Александер и гипотеза специфичности

Имя Франца Александера, бесспорно, занимает особое место в ряду клиницистов, посвятивших себя проблемам психосоматических расстройств. В наши дни его называют отцом современной психосоматической медицины, а Чикагский институт психоанализа, которым он руководил долгие годы, — ее инкубатором. Этот факт тем более примечателен, что, как следует из сказанного выше, Александер вовсе не был пионером на данном пути.

Свое психоаналитическое образование Александер начал в 1919 году, поступив в Берлинский психоаналитический институт. Первая его научная работа, увидевшая свет в 1927 году — «Психоанализ личности» — удостоилась похвалы Фрейда. Спустя пять лет он участвовал в основании Чикагского института психоанализа и, будучи избран его первым директором, руководил работой этой организации до 1956 года. Он же в 1939 году создал с группой своих сотрудников журнал «Психосоматическая медицина». Александер начинал свой путь как ортодоксальный психоаналитик, однако затем совершил отход от классической теории в направлении неофрейдизма: Джеральд Блюм характеризовал его позицию как промежуточную между неофрейдизмом и психоанализом (Блюм, 1999). Он разделял большинство положений Фрейда, однако критически относился к теории либидо, дистанцировался от традиционного понимания роли влечений в пользу роли отношений и поддерживал нетрадиционные идеи и взгляды. Сам он писал, что к неофрейдистам его причисляют, поскольку он признает необходимость переоценки значимости культурных факторов в личностном развитии, но, с его точки зрения, неофрейдисты уделяют этим факторам неоправданно большое внимание. Александер был сторонником подхода, согласно которому понимание телесных болезней невозможно без совместного анализа психического, соматического и культурного, и именно его исследования в итоге сыграли решающую роль в признании врачами эмоционального фактора развития заболеваний.

Предшественницей Александера на пути поисков корреляций между психической и соматической сферой может быть названа Фландерс Данбар, разработавшая теорию специфических личностных типов. Согласно Данбар, «личностные профили» у носителей разных расстроиств существенно различаются: так, человек, страдающий ишемической болезнью сердца, обычно представляет собой субъекта, пребывающего в постоянной борьбе за успех, строящего долгосрочные планы и демонстрирующего высокую степень «принципа реальности»; больной диабетом чаще всего склонен к пассивной жизненной позиции и поиску зависимости, и т. д. (Dunbar, 1943). Александер, однако, замечал, что подобная прямая корреляция между психологическим портретом (характером) личности и предрасположенностью к тем или иным болезням не обязательно раскрывает реальную цепь причинных связей: между ними может располагаться, например, специфический образ жизни. С другой стороны, один и тот же конфликт, определяющий болезнь, может быть аналитически выявлен для совершенно разных личностных типов. Описываемые Данбар внешние паттерны столь сильно варьируют между пациентами с одинаковым медицинским диагнозом, что можно в лучшем случае говорить лишь о некоторых более или менее значимых статистических закономерностях. Пока механизмы взаимосвязей между эмоциональными факторами и органическими заболеваниями не станут известны более детально, выявление внешних корреляций имеет ограниченное значение.

Бройтигам с соавторами называют ряд сильных и слабых сторон личностных типологий и характерологически ориентированных направлений, одно из которых представляла Данбар. Они оказались несомненно полезными, поскольку благодаря им для определенных болезней были разработаны портреты личности с узнаваемым характером и физической конституцией. Однако их слабость состоит в статичности определяемых признаков, которые обыкновенно не обнаруживают непосредственной связи с личной историей и социальным развитием пациента. Другой недостаток заключается в том, что даже сопоставление личностного качества с определенной болезнью ничего не говорит о его роли в телесном патогенезе: из подобных корреляций нельзя выводить этиологические закономерности (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999).

