находят гармонию, безопасность, эмоциональное равновесие в семейной среде.

Оборонительное отношение, для которого характерны преувеличенная эмоциональная сдержанность, некоторая прямолинейность в своих поступках и привычках. Стремление к «самообеспеченности» и неохотному принятию помощи от других людей. Избегают высказывать свое мнение, с трудом делятся сомнениями проблемами с другими людьми. Иногда занимают оборонительную позицию по отношению к своей семье. Активность «через силу», постоянная «подпитка» внешними действиями, вот что является защитным механизмом этой группы людей.

Отношение враждебности к окружающим. Такие люди агрессивны, взрывчаты и подозрительны. Стремятся «переложить» вину за свои неудачи на других людей, замкнуты и избегают контакта с другими. Как правило, их жизнь сопровождается стрессами и неудачами. Агрессию и страх они переносят, даже, на «новый, чужой мир». Этим людям присущ сильный страх смерти.

* Отношение враждебности человека к самому себе. Люди этой группы избегают воспоминаний, так как в их жизни было много неудач и трудностей. Они пассивны и не бунтуют против собственной старости. Причиной их депрессии является невозможность удовлетворить потребность в любви. Они испытывают чувство одиночества и ненужности. Завершение жизни, смерть трактуется этими людьми как избавление от страданий.

Основными стрессами людей пожилого и старшего возраста можно считать отсутствие четкого жизненного ритма; сужение сферы общения; уход от активной трудовой деятельности; уход человека в себя. Наиболее сильным стрессом в старости является одиночество. Однако более существенным в старости оказываются психологические аспекты, отражающие осознание одиночества как непонимания и безразличия со стороны окружающих. Особенно одиночество становится реальным для человека, живущего долго. Неоднородность и сложность чувства одиночества выражается в том, что старый человек, с одной стороны, ощущает увеличивающий разрыв с окружающими, боится одинокого образа жизни; с другой стороны, он стремится отгородиться от окружающих, защитить свой мир и стабилизировать в нем от вторжения посторонних. Рассмотрим эти аспекты более подробно.

Прекращение трудовой деятельности обуславливает повышение тревожности, ухудшение самочувствия и определенное падение социального престижа. Если пожилой человек, выйдя на пенсию, не наладит нового поприща для применения своих сил, то происходит постепенное сужение круга интересов, сосредоточение на своем внутреннем мире, снижение способности к общению; все это приводит к эмоциональному кризису.

Именно в этом возрасте происходит потеря друзей и родных. Уходят из жизни старые друзья, дети начинают жить своей жизнью, часто отдельно от пожилых родителей. Все эти моменты могут обречь человека преклонных лет на одиночество. Он лишается возможности общения, посильной помощи, постоянного движения и действия. Равнодушие к себе и окружающему миру пагубно влияет на пожилого человека. Отсутствие социальных контактов ведет к снижению жизненного интереса.

Люди пожилого возраста особенно чувствительны к проявлению внимания и заботы. Как следствие — возрастает роль дружбы. В этом возрасте особо возрастает потребность в общении с друзьями. Часто болтливость и некоторая навязчивость говорят о нехватке общения. Старых друзей не осталось, родные живут отдельно, да и все рассказы уже знают наизусть.

Ухудшается способность личностных контактов, к установлению социальных связей. Из-за снижения эмоциональной окраски в общении, усиливается роль стереотипов и навыков общения, накопленных в жизненном опыте, что ведет к стандартизации общения в обычных условиях. К возрастным изменениям можно отнести повышенную серьезность ко всему, обидчивость. Неуверенность в своих силах рождает тревожность и мнительность.

Бездеятельность и пассивность приводят к угнетенности и скуке. В таком состоянии подчеркиваются негативные черты характера — консерватизм, переоценка прошлого, стремление поучать, ворчливость, эгоцентризм, недоверчивость. Чтобы этого не произошло, пожилому человеку необходимо делать усилия над собой, не давать воли негативным эмоциям, брать ответственность за свою жизнь и свое состояние на себя, а не перекладывать ее на родных и близких, стремиться самому искать новые интересы и проявлять себя в новом качестве. Отчетливое осознание возможных изменений — уже есть путь к их преодолению.

