Аппараты, использующие для выведения молока импульсы вакуума и сжатия

Помимо вакуумных стимулов ребенок во время выведения молока воздействует на ареолу молочной железы одновременно сжимающими стимулами (см. рис. 3.11 и 3.13). При этом стимулы сжатия дополнительно эффективно осуществляют раздражение механорецепторов ареолы молочной железы (см. рис. 3.19, б, в) и выжимают молоко из молочных протоков, локализованных в области ареолы. В отличие от вакуумных стимулов использование стимулов сжатия в исполнительном механизме молоковыводящих аппаратов началось во второй половине XX в. Анализ патентной литературы показал, что стимулы сжатия в молоковыводящих аппаратах применяются в двух целях. В одних случаях — только для тактильной стимуляции механорецепторов кожи ареолы молочной железы, в других — одновременно для стимуляции механорецепторов и выведения молока. В некоторых молокоотсосах, используемых в медицинской практике (например, фирмы Philips Avent, Medela, Chicco, Embrace Playtex, Canpol Babies), имеются устройства для механостимуляции — массажные вставки. Массажные вставки изготовляются из эластичного материала, в большинстве случаев из силиконовой резины. Их форма повторяет форму жесткой пластиковой накладки. На боковых поверхностях конуса имеются выступы или углубления различной формы. Пример такой наиболее популярной массажной вставки представлен на рис. 4.9.

Рис. 4.9. Эластичная вставка (а) и размещение ее в жесткой пластиковой накладке молокоотсоса (б) (по Ford, 1999):

• 1 — конусная часть жесткой пластиковой накладки, 2 — эластичная вставка,
• 3 — коническая часть эластичной вставки, 4 — цилиндрическая часть эластичной вставки, 5 — цилиндрическая часть жесткой пластиковой накладки,
• 6—внутренняя поверхность эластичной вставки, 7 — лепестковые углубления

в эластичной вставке, 8 — канавки, идущие от лепестковых углублений в эластичной вставке Эластичная вставка на внутренней поверхности имеет углубления в виде лепестков (см. рис. 4.9, а). Вставка помещается внутрь жесткого конуса (см. рис. 4.9, б) так, что образуются полости, ограниченные с одной стороны стенками эластичной вставки, а с другой — стенкой конуса. Полости сообщаются с помощью канавок с объемом жесткого конуса. Накладка с эластичной вставкой помещается на молочную железу. Одновременно с поступлением вакуума в конус накладки происходит установление вакуума и в полостях. Стенки лепестков прижимаются к стенкам жесткого конуса. После того как вакуум сбрасывается и в конус накладки поступает воздух, стенки лепестков расправляются и принимают первоначальную форму, при этом оказывают тактильное воздействие на кожу молочной железы, стимулируя механорецепторы. Были проведены сравнительные испытания молокоотсосов фирмы Medela с жесткой пластиковой конусной накладкой и фирмы Embrace Playtex с эластичной массажной вставкой (Hopkinson, Heird, 2009). Эластичная вставка имеет на конусном участке, соприкасающемся с поверхностью молочной железы, волнообразные выступы. При подаче вакуумных стимулов внутрь конусной накладки происходит движение стенок эластичной вставки при этом выступы вставки осуществляют периодическое тактильное воздействие на кожную поверхность железы и стимулируют кожные механорецепторы. Дополнительная тактильная стимуляция при выведении молока заметным образом увеличивала выход гормона пролактина в кровоток женщины по сравнению с накладкой без массажной вставки (рис. 4.10, а).

Рис. 4.10. Изменение концентрации пролактина в крови у лактирующих женщин при различных способах выведения молока:

