Базальная мембрана. 
Физиология лактации женщины

Клеточный слой, образующий стенки протоков и альвеол лактирующей железы, полностью покрыт базальной мембраной, а точнее базальной оболочкой (см. рис. 2.1, 2.2). Базальная оболочка состоит из двух слоев, получивших название светлого (lamina lucida) толщиной 15—30 нм и темного (lamina densa) толщиной 40—80 нм (Tsuchiya, Li, 2005). Компоненты базальной оболочки молочной железы включают IV тип коллагена и ряд гликопротеинов: ламинин, нидоген I и II типов, перлекан и фибронектин. Все эти гликопротеины обнаруживаются в базальной оболочке, покрывающей альвеолы и различные участки молочных протоков (Johnson, 2010). Миоэпителиальные клетки контактируют с базальной оболочкой, образуя полудесмосомы. Участки эпителиальных клеток подходят также близко к базальной оболочке, но формирование полудесмосом не наблюдалось.

Важно отметить, что за счет содержания различных гликопротеинов базальная оболочка имеет большое значение для нормального функционирования секреторных и миоэпителиальных клеток (см. подробнее Johnson, 2010).

Протоковая система молочной железы

Протоковая система паренхимы

Альвеолы, соединяясь с помощью своих протоков с более широким общим протоком, образуют дольки (см. рис. 1.11). В свою очередь, дольки формируют доли за счет объединения их протоков. По мере присоединения долек к общему протоку доли диаметр его увеличивается и достигает максимального значения в подареолярной области при подходе к соску. Затем молочный проток при входе в сосок в несколько раз сужается в диаметре и образует молочный канал с выходом его на кончике соска. Внешне протоковая система доли молочной железы женщины напоминает реку с многочисленными притоками. Для иллюстрации на рис. 2.3, а представлена в наглядной форме протоковая система одной доли, полученная с помощью методики радиографии Д. Б. Копансом (Kopans, 1989). В различных руководствах по лактации женщин и грудному вскармливанию, а также анатомических атласах отмечается, что таких «молочных рек» может быть 15—25 (Грачев, Галанцев, 1973; Алипов и др., 1988; Акте, 1989; Воронцов, Фатеева, 1998; Lawrence, Lawrence 1999, 2011; Koyama et al., 2013 и др.). Однако экспериментально подтвержденные данные указывают, что количество долей в молочной железе женщины и общих протоков, подходящих к соску у разных женщин варьирует в пределах 5—12 (King, Love, 2006). Для сравнения, в молочных железах мышей и крыс дольки объединены в один молочный проток. Впервые детальное исследование протоковой системы лактирующей молочной железы женщины, которое можно назвать классическим, было осуществлено Э. Купером (Cooper, 1840). Через различные молочные каналы соска молочной железы женщины, умершей в период лактации, вводился воск разного цвета, заполняя протоковую систему различных долек. Затем после соответствующей обработки ткани молочной железы устранялись, и оставался восковой «слепок». Цветной рисунок «слепка» протоковой системы молочной железы производил сильное впечатление на специалистов, настолько, что он стал активно использоваться для иллюстрации строения молочной железы женщин в различных анатомических атласах и учебниках. Дальнейшие исследования протоковой системы молочной железы лактирующих и нелактирующих женщин с использованием других более современных методик (радиографии, ультразвукографии) в главных чертах подтвердили данные Э. Купера. Вместе с тем эти методики внесли дополнительные коррективы в общее строение (gross anatomy) протоковой системы молочной железы женщины (см. рис. 2.3, a) (Kopans, 1989; Hou et al., 2001; Ramsay et al., 2005). В частности, при подходе к основанию соска молочный проток доли имел наибольший диаметр, но мешкообразных расширений (синусов), как это представлено на рисунках А. Купера, в лактирующей и нелактирующей железе не наблюдалось. Полагают, что появление молочных синусов на восковых слепках у А. Купера было связано с достаточно интенсивным повышением давления и, соответственно, «раздуванием» участков протоков около основания соска при введении воска (Ramsay et al., 2005а; Gooding et al., 2010).

Рис. 2.3. Протоковая система молочной железы: а — протоковая система одной доли молочной железы (по Kopans, 1989)^[1]; б — расположение протоков молочной железы при подходе их к соску молочной железы (по Ramsay et al., 2005): 1 — кожная поверхность молочной железы, 2 — первое ветвление протока, 3 — основание соска, 4 — глубина залегания главного протока при переходе его в молочный проток соска (обозначено тонкой сплошной линией), 5 — главный проток На рисунках Э. Купера протоки долей радиально расходятся от основания соска. Однако, как было показано с помощью методов радиографии и ультразвукографии (Kopans, 1989; Нои et al., 2001; Ramsay et al., 2005; Gooding et al., 2010), в лактирующих и нелактирующих молочных железах такой картины не наблюдается. Молочные протоки в ареолярной области могут пересекаться, проходя друг над другом самым разнообразным образом. Здесь необходимо указать, что Э. Купер в своей работе отмечал, что для большей наглядности структуры протоков он «распутал» их конечные части и расположил по кругу (Cooper, 1840). К сожалению, этот идеализированный рисунок без оговорок стал использоваться в дальнейшем в анатомических атласах и учебниках в качестве иллюстрации структуры нормальной молочной железы женщины.