Еще одним проявлением невостребованности пожилых людей являются постоянные жалобы на болезни. Возрастает спрос на медицинскую помощь, особенно медикаментозную. Следствием органических заболеваний становятся ложные установки, неудовлетворенные амбиции, эмоциональные стрессы. Однако характер части заболеваний носит психологический оттенок. Некоторые пожилые люди симулируют своим состоянием, дабы привлечь внимание близких, желая быть в центре внимания. Из-за увеличивающейся зависимости от других людей проблема границ психической реальности у пожилых людей становится болезненно напряженной. Это приводит к появлению довольно распространенного явления, так называемого «синдрома мученика», — когда человек, страдающий от болезней, реальных и мнимых, включает в свои мучительные переживания всех вокруг. Э. Берн называет это явление сценарием Сизифа.

Чаще всего это бывает с одинокими стареющими матерями, пытаясь всеми силами воздействовать на жизнь своих взрослых детей. Старикам необходимо должное внимание, а главное понимание их физического, психологического состояния со стороны молодых.

Устойчивым противопоставлением процессу старения является творческая работа. Творчество предполагает выраженное в максимальной степени единство личности и субъекта деятельности. Творческая личность ориентирована на вклад, полезный не отдельным группам, а обществу в целом; и чем масштабнее личность, тем в большей степени выражена её ориентация на будущее. Творческая деятельность выступает в качестве фактора не только психологического и социального, но и биологического долголетия.

Наряду с процессами старения, в организме человека развиваются приспособительные психологические механизмы, благодаря которым полноценная деятельность может продолжаться вплоть до глубокой старости.

Для оптимального развития компенсаторных механизмов нужно, прежде всего, выработать новые установки и ориентировать себя на новые цели.

Отметим, что интеллектуальные способности в начале старости не только не ослабевают, но даже совершенствуются. Ослабление интеллекта с возрастом проявляется в некотором замедлении восприятия, уменьшении объективности мышления и косности суждений. Это связано не только с физиологическими изменениями, но и с изменением образа жизни. В старости путь сохранения интеллекта связан с поддержанием активного взаимодействия с социальной средой, общения с самыми разными людьми.

При обследовании памяти у лиц в возрасте 70 — 90 лет обнаружилось следующее: особенно страдает механическое запечатление; лучше всего сохраняется логическая память, образная память ослабевает больше, чем смысловая, но при этом запоминание сохраняется лучше, чем при механическом запечатлении. Ведущим видом становится логическая память.

Необходимо облегчать старым людям адаптацию к 'жизненным переменам, так как возможность приспосабливаться к новым условиям с возрастом уменьшается. Мощным эмоциональным стимулятором для пожилого человека является осознание своей полезности и значимости в кругу семьи. Когда это не ощущается, то пожилые люди склонны считать свои личные и социальные проблемы неразрешимыми. Главной причиной чего является отсутствие положительных эмоций.

Старики могут и должны для растущего человека быть источником жизненной философии. Общение с ними незаменимо ничем, так как они осуществляют ту связь времен, без которой невозможно само знание о существенности жизни в любом возрасте, о жизни как явлении бесконечном.

Семейная жизнь у стариков продолжается, приближаясь к золотой свадьбе, они, нормальные живые люди, трогательнее, трепетнее относятся друг к другу. Знаков внимания становится больше, в них и скрытая просьба, и намек, и юмор, и нерастраченное чувство. Нормальные семьи в старости приобретают совершенно фантастическое качество — супруги становятся похожи друг на друга.

Самый мощный стрессовый фактор — это смерть близкого человека. Перенести ее удается не каждому. Умение перенести смерть близкого человека поддерживается соблюдением правил и ритуалов построения отношений с окружающими. Именно они должны помочь человеку пережить горечь потери. Если же человек замыкается в своих горестных переживаниях, внешне проявляя их в угрюмой подавленности, это приводит к тому, что он заболевает сам, поддерживая в себе состояние стресса, и ранит окружающих людей.

Не менее стрессовым фактором является мысль пожилого человека о своей смерти. Его страшит неизвестное, не желание оставлять своих близких любимых людей. Пожилые люди чаще говорят о своей смерти, чаще, чем молодые. У них появляется больше времени для раздумий, они могут оценить свою жизнь с высоты своих лет. Чем меньше у пожилого человека времени уходит на практическое приложение своих сил и энергии, тем больше он размышляет. Размышления касаются, в том числе, и страха смерти.

Страх смерти посещает тех людей, которые оценивают свою жизнь отрицательно, видят в ней в основном негативные моменты. Это угнетенные, подавленные люди, не умеющие радоваться и доставлять радость другим. В старости — это угрюмые, сварливые старики.

Во избежание этого переживания и других стрессовых ситуаций необходимо бережное сохранение и поддержание стереотипов. Прочно установившиеся привычки и их неукоснительное выполнение внушает человеку спокойствие и чувство незыблемости бытия.