а — изменение концентрации в крови у лактирующих женщин при выведении молока молокоотсосом фирмы Embrace Playtex с эластичной вставкой и молокоотсосом фирмы Medela (по Hopkinson, Haird, 2009). Пролактин определялся в образцах крови, взятых через 5 и 2 мин. перед сцеживанием и на 4, 7, 10, 20 и 40 мин. после начала выведения молока; б — изменение концентрации пролактина в крови у лактирующих женщин при выведении молока молокоотсосом фирмы White River Concepts, фирмы Medela, с помощью ручного сцеживания и выведении молока ребенком (по Zinamaman et al., 1992). Пролактин определялся в образцах крови, взятых через 10-минутный интервал Ранее сходные данные были получены при использование молокоотсосов фирмы White River Concepts, у которых конусная накладка была эластичной. При подаче вакуумного стимула внутрь накладки атмосферное давление сжимало эластичные стенки конуса, соответственно, сжимая часть молочной железы, находящейся в конусе. При этом происходила тактильная стимуляция механорецепторов кожной поверхности. Сравнительные испытания влияния механической стимуляции молочной железы на выход пролактина с помощью молокоотсосов фирм White River Concepts, Medela, ручного сцеживания и сосания ребенка (Zinnaman et al., 1992) показали, что уровень пролактина при выведении молока ребенком и молокоотсосом White River Concepts был приблизительно одинаков и значительно превышал уровень пролактина при ручном сцеживании и сцеживании молокоотсосом фирмы Medela (см. рис. 4.10, б). В то же время в обоих исследованиях не было обнаружено достоверной разницы в концентрации окситоцина при выведении молока различными способами (Zinnaman et al., 1992; Hopkinson, Heird, 2009).

Наибольший интерес представляют молоковыводящие аппараты, в которых компонента сжатия используется не только для стимуляции механорецепторов ареолы молочной железы, но и для выведения молока. Надо отметить, что в медицинской практике применяется более десятка различных вариантов молокоотсосов. В то же время имеется только одна модель молоковыводящего электрического аппарата с компонентой сжатия, используемая в практике. Аппарат был разработан в Санкт-Петербургском (Ленинградском) государственном университете в конце XX в. В. И. Ильиным и Н. П. Алексеевым и получил название «Лактопульс». Так же как вакуумные электрические молокоотсосы, аппарат состоит из блока управления с компрессором и выносной накладкой, которая помещается на молочную железу женщины. Схематично выносная накладка представлена на рис. 4.11, а, б.

Выносная накладка состоит из конусной и цилиндрической частей.

• (3). Однако в отличии от молокоотсосов накладка сделана из эластичного материала, например из силиконовой резины. Конусная часть помещается на молочную железу (1). С двух противоположных внешних сторон с эластичным конусом контактируют жесткие пластинки
• (4), которые закреплены на передних концах рычагов (5). Задние части рычагов связаны с подвижными мембранами (9) пневмотолкателя (8), к которому от блока управления через пневмопровод (10) подводятся импульсы избыточного давления. Пневмотолкатель помещен в корпус (7), к которому с внешней стороны на специальный подвижной выступ (6) крепится цилиндрическая часть накладки. Работает аппарат следующим образом. На выносную накладку из блока управления в определенной последовательности подаются стимулы вакуума и сжатия (избыточного давления).Так же как при выведении молока ребенком (см. рис. 3.13), в начале на молочную железу действует вакуум, который поступает внутрь накладки по пневмопроводу (на рис. 4.11 не показано). Ареола железы (2) начинает растягиваться, стимулируя кожные рецепторы растяжения. Одновременно под действием вакуума из протоков начинает выходить молоко. После того как величина вакуума внутри эластичной конусной трубки достигает максимального значения, в пневмотолкатель подаются стимулы положительного давления. Движение мембран пневмотолкателя передается на рычаги (см. рис. 4.11, б), и жесткие пластинки производят сжатие конусной части и находящейся в ней ареолярной области с молочными протоками. Здесь важно отметить, что, так же как у ребенка, амплитуда стимулов сжатия и вакуума может независимо регулироваться. Стимулы сжатия дополнительно более эффективно, чем лепестки или выступы эластичной вставки молокоотсосов, осуществляют тактильное раздражение механорецепторов и, соответственно, усиливают выход лактогенных гормонов (Алексеев и др., 1996; Alekseev et al., 1998).

Рис. 4.11. Схематическое изображение действия компоненты сжатия в молоковыводящем аппарате с компонентами вакуума и сжатия:

а — импульс положительного давления не включен; б — импульс положительного давления включен.

Для обоих рисунков: 1 — молочная железа, 2 — ареола молочной железы,.

3 — эластичная накладка, 4 — жесткие пластинки, 5 — рычаги, 6 — подвижный выступ, 7 — корпус, 8 — пневмотолкатель, 9 — мембраны пневмотолкателя, пневмопровод стимула положительного давления. Подведение вакуумного стимула в эластичную накладку не показано На рис. 4.12, а в качестве примера представлены две лактограммы одной и той же лактирующей женщины при сцеживании аппаратом с компонентой сжатия.

