Психодинамика: конфликт или дефицит?

Можно ли сказать наконец, что же представляет собой психосоматическая личностная структура; идет ли речь об определенном конфликте, как утверждал Александер, или о некоей дефицитарности, своего рода «базисном дефекте», говоря языком Балинта? Для того, чтобы подойти к вопросу о проблематике homo somaticus, об особенностях его глубинных психологических процессов, поговорим о том, как и почему возникает психосоматическое расстройство — опять-таки скорее в психологическом аспекте, чем в медицинском. Мы используем в качестве концептуальной опоры наиболее распространенное понимание того, как формируется психосоматический симптом, что способствует его зарождению и эволюции. Он возникает, когда при сильной нагрузке на психодинамическое равновесие личности бессознательный материал внезапно прорывается в форме доэдипальных или эдипальных инстинктных импульсов, и психологические защиты, имеющиеся в распоряжении Я, оказываются бессильны перед ними. Происходит регрессия (будем использовать данный термин, поскольку у нас нет пока более подходящего) до уровня примитивных предтеч аффектов, до наиболее ранних стадий жизни влечений и защитных механизмов, проявляющихся в соматической сфере. Такова самая приблизительная схема динамики психосоматоза в психоаналитической парадигме.

Выше уже упоминалось, что и психоаналитики, и врачи соматической ориентации весьма давно пришли к пониманию многофакторности этиологии психосоматических расстройств. Еще в середине девяностых годов позапрошлого столетия Фрейд указывал, что возникновение как психических, так и телесных заболеваний следует понимать как суммарный результат действия многих причин: предпосылки, причины специфической, причин сопутствующих, непосредственных, побудительных. Предрасположенность к болезни, развивающаяся в течение всей жизни, обретает особую значимость как ее необходимая предпосылка — в противоположность внешним стимулам, которые играют роль побудительного фактора (Freud, 1895а). Дейч, описывая органический симптом как проявление нарушений соматического языка, сообщал, что данная предрасположенность есть следствие органического повреждения в раннем детстве или в пренатальном периоде, ведущего к ослаблению психического представительства тела и к недостаточности защит от инстинктных влечений (Deutsch, 1953). Любан-Плоцца с соавторами, ссылаясь на Шепанка, называли в порядке убывания значимости следующие этиологические факторы развития психосоматозов: наследственность, раннее развитие, более поздние влияния (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, Ледерак-Хофман, 2000).

Психосоматические исследования второй половины XX века многократно подтвердили тезис Энджелла, согласно которому заболевание возникает и обостряется, как правило, вследствие стресса, обусловленного травмой потери объекта. Как уже говорилось, последнее понятие трактуется в психоанализе весьма, возможно, даже излишне широко: это может быть нанесенная обида, оскорбление, разлука, утрата любви, работы, близкого человека или чего-то иного, в отсутствие чего немыслима гармония бытия. Речь может идти как о реальной потере, так и о воображаемой, переживаемой исключительно субъективно, кроме того — о потере еще не свершившейся, но лишь ожидаемой или угрожающей. Неустойчивая самооценка и уязвимость личности придает потере характер нарциссической травмы без возможности ее адекватной переработки. Энджелл и Шмэйл особо подчеркивали сопровождающее ее чувство беспомощности и безнадежности, определяя ситуацию как утрату психических защитных механизмов. Нередко перед началом заболевания субъект испытывает отчаяние, депрессию, упадок сил, ощущение «я никогда больше не буду в порядке». Данное состояние может включать лабильное или пессимистичное отношение к объектам, измененное восприятие внешней реальности и чувство того, что опыт прошлого никогда уже не пригодится и его связь с будущим разорвана навсегда (Engell, Schmale, 1967).

Ссылаясь на Фройбергера, Любан-Плоцца с соавторами называют следующие психодинамические характеристики психосоматического пациента: депрессивность, нарциссические нарушения, оральнорегрессивные черты, агрессивные защитные механизмы, ограниченные интроспективные способности. Фройбергер обозначал эти факторы в совокупности как «прегенитальное нарушение созревания», которое, будучи дополнено алекситимией, и определяет так называемую «психосоматическую линию развития». Утрата объекта и связанная с ней нарциссическая травма иногда заставляет его использовать агрессивные защиты; этот процесс завершается соматизацией конфликта и ведет к развитию язвенной болезни, эссенциальной гипертонии, ревматоидного артрита и других органических патологий (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, Ледерак-Хофман, 2000). Нарушение привязанности и пассивное переживание разлуки приводит чаще всего к возникновению язвенного колита, болезни Крона, кардиофобии, булимии (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999).

Очевидно, что травма потери оказывается лишь последним звеном в цепочке факторов, делающих личность столь уязвимой перед ее переживанием; с другой стороны, человек может и избежать болезни, если не столкнется в жизни с подобными ситуациями. Нас интересует в первую очередь личностная структура индивида, предрасположенного к соматизации травмы — структура, при которой, по выражению Фэна, психика не работает в полной мере. Попробуем для начала найти нечто общее в психодинамике пациентов, страдающих различными, непохожими друг на друга заболеваниями — ни в коем случае не оспаривая при этом выдвинутый Томэ и Кехеле тезис о необходимости индивидуального подхода к истории болезни в каждом конкретном случае. Для этого рассмотрим очень кратко то, что известно психоаналитикам о нескольких «классических» психосоматозах — о каждом из которых, разумеется, можно было бы написать отдельный труд. Я использую для этого в основном литературные источники, содержащие максимально обобщенный материал многолетних исследований: книги Александера, Бройтигама с соавторами и Любан-Плоцца с соавторами.