Психическая старость и физическая немощность не одно и тоже. Все психическое развитие зависит от наличия у человека целей, перспектив в будущем и значимых событий, связанных с достигнутыми целями в прошлом.

Ничто так не разрушает человека, как осознание того, что он выключен из жизни, отсутствие будущего. Все, что раньше казалось главным и необходимым в старости теряет свой смысл. Старики пытаются создать из своей юности нечто вроде утраченного рая, переживая и сожалея о ней. Концентрируясь на прошлом, не замечая настоящее, можно не опасаться случайностей. Постоянно находясь в прошлом, человек теряет будущее, перестает развиваться как личность.

В этом случае, если пожилой человек связывал свои радости с будущим своих детей, учеников или своего труда, он сохраняет себе перспективу развития как личности, а вместе с тем и духовной молодости.

В этом возрасте возникает особо острое ощущение уходящего времени. Жаль впустую истраченных часов. Все труднее мириться с незавершенными делами. Главную ценность и радость старому человеку доставляет то время, которое он сам наполняет содержанием.

Духовная старость связана с неспособностью к восприятию нового. Она влечет за собой и физическую старость. Старость — это новый жизненный этап каждого человека, но у каждого она своя. Легко идущий по жизни человек, имеющий цели, планы на будущее, не желающий останавливаться на достигнутом, войдет в период старости активным и полным жизненных сил.

2. Сосудистые заболевания в пожилом возрасте

Темп старения количественно может быть выражен параметрами, отражающими снижение жизнеспособности и увеличение поврежденности организма, что сопровождается повышением вероятности смерти. Одним из таких параметров является возраст.

Возраст — это длительность существования организма от момента рождения до настоящего момента. Данный временной интервал может быть измерен в различных масштабах: с позиции календарного и биологического возраста. В качестве меры жизнеспособности, наиболее полно отражающей функциональное состояние организма, используется биологический возраст. Этот показатель выражается в биологическом масштабе времени. Он наиболее полно отражает степень системной дезинтеграции организма, меру возрастных изменений его биологических возможностей, возможность предстоящей жизни и вероятность смерти в заданном интервале времени.

С увеличением биологического возраста происходят изменения в системах организма. К сожалению, наши физиологические структуры не улучшают своей работы. В лучшем случае они работают без ухудшений, на определенном уровне, достигнутом к данному возрасту. В худшем случае системы организма «изнашиваются». С возрастом человек приобретает заболевания, отсутствующие ранее. Наступает сбой в сердечно — сосудистой системе, эндокринной системе, нарушается сон, расстройство нервной системы и др. С 45 — 50 летнего возраста начинает снижаться работоспособность организма.

При нарушении со стороны сосудистой системы можно наблюдать такие заболевания, как атеросклероз сосудов головного мозга, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, кардиосклероз, аритмии.

Атеросклероз — наиболее распространенное хроническое заболевание, поражающее артерии эластичного и мышечно-эластичного типа, с формированием одиночных или множественных очагов липидных, главным образом холестериновых отложений во внутренней оболочке артерий. Последующее разрастание в ней соединительной ткани и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующим деформации и сужению его просвета вплоть до полного запустения артерии и тем самым вызывают хроническую, медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа, питаемого через пораженную артерию. Кроме того, возможна острая закупорка просвета артерии тромбом, что ведет к образованию очагов некроза. Атеросклероз — это системный процесс, при котором частота поражений артерий головного мозга стоит на третьем месте после поражений аорты и коронарных артерий. Типично распространение процесса от центра к периферии. Раньше поражаются экстрокарпаральные артерии, а за тем церебральные. Клиника и лечение сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом возрасте имеет некоторые особенности, определяемые в первую очередь склеротическими изменениями, как сосудов, так и сердца. Склерозируются в основном артерии. При этом уменьшается их эластичность, снижается переход кинетической энергии систолы левого желудочка в потенциальную энергию продвижения крови по артериям, поддерживаемую за счет эластичности стенок артерий. Уплотнение артериальных стенок ведёт к постоянному повышению периферического сопротивления.

Достаточно быстро и интенсивно в пожилом возрасте развивается ишемическая болезнь сердца. Прогрессированию заболевания способствует ряд факторов: возрастные изменения артерий, ограничение коронарного резерва, снижение эластичности и перегрузка миокарда. В пожилом возрасте активизируется система свертывания крови, развивается функциональная недостаточность противосвертывающих механизмов, ухудшается реология крови. Недостаточность физической активности является фактором риска ишемической болезни сердца.