Тем не менее дальнейшие психодинамические исследования показали, что существуют связи расстройств вегетативных функций не с внешними паттернами, а со специфическими эмоциональными состояниями, которые действительно могут быть аналитически выявлены у совершенно разных личностных типов. Эти наблюдения позволили Александеру разработать альтернативную гипотезу — гипотезу специфичности, или специфических конфликтов. Главное внимание в ней было уделено бессознательному эмоциональному напряжению, которое патогенно, поскольку не может разрядиться в координируемых действиях. Существуют многие свидетельства тому, что определенные эмоциональные конфликты способны влиять на определенные органы тела и их группы. Так, подавленный гнев отзывается в сердечно-сосудистой системе (о чем писали еще до Александера Кэннон, Данбар, Фаренкамп) и ведет к повышению давления; фрустрации зависимых наклонностей и потребности в помощи чреваты нарушениями желудочно-кишечной деятельности (Бэкон, Леви и др.), и т. д. Сам Александер признавал, что теория эта нуждается в серьезных проверках и обоснованиях. Судя по всему, окончательного экспериментального подтверждения она так и не обрела.

Еще в 1934 году Александер предложил схему классификации эмоциональных реакций, основанную на представлении о трех главных процессах поддержки жизни: потреблении веществ и энергии, их частичном накоплении и выделении конечных продуктов. Психологическими коррелятами этих процессов являются желания взять, сохранить и отдать либо уничтожить. У субъекта с язвой желудка доминирует функция потребления, у больного колитом — выделения (отдачи, уничтожения), при запорах — накопления, и т. д. Эти функции могут обладать различной степенью конструктивности и деструктивности: так, потребление варьирует от пассивного получения до агрессивного захвата, выделение — от позитивной отдачи до садистического выбрасывания. В догенитальной психосексуальной организации данные компоненты дифференцированы; в дальнейшем, соединяясь в разных пропорциях, они структурируют мужскую и женскую сексуальность и влияют на вегетативные процессы (Alexander, 1934). Александер не приписывал телесным изменениям символического смысла, но полагал, что существует определенный «эмоциональный силлогизм» между функциями тела и переживаниями: например, при язвенной болезни он заключается в том, что больной идентифицирует свою потребность в любви и поддержке с потребностью в кормлении. Таким образом, его неутоленные желания стимулируют повышение активности секреции. Добавим, что подход Александера впоследствии часто критиковался аналитиками в данном аспекте: например, Феничел замечал, что решающими факторами влияния на органические функции служат не сами по себе установки на взятие и отдачу либо их интенсивность, а специфика их связей с тревогой, защитными механизмами и чувством вины.

Наблюдения Александера и выведенные из них акценты на эмоциональной стороне человеческой жизни, очевидно, стали выходом далеко за рамки классической парадигмы. Психоанализ Фрейда уделял небольшое влияние роли эмоций, отдавая предпочтение влечениям и связанным с ними бессознательным фантазиям и конфликтам: целостная теория аффектов стала разрабатываться психоаналитиками лишь с семидесятых годов XX столетия. Исследования чикагской группы заставляли обратить более пристальное внимание на эмоциональную атмосферу самых ранних взаимодействий между матерью и ребенком, в которой формировалась предрасположенность к тем или иным соматическим реакциям. Они стали дополнительным аргументом в пользу тезиса, согласно которому роль отношений в возникновении и развитии патологий не менее существенна, чем роль влечений. Соответственно и терапевтический подход Александера во многом был более ориентирован на отношения между врачом и пациентом, нежели классическая техника, базирующаяся на принципах нейтральности и абстиненции и на интерпретации как ведущем терапевтическом инструменте. Его активная позиция, допускавшая, в частности, телесные контакты с больным, неоднократно становилась объектом упреков со стороны ортодоксально настроенных психоаналитиков, о чем упоминалось в первой главе.

С другой стороны, Александер признавал, что в развитии заболеваний весомую роль играют не только эмоциональные факторы: так, типичные для язвенного больного психические констелляции могут быть присущи и человеку, который не болен язвой. Теория специфичности не пренебрегала множеством факторов, которые могут определять тип физиологической реакции: например, конституциональной предрасположенностью и предысторией соответствующей системы органов. В 1946 году в описании бронхиальной астмы Александер уже дистанцировался от принятых в то время взглядов на ее чисто психогенную природу, подчеркивая значение конституции субъекта и связанной с ней индивидуальной соматической диспозиции наряду со специфическим бессознательным конфликтом. Следует заметить, что во второй половине XX столетия действительно была доказана роль в возникновении психосоматических заболеваний факторов, которые от психики не зависят — например, генетических.