На левом графике — динамика изменения скорости выведения молока аппаратом с двумя компонентами. Первый пик рефлекса выведения молока, обусловленный выходом окситоцина в кровь из нейрогипофиза, начался примерно через 1,5 мин. На правом графике молоко сначала сцеживалось только вакуумом (отмечено на горизонтальной линии вверху V). За время действия вакуумных стимулов в течение примерно 4 мин. рефлекторного повышения скорости выведения молока не наблюдалось. Вместе с тем включение стимулов сжатия (отмечено на горизонтальной линии вверху PV) приводило через 0,5 мин. к рефлекторному повышению скорости выведения молока. Исследование зависимости времени появления первого рефлекторного пика повышения скорости выведения молока на 11 лактирующих женщинах показало, что при наличии стимулов сжатия первые пики появлялись через 1—1,5 мин. после начала сцеживания (см. рис. 4.12, б: верхняя гистограмма). Выключение стимулов сжатия сопровождалось увеличением латентных периодов появления рефлекторных пиков повышения скорости выведения молока (см. рис. 4.12, б: нижняя гистограмма). Представленные данные свидетельствуют о том, что дополнительная тактильная стимуляция ареолы молочной железы ускоряет формирование рефлексов выведения молока или, другими словами, выход окситоцина из нейрогипофиза.

Рис. 4.12. Влияние компоненты сжатия на формирование рефлексов выведения молока (а, б) и базальный уровень пролактина (в) у лактирующих женщин:

а: график слева — лактограмма женщины при выведения молока одновременно стимулами вакуума и сжатия (отмечено сверху горизонтальной линией PV); график справа — лактограмма женщины при выведения молока в начале только стимулами вакуума (отмечено сверху горизонтальной линией V) и одновременно стимулами вакуума и сжатия (отмечено сверху горизонтальной линией PV); б: частота распределения времени появления первого рефлекторного пика изменения скорости выведения молока (латентного периода) при выведении молока одновременно с помощью стимулов вакуума и сжатия (верхняя гистограмма) и только с помощью стимулов вакуума (нижняя гистограмма); в: базальный уровень пролактина у лактирующих женщин: слева — группа гистограмм, построенных на основании значений базального уровня пролактина в первый день после родов; в середине — на третий день после родов; справа —.

на шестой день после родов.

В каждой из трех групп гистограмм: гистограмма 1 представляет базальный уровень пролактина у женщин, которые кормили ребенка грудью шесть раз в день. Соответственно, гистограммы 2 и 3 в каждой группе — базальную концентрацию пролактина при выведении молока три раза в день с помощью аппарата с компонентой сжатия и три раза сцеживания в день вручную Помимо рефлекса выведения молока, стимулы сжатия эффективно стимулируют выход пролактина из аденогипофиза. Это хорошо иллюстрируют гистограммы на рис. 4.12, в. Обследования были проведены на 28 лактирующих женщинах. В каждой из трех групп гистограмм гистограмма 1 представляет базальный уровень пролактина у женщин, которые кормили ребенка грудью шесть раз в день. Соответственно, гистограммы 2 и 3 в каждой группе — базальную концентрацию пролактина при выведении молока три раза в день с помощью аппарата с компонентой сжатия и три раза сцеживания в день вручную. Первая группа гистограмм была построена на основании данных, полученных в первый день после родов, вторая группа — на третий день после родов, а третья группа — на шестой день. На рисунке хорошо видно, что при кормлении ребенка грудью, а также сцеживании аппаратом с импульсами сжатия к шестому дню после родов базальный уровень пролактина заметно вырос по сравнению с базальной концентрацией пролактина при ручном сцеживании. Причем не было достоверных различий между базальным уровнем пролактина при грудном кормлении и выведении молока с помощью аппарата с импульсами сжатия.

Дополнительно в специальных обследованиях было показано, что аппарат с компонентой сжатия обладает не только высокой стимулирующей способностью по сравнению с вакуумным аппаратом, но и более эффективно выводит молоко из молочной железы лактирующей женщины (Алексеев и др., 2014; Alekseev, Ilyin, 2016). Обследование было проведено на 24 женщинах в пятый-шестой день лактации с помощью методики, которая применялась в работе по оптимизации длительности ступенчатообразных вакуумных стимулов, используемых в молокоотсосах, подробно описанная в предыдущем пункте (см. пункт 4.2.4.1) (см. рис. 4.7).