Одной из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы в пожилом и старческом возрасте является артериальная гипертензия. Первичная — гипертоническая болезнь, пограничная артериальная гипертензия. Вторичная — симптоматическая: почечная, эндокринная, гемодинамическая, нейрогенная. Предпосылками к развитию заболеваний могут служить:

* гипоксические повреждения и возрастная функциональная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур головного мозга;

возрастные изменения симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостеронной систем;

склонность к вазоспастическим реакциям вследствие увеличения в

сосудистой стенке Na, Ca, воды, а также под влиянием эмоций, болевых

ощущений и физических нагрузок;

возрастное снижение эластичности, ригидность и атеросклероз аорты и крупных артерий;

ишемические изменения почек и сердца, ухудшение микроциркуляции и кислородного обмена в тканях;

увеличение с возрастом избыточной массы тела, снижение физическоq активности, длительность вредных привычек.

В пожилом и старческом возрасте чаще наблюдается атеросклеротическая артериальная гипертензия, гемодинамической особенностью которой является преобладание повышенного систолического артериального давления при мало измененном диастолическом. Часто имеет место гиперкинетический тип гемодинамики и повышенное" сосудистое сопротивление.

Осложнениями артериальной гипертензии могут быть'- ухудшение мозгового кровообращения вплоть до инсультов, развитие энцефалопатии, нарушение зрения, почечная недостаточность, проявления стенокардии, одышка, приступ удушья до отека легких.

Возрастным изменениям подвергается и нервная система. Вот ряд заболеваний нервной системы: острые нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, вертеброгенные неврологические синдромы.

Сосудистая дисциркуляторная энцефалопатия определяется как медленно прогрессирующая недостаточность кровообращения головного мозга, которая сопряжена с развитием диффузных мелкоочаговых изменений мозговой ткани, обусловливающих нарастающее нарушение функций головного мозга. В качестве эквивалентов в публикациях используются такие названия как «хроническая сосудистая мозговая недостаточность», «церебральный атеросклероз», «ишемическая болезнь мозга». Очевидно, что церебральный атеросклероз — это не форма нарушения мозгового кровообращения, а его причина и форма поражения сосудов. Кроме того, дисциркуляторная энцефалопатия может быть вызвана не только атеросклерозом. Дисциркуляторная энцефалопатия возникает вследствие развития сосудистой дисциркуляции, гемодинамических сдвигов, связанных с анемией и гипоксией головного мозга. Гипоксия головного мозга может вызывать реакции нейродинамического характера, что в последующем индуцирует структурные изменения в тканях головного мозга. Основное значение в развитии вызванного ишемией повреждения нервной ткани придается высвобождению в экстрацеллюлярное пространство и взаимодействию с соответствующими рецепторами нейротрснсмиттеров, главным образом возбуждающих аминокислот и котехоламинов. Основной патогенетический механизм дисциркуляторной энцефалопатии — ишемия, связанная с гипоксией мозговых тканей.

При диагностике дисциркуляторной энцефалопатии необходимо указывать ее этиологию и стадию. Клинические проявления складываются из общемозговых симптомов и рассеянных органических знаков или довольно рельефно очерченных клинических симптомов. В отличие от общепринятой градации Е. М. Бурцев предлагает выделить следующие стадии:

I — без дефицитарной психологической симптоматики;

ПА и ПБ — клинически скрытый или манифестный нейропсихический дефект;

III — появление паркинсонизма, псевдобульбарного синдрома, деменции, атаксии и др.

Среди заболеваний нервной системы сосудистые церебральные нарушения занимают первое место как причина стойкой утраты трудоспособности и смертности. Преобладают ишемические поражения мозга. Термином «ишемическая болезнь головного мозга» обозначают состояние, включающее острую и хроническую недостаточность мозгового кровообращения с диффузными и очаговыми неврологическими нарушениями. Одна из наиболее тяжёлых форм сосудистых поражений мозга — ишемический инсульт. Ишемический инсульт вместе с преходящими нарушениями мозгового кровообращения включается в группу острых нарушений мозгового кровообращения.

Происходят морфологические изменения экстракраниальных и интракраниальных артерий: стеноз, окклюзия, деформация и аномалии артерий, недостаточность коллатерального кровообращения. Нарушается церебральная и кардиальная гемодинамика. Изменяется физико-химический состав крови. Повышается вязкость крови. Образуются тромбы. Нарушается метаболизм в головном мозге.

Аритмии — изменения ритмичности или последовательности сокращений отделов сердца, вызванные нарушением функций автоматизма, возбудимости и проводимости. Для гериатрической практики характерна наиболее высокая распространенность аритмий.