Особенностью протоковой системы молочной железы женщины явилось отсутствие равномерности в увеличении диаметра протоков по мере их слияния и приближения к ареолярной области. Так, в некоторых местах объединения протоков долек на периферии доли может происходить расширение протоков до диаметра протоков в ареолярной области. Но в дальнейшем по мере движения к соску расширение уменьшается, что хорошо видно на «воскограммах» Э. Купера (Cooper, 1840) и в дальнейшем было подтверждено с использованием методики радиографии (Kopans, 1989; Hou et al., 2001) (см. рис. 2.3, а). Это, по-видимому, является анатомической основой для образования галактоцеле. Распределение альвеолярной ткани, принадлежащей одной доли, значительно варьирует от доли к доле (Kopans, 1989). Так, в одних случаях доля сравнительно компактно располагается в каком-либо участке молочной железы. В других случаях часть железистой ткани доли может локализоваться на значительном расстоянии от основного места расположения доли. Кроме того, по объему (по степени ветвления) и, следовательно, по количеству содержащего в них молока доли могут заметно различаться. Так, например, в опытах на трупах при реконструкции протоковой системы молочной железы (Going, Moffat, 2004) было обнаружено, что объем емкостной системы, принадлежащей одному главному протоку, может быть равен примерно 23% объема железы, а объем трех наибольших протоков — около 75% объема железы. В то же время объем других четырех протоков может составлять около 1,6% объема железы.

Использование ультразвуковой не инвазивной методики позволило обследовать протоковую систему молочной железы у лактирующих женщин не только в периоды между кормлениями, но и во время кормления ребенка (Ramsay et al., 2005а, b; Geddes, 2009a, b; Prime et al., 2009). Вместе с тем авторы отмечают, что разрешающая возможность ультразвукового метода имеет определенные ограничения. Так, протоки меньше 0,5 мм были не достаточно четко видны на ультразвуковых изображениях. Кроме того, ход протоков невозможно было проследить в толще железистой ткани. Поэтому обследование было ограничено подареолярной областью, т. е. местом локализации окончания крупных протоков долей и их переходом в молочные ходы соска.

Согласно данным Рэмси и его коллег (Ramsay et al., 2005а, b), количество главных протоков, подходящих к соску левой молочной железы, было в пределах 6—12, а правой 4—14. Диаметр главных протоков варьировал, соответственно, в пределах 1,0—4,4 мм и 1,0— 4,0 мм и не отличался от диаметра протоков молочных желез нелактирующих женщин (Mendelson, 1998). Число главных протоков и их диаметр не были связаны с диаметром соска, радиусом ареолярной части железы и молочной продуктивностью женщины. Кроме того, не было корреляции и между количеством главных протоков и их диаметром. Глубина залегания главных молочных протоков относительно кожной поверхности ареолы была 4,5 ± 1,98 мм для левой и 4,74 ± 1,59 мм для правой молочных желез. Расстояние от основания соска до начала ветвления главных протоков для левой молочной железы было 8,21 ±.

3,96 мм и 7,20 ± 2,43 мм для правой (см. рис. 2.3, б). Здесь нужно отметить, что в клинических работах при проведении дуктоскопии молочной железы (введение катетера в молочные ходы соска и протоки железы) указывается на наличие в молочных протоках сфинктеров (Zografos et al., 2009). Согласно авторам, сфинктеры — структуры, регулирующие движение молока, располагаются примерно на расстоянии 10 мм от основания соска, т. е. в соответствии данными Рэмси (Ramsay et al., 2005а, b) в тех местах, где главные протоки начинают ветвиться. Вместе с тем в исследованиях, проведенных с помощью методов радиографии (Kopans, 1989; Hou et al., 2001), ультразвукографии (Ramsay et al., 2005а, b; Geddes, 2009a, b; Prime et al., 2009) и морфологических методов: светооптических (Giacometti, Montagna, 1962; Montagna, 1970) и электронно-микроскопических (Stirling, Chandler, 1977), не отмечается наличие структур в молочных протоках, которые можно было бы отнести к сфинктерам.

• [1] Белые ветвящиеся линии — молочные протоки. На снимке D. В. Kopans угадываются только контуры соска, поэтому сосок для наглядности ретуширован и в нем в масштабе изображен молочный ход.