Развитие и функционирование молочной железы в первые два года жизни ребенка

Следует отметить, что в названии данного параграфа нет ошибки. Действительно, как показывают наблюдения, после рождения молочные железы младенцев обоего пола начинают функционировать, одновременно продолжая свое развитие. Данные об этом явлении стали появляться уже в конце XVIII в. (Хижнякова, 1965). У большинства рожденных в срок детей молочные железы прощупываются как узелковые уплотнения — почки (McKiernan, Hull, 1981а; McKiernan et al., 1988). Измерения размеров почек с помощью ультразвука (Kaplan et al., 2016) обнаружили, что по размерам почки отличаются у новорожденных мальчиков и девочек. У мальчиков по длинной оси (сагиттальное.

Рис. 1.5. Изменение содержания пролактина в крови плодов человека и новорожденных детей:

а (график) — изменение содержания пролактина в крови у плода (F prl) и матери (М prl); (диаграмма) — уровень пролактина в крови в пупочной вене (1), в первый день после родов у нормальных (2) и ацефалических детей (3), а также в первые один — пять месяцев (4) и 5—15 лет у девочек (5) и мальчиков (6);

п — число испытуемых (по Aubert et al., 1975) б — уровень пролактина в крови у доношенных (2) и недоношенных (I) детей в различное время после родов направление) длина составляет 1,11 ± 0,41 см, объем почек 0,6 см³, у девочек — соответственно 1,2 ± 0,4 см и объем 0,7 см³. Над кожной поверхностью выступает сосок. Вокруг соска располагается пигментированный участок, лишенный волос, — ареола. Внешне секреторная деятельность железы новорожденных заметнее всего начинает проявляться на четвертый — шестой день после рождения. В это время отмечаются припухание и небольшое покраснение кожных покровов молочных желез, своеобразное «неонатальное нагрубание». При легком сдавливании железы, а иногда самопроизвольно из железы выходила небольшими каплями густая мутноватая жидкость слегка желтоватого цвета, которая через семь — девять дней становилась похожей на молоко (Хижнякова, 1965). Ввиду необычности этого явления в народе с незапамятных времен секрет, выделяющийся из молочных желез новорожденных, получил название «ведьминого молочка», а нагрубание и покраснение кожи в области молочной железы в научном мире XIX и начала XX в. иногда определялись как «мастит новорожденных» (Хижнякова, 1965). В дальнейшем морфофизиологические исследования, проводимые главным образом начиная со второй половины XX в., показали, что все эти явления представляют нормальное физиологическое состояние, характерное для постнатального функционирования и развития молочных желез новорожденных. Остановимся подробнее на данных этих исследований.

Изучение внутренних структур молочной железы новорожденных обнаружило, с одной стороны, отсутствие разницы между их строением у девочек и мальчиков. С другой стороны, наблюдаются широкие вариации в степени их развития у новорожденных обоего пола как в первые недели после родов, так и в последующие недели и месяцы (Огнев, 1915; McKiernan et al., 1988; Howard, Gusterson, 2000). При рождении молочные протоки открываются на дне небольших инвагинаций кожи кончика соска. Протоки проходят через ткани соска и в подареолярном пространстве в одних случаях остаются неразветвленными, слепо заканчивающимися, а в других двукратно или многократно дихотомически делятся на веточки, напоминая протоковую систему плода перед родами (см. рис. 1.4, д). В первые месяцы после рождения разветвленные участки протоков в большинстве случаев имеют полости или же на некоторых дистальных концах протоков — структуры, сходные по строению с альвеолами молочных желез лактирующих женщин. В этот период часть главных и дополнительных протоков выстлана однослойным плоским «активным» эпителием (McKiernan et al., 1988). Очень часто на препаратах протоков наблюдается апокриновый тип секреции, т. е. пузырьки секрета на апикальной поверхности эпителиальных клеток, заключенные в мембрану, отшнуровавшуюся от мембраны эпителиальной клетки. Расширения протоков содержат секреторный продукт. Кроме того, десквамированные клетки, как правило, присутствовали в полости протоков (McKiernan et al., 1988; Howard, Gusterson, 2000). К эпителиальным клеткам протоков примыкали миоэпителиальные клетки. Отмечается (Howard, Gusterson, 2000), что в тех случаях, когда в железе возникает разветвленная протоковая система, группирующаяся в отдельные дольки, можно видеть развитие специализированной междольковой и внутридольковой фибробластовой стромы. Эти две популяции фибробластов различаются по их синтезу коллагена IV. У новорожденных вокруг желез имеется общая довольно густая кровеносная и лимфатическая сеть. Помимо этого кровеносные и лимфатические сосуды проникают внутрь, располагаясь между долек, а также проходят рядом с молочными протоками. Сведения об иннервации внешних и внутренних структур молочной железы новорожденных отсутствуют.