С высокой частотой в пожилом возрасте встречается хроническая недостаточность кровообращения. Установлены два фактора, определяющие частоту развития недостаточности кровообращения — органические заболевания и пожилой возраст.

Провоцирующим сосудистую патологию фактором является климактерический синдром — симптомокомплекс вазомоторных и психоэмоциональных нарушений, обусловленный нейроэндокринными изменениями в климактерии. Климактерический синдром — мультифакторное заболевание, в развитии которого имеют значения наследственная предрасположенность, факторы внешней среды и соматическое состояние. Эндокринологические изменения в климактерии, особенно снижение уровня эстрогенов, являются ведущими факторами, определяющими развитие климактерического синдрома. Проявления синдрома характеризуются изменением функционирования центральной нервной системы, системы терморегуляции и сосудодвигательного центра. Психоэмоциональные расстройства чаше всего проявляются раздражительностью, плаксивостью и беспокойством, нарушением сна, храпом, головными болями, снижением памяти. К тяжелым проявлениям психоэмоциональных расстройств относят депрессии и фобии, которые встречаются в 10% случаев. Климактерический синдром также сопровождается головной болью, резким повышением артериального давления, гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

Изменения в гормонально зависимых органах и тканях в постменапаузе по характеру и времени возникновения разделяются на три группы.

Ранние симптомы. Вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипертония и гипотония, сердцебиение.

Эмоционально-вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость,

беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение

либидо.

Средневременные симптомы. Урогенеталъные — урогенетальный

синдром, цисталгии, недержание мочи. Изменения со стороны кожи и ее

придатков — сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение

волос.

Поздние обменные нарушения. Остеопороз, сердечно-сосудистые

заболевания, болезнь Альцгеймера.

Учитывая сложные механизмы воздействия эндогенных эстрогенов на сосудистую систему, можно полагать, что постменопаузальныей дефицит эстрогенов способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний, которые

являются ведущей причиной смертности. Если в 40-летнем возрасте частота инфаркта миокарда у мужчин значительно выше, чем у женщин, то в постменопаузе, особенно к 60 годам, частота инфаркта миокарда у мужчин и у женщин почти одинакова. Риск смертности женщин от сердечно-сосудистых заболеваний в 5 раз выше, чем риск смертности от рака молочной железы. К факторам риска сердечно — сосудистых заболеваний у женщин относятся возраст старше 55 лет; овариэктомия в молодом возрасте; - преждевременная или ранняя менопауза; гипертензия; сахарный диабет; курение; гиподинамия. К сосудистым заболеваниям может присоединяться и другая соматическая патология. Так, наблюдаются изменения и со стороны органов дыхания. К ним относятся следующие заболевания: бронхиты, пневмонии, рак легких, дыхательная недостаточность.

Изменяется работа пищеварительной системы. Отметим следующие заболевания: ахалазия пищевода, рефлюксная болезнь, абдоминальная ишемическая болезнь, жировой гепатоз, дивертикулёз толстой кишки, злокачественные опухоли органов брюшной полости.

Изменения выявляются со стороны опорно-двигательного аппарата. Здесь наблюдаются такие заболевания, как деформирующий артроз, инволюционный остеопороз.

Инволютивные изменения наблюдаются также в почках. Для стареющей почки характерно прогрессирующее наполнение соединительно тканных компонентов практически во всех её структурных элементах, что приводит к так называемой «старческой атрофии органа». Возрастным изменениям подвергается и эндокринная система. Сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз являются типичными заболеваниями эндокринной системы в пожилом возрасте.

3. Невротические и неврозоподобные расстройства на фоне сосудистых заболеваний

Характер психических расстройств в старости может быть разнообразен. Наиболее легкие из них, связанные со старением, не могут рассматриваться как проявление заболевания, а являются лишь отклонением от нормальных психических процессов. Однако эти процессы могут являться почвой, на которой легко могут возникнуть патологические реакции. Выраженность психических изменений зависит не только от возраста, но и от соматических заболеваний, психологии пожилого человека.

Наиболее специфичными для пожилого возраста является снижение уровня психической активности и замедление психических процессов, то есть психическое старение.

Очень характерно возрастное усиление отдельных характерологических черт, заострение их. Это может проявляться в постоянном перерастании повышенной осторожности в подозрительность, а чрезмерной бережливости — в скупость. Такая динамика приводит к нарушению цельности личностного склада. В старости появляется ряд новых качеств: консерватизм, безучастное отношение к настоящему и будущему, отрицания нового, переоценка прошлого. Это сочетается с повышенной обидчивостью и эгоцентризмом, неприязненностью, брюзжанием и ворчливостью в отношении к окружающим, склонность всех поучать.