(Заглядывая чуть вперед, заметим, что вопрос о выборе реагирующего органа до сих пор остается в психосоматической медицине открытым. Известно, что соматическая предрасположенность во многих случаях определяется семейной ситуацией в детстве больного. Есть свидетельства в пользу гипотезы о восприимчивости конкретных органов в духе «семейной традиции» — отчасти наследуемой, отчасти являющейся результатом идентификации. «Выбор» может коррелироваться с определенным типом доминирующего раннего конфликта: например, предрасположенность к кожным заболеваниям бывает следствием излишнего или недостаточного внимания к коже младенца. Желудочно-кишечные расстройства нередко возникают у выходцев из семей, в которых конфликты концентрировались вокруг процесса питания, нарушения выделительных функций — у людей, чье воспитание в духе чистоплотности доходило до аффектации (Куттер, 1997). Однако терапевтам приходится встречаться и с заболеваниями, не основанными на явной унаследованности либо предрасположенности: см., например, заметки Томэ и Кехеле о нейродермите (Томэ, Кехеле, 1996)).

Концепция Александера имела немало точек соприкосновения с концепциями ряда других исследователей психосоматики, например, Кэннона и Вэкскюэля (болезни готовности и выражения). В чикагской школе постулировалось, что возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных: 1 — психодинамическая конфигурация, складывающаяся в детстве; 2 — провоцирующая жизненная ситуация, оживляющая актуальный бессознательный конфликт; 3 — телесная предрасположенность. Болезнь начинается, если в результате сочетания этих факторов возникшее напряжение приводит к прорыву психических защит. Александер выделял три категории функций организма, затрагиваемых психологическими воздействиями: произвольное поведение, экспрессивные иннервации (смех, плач, покраснение) и вегетативные реакции на эмоциональные состояния. В последнем случае речь идет о нарушении гармонии между внешней ситуацией и внутренними процессами. Вегетативные реакции в целом могут соответствовать двум основным эмоциональным установкам: подготовке к активному действию или уходу от него.

В первом случае в организме поддерживается хроническое состояние готовности наряду с физиологическими реакциями, сопутствующими чрезвычайным ситуациям: учащением сердцебиения, ростом давления, усилением обмена веществ. Эти состояния находят отклик прежде всего в сердечно-сосудистой системе. Во втором происходит эмоциональное «бегство» от действия к инфантильному переживанию потребности в помощи и зависимости — в терминологии Александера так называемое «вегетативное отступление». Сюда относится группа функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Усиление желудочной секреции представляет регрессивную реакцию на стресс. Голод есть одна из первых форм эмоционального напряжения, переживаемого ребенком; оральное принятие заботы — наиболее ранний паттерн его ослабления (Александер, 2000). Близкие взгляды прежде выражал Кэннон: в его концепции первый случай связан с доминированием в вегетативном балансе симпатического возбуждения, второй — парасимпатического (Cannon, 1920). Однако следует иметь в виду, что эта схема упрощает действительность. В любом вегетативном процессе принимают участие оба отдела нервной системы; с тем или другим конкретно может быть соотнесен только первоначальный стимул, вызывающий дисбаланс.

Школе Александера принадлежит понятие «неврозы органов», обозначающее физиологические сопровождения определенных эмоциональных состояний: к ним относятся расстройства сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, внутренней секреции и т. д. Они могут сопровождаться такими разнообразными телесными проявлениями, как ком в горле, парестезии, затруднения дыхания, различные ощущения в области сердца. Неврозы органов возникают, когда эмоциональная стимуляция той или иной вегетативной функции становится хронической и чрезмерной. Эти расстройства носят функциональный характер, то есть при них не обнаруживаются морфологические изменения в тканях: нарушена лишь координация и интенсивность процессов (Александер, 2000).