Таким образом, из приведенных гистологических исследований ясно, что молочная железа новорожденных не регрессирует сразу после родов, а остается активной в течение нескольких месяцев и секреция может наблюдаться в некоторых случаях в течение 18-ти месяцев (McKiernan et al., 1988). Согласно данным, представленным в предыдущем параграфе, для развития железы и образования молока необходим ряд гормонов, в первую очередь эстрогенов, прогестерона и пролактина. Представляется интересным узнать изменение концентрации этих гормонов при развитии и «лактации» молочной железы у новорожденных, а также определить источник или источники этих гормонов. Как уже отмечалось, для плодов человека главным источником стероидных гормонов является плацента (Hovey et al., 2002). В первый день после рождения концентрации стероидных гормонов эстрогена (17-(3-эстрадиол) и прогестерона в крови младенцев обоего пола были достаточно высоки и составляли 9,2 ± 1,3 и 247 ± 8,2 нг/мл соответственно (Hiba et al., 1977). Однако в последующие три дня содержание гормонов в значительной степени снижалось (см. рис. 1.5, б). Интересно отметить, что сходная динамика концентраций данных гормонов наблюдалась в это время и в крови у матерей новорожденных (см. рис. 1.5, а).

Содержание пролактина перед родами и сразу после родов в крови плодов и рожденных в срок детей обоего пола также весьма высока — 200—270 нг/мл (Aubert et al., 1975; Guyda, Friesen, 1973; Perlman et al., 1978; McKiernan, Hull, 1981b; Lucas et al., 1990) (см. рис. 1.5). Вместе с тем у недоношенных детей она оказалась ниже и зависела от сроков рождения ребенка (Perlman et al., 1978; McKiernan, Hull, 1981b; Lucas et al., 1990). Так, например, у рожденных в срок детей (39—42 недели) в первый день концентрация пролактина была 267 ± 20 нг/мл, а у недоношенных детей (30—32 недели) —156 ± 8 нг/мл (Perlman et al., 1978). В течение последующих пяти-шести дней концентрация пролактина в крови у доношенных и недоношенных новорожденных снижалась до уровня, превышающего примерно в 8—10 раз его концентрацию в крови детей трехи более месячного возраста (10 нг/мл), находилась на этом уровне в течении первых четырех — пяти недель и затем снижалась до значений примерно 10 нг/мл (Aubert et al., 1975; Guyda, Friesen, 1973; Perlman et al., 1978; McKiernan, Hull, 1981; Lucas et al., 1990) (см. рис. 1.5, б). При этом повышенная концентрация пролактина держалась дольше в плазме крови у недоношенных детей. Определение динамики концентрации пролактина в этот период в крови у матерей, кормящих доношенных детей (см. рис. 1.5, a) (Hiba et al., 1977), также обнаружило спад концентрации пролактина от максимального значения до уровня, сходного с его концентрацией в плазме крови у новорожденных. Еще одним сходством в развитии лактационной функции молочной железы новорожденных и их матерей явилось совпадение по времени начала появления молока в железе новорожденных и «прилива» молока у кормящей матери (рис. 1.6). В свою очередь, эти два процесса совпадали по времени с достижением в крови матерей и новорожденных минимального уровня концентрации эстрогена и прогестерона. По-видимому, так же как у лактирующих женщин, высокие концентрации стероидных гормонов тормозят действие пролактина при образовании секрета («ведьмина молочка») в молочных железах младенцев. На основании тесной связи между динамикой концентрации пролактина в крови кормящих матерей и новорожденных, а также интенсификацией секреции в их молочных железах было высказано предположение о том, что высокий уровень пролактина у новорожденных обусловлен повышенным содержанием этого гормона в крови матери, попадающим в организм ребенка через молоко. Здесь нужно отметить, что, так же как и в случае с динамикой пролактина в плазме крови у плодов, данное предположение без экспериментальных доказательств было принято рядом исследователей в качестве установленного факта и по сей день иногда включаются в обзоры, монографии и руководства по лактационной тематике (Хижнякова, 1965; Алипов и др., 1988; Грачев, Галанцев, 1973; Lawrence, Lawrence, 1999; Howard, Gusterson, 2000 и др.). Исследование данного вопроса показало, что, действительно, концентрация пролактина в молоке кормящих женщин в начальные три дня лактации была довольно высокой и составила 157 ± 18 нг/мл, однако в течение следующих 13 дней она снижалась до 24 нг/мл (Healy et al., 1980) и находилась на этом уровне в последующие недели и месяцы лактации (Сох et al., 1996; Cregan et al., 2002). Вместе с тем содержание пролактина в крови у новорожденных, которых кормили материнским молоком первых дней лактации с повышенным содержанием пролактина и зрелым донорским материнским молоком с пониженной концентрацией пролактина, не показывало заметных различий (Lucas et al., 1990). Таким образом, высокий уровень пролактина в крови новорожденных и связанное с этим развитие их молочных желез, а также появление в них секрета достигаются главным образом за счет активной секреции пролактина центральной нервной системы ребенка, а не пассивным эффектом материнского пролактина (McKiernan, Hull, 1981b).