Следует иметь в виду, что наиболее адекватной клинической формой для изучения вопроса первичной психической декомпенсации в позднем возрасте, в том числе при сосудистых и эндогенных психозах, являются инициальные стадии заболевания, проявляющиеся чаще всего неврозоподобными состояниями. Первичная декомпенсация в виде неврозоподобного состояния часто наблюдается при сосудистых, эндогенных и собственно инволютивных психозах. Такая «предпочтительность» и универсальность неврозоподобных форм в инициальных стадиях психических заболеваний в позднем возрасте может быть объяснена рядом причин: снижением толерантности пожилых людей к негативным психосоциальным воздействиям и «потерям старости»; ухудшением состояния физического здоровья, дедиферинцирующим влияниям возраста на специфичность причинно — следственных связей в развитии болезни. В качестве декомпенсирующих причин чаще осознаются такие внешние факторы, как психотравмы и соматические расстройства. Значимы также повышенная чувствительность пожилых людей к вопросам личного престижа, трудности общения, вырастающие на почве психологических и социальных изменений старения, ущербные изменения здоровья. Все это создает повышенный риск психической декомпенсации и определяет на первых порах, в дебюте основного заболевания, его личностную окраску и психогенную «привязанность», то есть неврозоподобную симптоматику. Особо можно отметить следующие характерные проявления невро-психических синдромов при сосудистых изменениях.

Синдром вегетативных расстройств. Вопрос о вегетативных нарушениях в клинике неврозов тесно связан с понятием так называемой вегетодистонии. Это полиформное нарушение центральной нервно-вегетативной регуляции, проявляющееся:

вегетативной дистонией психогенной природы, вегетативной дистонией обратимого характера непсихогенной природы, вегетативной дистонией при органических заболеваниях центральной нервной системы.

На фоне вегетативной дистонии могут возникать вегетативные кризы или пароксизмы. Вегетативные криз выражаются в учащении пульса, боли и неприятных ощущениях в области сердца, головной боли, сухости во рту, повышении артериального давления, бледности кожных покровов, онемение и похолодание конечностей, ознобе. Также больные могут испытывать боль и «замирание» в области сердца, ощущение «перебоев», чувство давления в области грудной клетки, головокружение, чувство страха и тревоги. ]

Астенический синдром. Астения — состояние нервно-психической слабости. Астенический синдром — один из самых частых в клинике неврозов. Клинически проявляет себя повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности, ухудшением памяти и внимания, повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью ' настроения. Эмоциональная реакция неадекватна силе раздражителя. Для больных типичны нетерпимость и плохая переносимость ожидания, повышенная чувствительность к сенсорным раздражителям. Для астенического синдрома характерно нарушение сна; нарушение засыпания, сон с пробуждениями ночью и наиболее легкие проявления диссомнии.

Выделяют три формы астенического синдрома.

Гиперстеническую, которая проявляется как повышенная

раздражительность, несдержанность, нетерпимость. Характерна также

беспорядочная повышенная активность и слезливость, которая не была свойственна больному ранее.

Гипостеническая форма характеризуется более выраженными компонентами собственно астении, как психической, так и физической. Снижается работоспособность и интерес к окружающему. Появляется чувство усталости, вялости, сонливости.

Форма раздражительной слабости характеризуется повышенной возбудимостью и, в то же время, слабостью, истощаемостью, а также легким переходом от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии.

Обсессиеный синдром. Характеризуется навязчивыми состояниями и навязчивыми мыслями. Навязчивые состояния подразделяются на навязчивости в интеллектуальной, эмоциональной и моторной сферах. У больных нередко развиваются защитные действия разнообразного характера в виде так называемых ритуалов. Навязчивые явления типа «умственно жвачки» проявляются в навязчивых состояниях и размышлениях, сопровождающих любые занятия больного. Это могут быть навязчивые сомнения, навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, дат, навязчивое припоминание названий.

Навязчивые воспоминания обычно проявляются в непреодолимо возникающем в сознании больного воспоминании, чаще всего касающегося психотравмирующей ситуации. Обычно это чрезвычайно яркие образные воспоминания, которые могут сопровождаться чувством стыда или раскаяния. Навязчивые движения или действия могут встречаться самостоятельно.

Фобический синдром. Невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой, обостряющейся в определенных обстоятельствах при наличии достаточной критики. Чаще всего встречаются такие страхи как кардиофобия, канцерофобия, лиссофобия, агарофолия, клаустрофобия, эйрейтофобия. С возрастом фобический синдром может приобретать достаточно обширную симптоматику. Пожилые люди часто боятся оставаться дома одни, боятся ночного времени суток, боятся переходить улицу. Более ярко у пожилых проявляется социофобия. В результате снижения самооценки, возрастающего эмоционального напряжения, постоянно испытываемого страха и тревоги, пожилые люди боятся быть непонятыми и непризнанными в своих публичных выступлениях.