В отличие от Дейча, Александер указывал на принципиальную разницу между конверсионной симптоматикой и неврозами органов, обосновывая ее и физиологически, и психодинамически. Состоит она в том, что если конверсионный симптом есть по сути действие, направленное на разрядку конфликта, то неврозы органов возникают при невозможности подобного действия. Конверсия представляет символическое выражение эмоционально нагруженного психологического содержания, то есть попытку разрядки. Невроз органа является не попыткой выразить эмоции, а лишь физиологической реакцией на эмоциональное состояние: так, ярость повышает кровяное давление, но сама от этого не ослабевает. Соответственно в отличие от конверсионного симптома он не обладает психологическим значением и не может быть интерпретирован или вербализован с помощью психологических понятий (Александер, 2000).

Это принципиальное разделение в дальнейшем отчасти утратило свое значение, так как было установлено, что автономная нервная система может быть затронута и при истерической конверсии. Как уже отмечалось, граница между конверсионными и вегетативными процессами оказалась весьма условной. Однако для развития концепций психосоматики оно было очень важным. Александер фактически унаследовал дихотомию Фрейда, подразумевавшую существование психоневрозов, подвластных психоанализу, и неврозов актуальных — неподвластных; но при этом позиции Александера и Фрейда в отношении последних были диаметрально противоположны. Фрейд считал, что в основе органического расстройства при актуальном неврозе лежит соматически фундированный и недифференцированный инстинкт, недоступный психологическому исследованию. Александер же полагал, что изучать и лечить вегетативно-функциональные расстройства следует именно с психодинамических позиций.

Когда стало невозможно отрицать, что эмоциональное влияние врача на пациента есть серьезный терапевтический фактор, роль психотерапии еще долго ограничивалась функциональными случаями — относительно легкими нарушениями, в отличие от истинных органических патологий. При последних эмоциональное состояние больного также считалось важным, но реальная причинная связь между психическими факторами и заболеваниями не была общепризнанной. Постепенно, однако, делалось ясно, что между функциональным и органическим нет четкой границы, и что стойкие функциональные расстройства могут со временем приводить к серьезным заболеваниям. Были описаны две фазы этого процесса: на первой хроническое эмоциональное расстройство вызывает расстройство вегетативное (функциональное). На второй — хроническое функциональное расстройство ведет к морфологическому изменению ткани и к возникновению болезни — психосоматоза. Так, при непрерывном переживании потребности в заботе и безопасности усиление желудочной секреции повышает ранимость слизистой оболочки, в связи с чем любая ее травма может вызвать эрозию и развитие язвы. По словам Александера, если прежде каждое нарушение функции рассматривалось как результат нарушения структуры, то теперь установилась обратная причинно-следственная связь (Александер, 2000).

Психосоматозы, таким образом, стали своего рода «конечным пунктом» развития вегетативно-функциональных расстройств. Наиболее типичные из психосоматических болезней составили так называемую «великую семерку» или «чикагскую семерку»: в нее вошли бронхиальная астма, ревматоидный артрит, язвенный колит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальная гипертония, гипертиреоз и нейродермит (эндогенная экзема). Долгое время многие врачи полагали, что психосоматическая медицина и подход Александера ограничиваются этим перечнем. Сам Александер был против того, чтобы выделять психосоматические заболевания в отдельную группу, утверждая, что любая болезнь по сути является психосоматической: семь перечисленных лишь наиболее подтверждены и признаны как таковые. Дальнейшие экспериментальные исследования действительно привели к тому, что под определением «психосоматическое» стали понимать весьма широкий круг явлений. Однако перечень патологий, которыми занималась чикагская школа, почти точно совпадает со списком болезней, признаваемых современной клинической психиатрией как психосоматозы (Каплан, Сэдок, 1994).

Теория Александера вызвала множество нареканий со стороны психоаналитиков, увидевших в ней лишь отражение способа мышления экспериментатора. Так, Висс причислил его к «неоаналитическим бихевиористам и рефлексологам», упрекая в продолжении традиций «наивного позитивизма». С точки зрения Висса, концепции Александера регрессивны, поскольку психические конфликты в них рассматриваются не как структурные, но как выражающие противостояние инстинктов: они являются, по сути, возвратом к первичному психоаналитическому дуализму Яи либидо-влечений. Говорили также, что предпринятая Александером дифференциация конверсионных симптомов и вегетативных расстройств представляет шаг назад по сравнению с его ранними взглядами на происхождение органических заболеваний с позиций влечения к смерти. Аммон, однако, назвал эту критику несправедливой. Он видел решающий шаг Александера в том, что его представления о генезе и развитии заболеваний вышли далеко за рамки традиционной модели неврозов. Александер обосновывал свои построения не столько психодинамически, сколько физиологически, приняв за основу дихотомии органический субстрат вегетативной нервной системы. Вместо конфликта интрапсихических инстанций он рассматривал межличностную ситуацию раннего детства, нарушения которой имели доминирующее значение в этиологии болезней, и по отношению к которой конфликтная динамика, ответственная за симптом, является вторичной. С точки зрения Аммона, Висс прав, утверждая, что место Александера в психоанализе трудно определить, но только если приравнять психоанализ к теории неврозов — в то время как психоаналитическая практика все дальше выходит за рамки работы с неврозами.