Количество секрета, которое можно было выжать из молочных желез новорожденных, варьировало в значительной степени и зависело главным образом от размера узелкового уплотнения, но не превышало 1,8 г (Davis, Moncrieff, 1938). Сведения относительно содержания различных компонентов неонатального молока немногочисленны и не такие детальные, как данные о составе молока лактирующих женщин. Морфологический состав секрета у большинства исследованных новорожденных на седьмые-восьмые сутки после родов имел сходные.

Рис. 1.6. Динамика стероидных гормонов и пролактина в крови матерей и новорожденных (по Hiba et al., 1977):

Прол — пролактин, Эс (17(3) — эстрадиол (17(3), Прог — прогестерон характеристики. В частности, в молоке встречались различной формы и размера жировые шарики, отдельные эпителиальные клетки диаметром 15—20 мкм, нейтрофилы, моноциты, лимфоциты и макрофаги. Кроме того, наблюдались остатки разрушенных клеток и их ядра в свободном состоянии (Хижнякова, 1965; Pittard et al., 1988). Ионный состав, концентрация лактозы и общего белка были сходны с соответствующими компонентами материнского молока. Исследование содержания белков иммунной системы — иммуноглобулинов — показало, что в неонатальном молоке в наибольшей концентрации содержится IgG (80—100 мг/л). IgA содержится в концентрации 0,43—17,6 мг/л, что примерно в 1000 раз меньше, чем в молоке матери, IgM не был обнаружен. Концентрации лактоферрина и лизоцима не отличались от таковых в материнском молоке (Yap et al., 1980, 1981; Pittard et al., 1988). Общее содержание жира в молоке новорожденных было меньше, чем в молоке матери, но концентрация жирных кислот с короткой цепью была выше по сравнению с материнским молоком (Davis, Moncriff, 1938; McKiernan, Hull, 1982).

Обследование различного пола и возраста новорожденных обнаружило, что неонатальное молоко может выжиматься из желез в основном в первый месяц жизни детей (Хижнякова, 1965; McKiernan, Hull, 1981а). Однако в литературе имеются данные о том, что если молочные железы новорожденных регулярно массажируются, т. е. стимулируются механорецепторы внешних покровов молочной железы (что, правда, является неестественным для молочных желез новорожденных), то секрет из желез выводится в течение более длительного времени (Dossett, 1960; Bluestein, Wall 1963; Madlon-Kay, 1986). Эти сведения можно считать первыми экспериментальными данными, указывающими на существенную роль нервной системы в регуляции секреции молока. Здесь следует отметить, что по сравнению с секреторными продуктами «эволюционно родственных» потовых и сальных кожных желез, которые необходимы с первых дней жизни для нормального функционирования кожных покровов детей, на секрет молочных желез новорожденных «спроса» нет. Поэтому со снижением в крови новорожденных пролактина (см. рис. 1.5) и отсутствием в естественных условиях стимуляции и регулярного выведения молока из их молочных желез секреторная деятельность молочных желез постепенно затухает. Происходит «неонатальная» инволюция молочной железы. Гистологические исследования показывают, что апокриновый однослойный тип эпителия в протоках постепенно заменяется многослойным эпителием. Количество ветвлений протоков снижается так, что к двухлетнему возрасту детей остаются небольшие участки слепо заканчивающихся протоков булавовидной формы, окруженных фибробластовой стромой (Naccarato et al., 2000; Howard, Gusterson, 2000). В таком состоянии молочная железа изометрически растет с ростом остальных частей тела до начала полового созревания.