Ипохондрический синдром. Ипохондрия — неадекватное отношение к своему здоровью. По С. С. Карсову, ипохондрией называется такая болезнь, которая выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, наклонностями приписывать себе болезни, которых нет. Ипохондрические состояния можно разделить на психогенные ипохондрические состояния; навязчивые состояния ипохондрического характера при неврозах; ипохондрические состояния при внутренних заболеваниях; ипохондрические состояния при токсикоинфекциях, травмах и возникающих после них астениях; ипохондрический синдром при хронических психозах. Данная классификация предложена С. З. Пащенковым.

В структуре ипохондрического синдрома при неврозах можно выделить несколько обязательных компонентов: неприятные или болезненные ощущения, эмоционально-аффективные нарушения и своеобразные расстройства мышления.

Синдром невротической депрессии. Синдром невротической депрессии всегда возникает психогенно и в своих симптомах отражает психотравмирующую ситуацию. Особенным компонентом его является снижение фона настроения, не доходящее до степени тоски. Снижение настроения обычно сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, нередко с астенией, легкой тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей. Пессимистическое отношение больного носит не генерализованный характер, а ограничено лишь зоной конфликтной ситуации. Больной понимает связь своего состояния с переживаемыми психотравмирующими моментами. Депрессивный аффект, являясь основным в картине болезни, выступает в виде тревожно-депрессивного, астено-депрессивного, фобически-депрессивного и ипохондрически-депрессивного синдромов.

Неврастения. У больных с сосудистыми неврозоподобными состояниями в психопатологической картине ведущее место занимает неврастенический синдром с преобладанием тревоги. Для клинической картины неврастении характерны общеневротические или нервно-психические нарушения, бессонница, головная боль, вегетативновисцеральные симптомы.

Гиперстеническая форма неврастении характеризуется чрезмерной раздражительностью, несдержанностью, нетерпеливостью, повышенной чувствительностью к незначительным раздражителям, слезливостью, нарушением внимания.

Гипостеническая форма неврастении проявляется выраженным компонентом собственно астении, как психической, так и физической. Снижается работоспособность и интерес к окружающему, появляется постоянное чувство усталости, вялости, сонливости.

Форма раздражительной слабости занимает промежуточное место. При ней наблюдается повышенная возбудимость и, в то же время, слабость.

Эмоционально — аффективные нарушения при неврастении могут приобретать депрессивную окраску и по мере развития заболевания иногда достигают степени невротической депрессии. При неврастении встречаются все возможные нарушения сна. Характерна головная боль нервно-мышечного типа. Частыми симптомами являются равномерное повышение сухожильных рефлексов, дрожание век и пальцев вытянутых рук, боли в мышцах, гиперстезия отдельных участков кожных покровов. Отмечаются и вегетативные кризы.

Истерический невроз. Для истерии характерны такие психические нарушения как психогенные амнезии, сумеречное сознание псевдодеменции, эмоционально — аффективные расстройства, фобии, астении и ипохондрические проявления, частые колебания настроения, страхи. Общими особенностями нарушений являются небольшая глубина, демонстративность, наигранность переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность. По методике Розенцвейга у пожилых больных с неврозоподобными состояниями выявлены интрапунитивная направленность и упорствующий тип реакции на препятствия, что свидетельствует о связи с преморбидными личностными характеристиками. Больные с сосудистыми неврозоподобными нарушениями в преморбиде отличались сочетанием тревожной мнительности и сензитивности. Эти черты были ведущими в характере почти у всех обследованных, у большинства из них отмечалось трудолюбие, исполнительность, повышенная требовательность к себе. Адаптация к различным неблагоприятным изменениям жизни была затрудненной в силу неправильной оценки ситуации, наблюдались черты инфантильного поведения.

4. Психосоматические расстройства при заболеваниях сосудистой системы

В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения на психическое состояние.

Известны следующие статистические данные. Среди пациентов терапевтических отделений многопрофильных соматических стационаров психогенные реакции наблюдаются в 12,6% случаев, неврозы и невротические развития личности — в 7,8%, неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях в 10,1%. Пограничные психические расстройства были обнаружены у 51,6% больных.

Рассмотрим особенности психосоматических взаимоотношений при гипертонической болезни, сердечнососудистых заболеваниях и церебрально-сосудистой патологии.

Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифическим биологическим сигналом. Этот сигнал может иметь много разных первичных причин. Так Weiner в своем обзоре описывает эссенциальную гипертонию как разнородную симптоматическую картину, которая может возникать в результате изменения различных влияющих параметров.

Ситуационная гипертония отличается взаимообусловленностью специфических факторов окружения и реакцией повышения давления. При индивидуально отраженной в биографии внутренней готовности к реакции влияние окружения может действовать как пусковой механизм для изменения давления крови. Данная гипертония является фактором риска развития стабильной гипертонической болезни.

Проявление симптомов гипертонии зачастую связанно с личностными особенностями пациента. Часто это конфликтное напряжение между агрессивными импульсами, с одной стороны, и чувством зависимости, — с другой стороны, между желанием открыто выразить враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном поведении. Социальное поведение таких пациентов в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех, пассивное и избегающее конфликтов, и дополнительно характеризуется сдерживанием положительных и отрицательных аффектов. В сравнении с норматониками у пациентов с проявлениями гипертонии изменено восприятие конфликта и стресса. Так, гипертоники подвергаются угрозе повышения давления не только тогда, когда идентифицируют себя со своей профессией и являются адаптивными и обходительными с сослуживцами, но и тогда, когда они не воспринимают и отрицают производственный стресс.

При анализе сферы семейных отношений можно обнаружить специфические реакции гипертоников на межличностные конфликты. Их семейные взаимоотношения характеризуются своего рода запретом на речь или коммуникацию, затрагивающим также невербальную сферу. Вследствие этого преобладают понимающие, наблюдающие, контролирующие, сдерживающие активность поведенческие акты, в то время как отдающие, сообщающие, участвующие выражения проявляются редко.

Разнообразные исследования показывают, что ограничение восприятия конфликта и стресса и их избегание коррелируют с появлением повышенного давления крови. Причем такой тип поведения дети в процессе социализации в семье могут приобрести, например, от гипертоника — отца. Подчеркивается, что эта точка зрения могла бы наряду с генетическим компонентом открыть дополнительный аспект возможного воспроизведения эссенциальной гипертонии.

Предметом психосоматических соотношений в кардиологии называют психологические и социальные факторы, опосредованно связанные с возникновением основных сердечно-сосудистых заболеваний: а) личностные особенности человека, снижающие его устойчивость к стрессу; б) микросоциальные условия жизни, специфически неблагоприятные для структуры его личности".

Установлено, что представители разных психологических типов личности предрасположены к различным заболеваниям. Наибольшую склонность к инфаркту миокарда проявляют люди, относящиеся к так называемому коронарному типу личности. В литературных источниках подробно анализируется «коронарное поведение», или поведение типа А. Это поведенческий синдром, который характеризуется агрессивностью, нетерпимостью, чрезмерной вовлеченностью в работу, стремлениям к достижениям, соперничеству, преувеличенным чувством недостатка времени, торопливой речью, напряженностью мышц лица и тела. Для таких людей характерны такие качества, как настойчивость в достижении поставленной цели, целеустремленность, способность и желание контролировать. Они не удовлетворяются малым, уровень их притязаний довольно высок. Такой человек всегда находится в тонусе, в постоянном напряжении, он не позволяет себе расслабится. В то же время в случае возникновения сложной и выходящей из-под контроля ситуации, у него может развиться заболевание.

В настоящее время различные компоненты поведения типа, А исследуются раздельно, так как было показано, что оно объединяет особенности темперамента, установок и ценностей, стратегии сопротивления стрессу и др. Полиморфностью поведения типа, А можно объяснить тот фактор, что лишь в 5 из 16 крупномасштабных проспективных исследованиях удалось установить наличие корреляции между поведением типа, А и заболеваемостью ИБС.

В литературе традиционно наибольшее внимание уделяется именно ишемической болезни сердца, в основе которой лежит сужение просвета коронарной артерии атеросклеротическим процессам. Особенности психологической защиты и совладания у больных с психосоматическими сердечно-сосудистыми заболеваниями во многом определяются характером саморегуляции, когнитивными, эмоциональными и поведенческими стереотипами личностного и социального функционирования. Так, у больных ишемической болезнью сердца проявляются такие поведенческие черты как стремление к конкуренции, спешка и нехватка времени, враждебность, повышенная тревога, интенсивное и непрерывное стремление к достижениям при недостаточно определяемых целях и возможностях. Это может приводить к длительному эмоциональному напряжению, страху неудачи, выраженным вегетативным реакциям и прогрессирующему развитию заболевания.