В то же время Аммон полагает, что Александеру не удалось создать целостную психодинамическую теорию, которая удовлетворительно описывала бы упоминавшееся Фрейдом отчуждение психического от телесного. Хотя Александер и подчеркивал этиологическое значение межличностной ситуации, в конечном счете он остался в рамках представления об изолированной психофизиологической системе организма индивида. Проблемы развития Я и объектных отношений в его концепциях предстают прежде всего как биопсихологические проблемы роста и воспроизводства. С другой стороны, именно такая постановка вопроса позволила ему принципиально по-новому осветить феномен вегетативных расстройств: вместо внутрипсихического конфликта на первый план был выдвинут конфликт между организмом и окружающей средой (Аммон, 2000).

Гипотеза специфичности в наши дни, безусловно, утратила прежнюю актуальность. Она была разработана поначалу для болезней «чикагской семерки» и проверялась на них. Данное ограничение было продуктивным для соответствующего этапа развития науки. Дальнейшие исследования не подтвердили существования специфических конфликтных ситуаций для всех или даже для большинства пациентов той или иной нозологической группы — равно как и тезиса, согласно которому каждому эмоциональному переживанию соответствует определенная органическая реакция или синдром. Как отмечают Бройтигам с соавторами, при тщательном рассмотрении типология конфликтов Александера обнаруживает мало различий с прежними личностными типологиями. Стало ясно, что, хотя психосоциальные факторы играют весомую роль в возникновении и течении психосоматических болезней, гораздо лучше, нежели версия о специфической причинности, обосновано предположение, что эти факторы сугубо неспецифическим образом занимают место в переплетении множества причин каждого заболевания. Так, гипертиреоз, который долгое время вслед за Александером врачи относили к наиболее характерным психосоматозам и полагали обусловленным в первую очередь психотравматически, рассматривается современной медициной как результат целого ряда предрасположенностей; язва двенадцатиперстной кишки признана болезнью, вызываемой не только изменениями, связанными с утратой чувства безопасности, но и ситуацией возрастания ответственности, неспецифическими жизненными кризисами и новыми социальными констелляциями при наличии соматического фактора в виде гиперсекреции. Дополнительным аргументом в пользу отказа аналитиков от гипотезы специфичности стала дифференциация принятых во времена ее создания целостных нозографических единиц — язвенной болезни, бронхиальной астмы и др. (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999).

И тем не менее методологический подход Александера был весьма плодотворен, о чем свидетельствует его нынешняя популярность: он остается неотъемлемой частью психосоматической медицины, несмотря на то, что фокус исследований в ней сместился от одних переменных к другим. Заболевания «чикагской семерки» продолжают рассматриваться как «классические» психосоматозы и служат важными примерами по крайней мере в тех случаях, когда требуется продемонстрировать корреляции, значимые для развития гипотез и теорий.

Как отмечают Томэ и Кехеле, можно сказать, что в целом подход Александера был многомерным, хотя гипотеза специфичности и являлась для него базой; в наше время его методологическим следствием становится тенденция к возможно более тщательному изучению психосоциальных факторов, влияющих на возникновение и течение болезни, и к лечению с учетом их влияния. С точки же зрения психотерапии, работы Александера и его коллег по Чикагскому институту оказались необыкновенно продуктивными хотя бы потому, что именно в этой исследовательской группе центром внимания стала концепция отношений «здесь и сейчас» (Томэ, Кехеле, 1996).