Согласно методике, поочередно на сосок и ареолу производилось воздействие короткими (4 с) сериями стимулов вакуума длительностью 0,5 и стимулов вакуума 0,5 с с импульсами сжатия 0,27 с. Амплитуда импульсов вакуума была в пределах -120, -140 мм рт. ст., т. е. меньше, чем амплитуда максимально комфортного вакуума -191,3 ± 6,5 мм рт. ст. (Mitoulas et al., 2002). Соответственно, молоко поступало в различные молокосборники: а — при сцеживании совместно стимулами вакуума и сжатия, б — при сцеживании только стимулами вакуума (рис. 4.13, а).

При сцеживании молока поочередно импульсами вакуума и вакуума с импульсами сжатия (18 пациенток), за исключением одного случая, когда количество молока было одинаково, объем молока, выведенный совместно с помощью вакуума и сжатия, превышал количество молока, сцеженного одним вакуумом. Вместе с тем разница в объеме варьировала у различных пациенток в пределах 10—46%. В среднем, как следует из гистограмм (см. рис. 4.13, б), количество молока, сцеженного одним вакуумом, составило 40,5 ± 5%, а вакуумом со стимулами сжатия — 59,5 ± 5%. Наблюдения в ходе проведения сцеживания указывают, что разница в объеме сцеженного молока зависит от анатомических характеристик молочной железы. По данным ультразвуковых исследований (подробнее см. подпараграф 2.1.3), к соску подходят 6—14 молочных протоков, которые на расстояние 8—9 мм от основания соска имеют максимальный диаметр 1—5 мм (Prime et al., 2009). Однако при переходе молочных протоков в молочные ходы соска они суживаются примерно в 5—10 раз (Ramsay et al., 2009). Причем диаметр молочных ходов по длине соска варьирует. Так, при подходе к кончику соска (1 мм от кончика) диаметр протоков наименьший и составляет около 0,1 мм. К выходу протоки в большинстве случаев расширяются в виде воронки с увеличением диаметра в 1, 5—2 раза. При движении вглубь.

Рис. 4.13. Влияние компоненты сжатия на количество выведенного.

молока:

а — схема воздействий вакуумных и сжимающих стимулов на молочную железу: а — одновременное действие стимулов вакуума и сжатия, молоко поступает в молокосборник «а»; б — действие стимулов вакуума, молоко поступает в молокосборник «б». Р — положительное давление, V — вакуум; б — количество молока, в % относительно общего объема молока, выведенное совместно с помощью импульсов вакуума и сжатия — а и с помощью только вакуума — б соска (3,5—4 мм от кончика) у разных женщин диаметр протоков увеличивается и достигает 0,4—0,8 мм. Затем диаметр снова уменьшается в среднем до 0,4 мм (Going et al., 2004; Rusby et al., 2007). Поскольку сопротивление движению жидкости в трубке обратно пропорционально площади ее поперечного сечения, соски с тонкими молочными протоками будут в большей степени тормозить выход молока, и в этом случае молочные железы классифицируются как «тугие». Кроме того, в первые четыре дня после родов, когда в протоковой системе присутствует молозиво, вязкость которого выше, чем у переходного и зрелого молока, трудности с выведением молока усугубляются. Для преодоления «тугости» железы необходимо повысить разность давления между окружающей средой и молоком внутри молочных протоков, например увеличить вакуум. Однако, как показали клинические исследования, высокий вакуум вызывает боль в соске, что тормозит формирование рефлекса выведения молока и, соответственно, замедляет выход молока. Ребенок выходит из положения, добавляя к вакуумным стимулам импульсы сжатия так, что общая разность давления между окружающей средой и молоком внутри молочных протоков заметно увеличивается. В частности, при выведении молока ребенок может создавать максимальный вакуум 197 ± 10 мм рт. ст., при этом максимальная амплитуда импульсов сжатия способна достигать 70 мм рт. ст. Таким образом, при сложении общая разность давления составит около 270 мм рт. ст., что значительно увеличит эффективность выведения молока из «тугой» железы. При этом женщина не будет испытывать дискомфорт, поскольку при длительности стимулов вакуума и сжатия, создаваемых ребенком (см. рис. 3.13), значения вакуума и сжатия для женщины будут комфортными (Kent et al., 2008). Таким же эффективным оказалось совмещение в исполнительном механизме аппарата стимулов вакуума и сжатия (Алексеев и др., 2014; Alekseev, Ilyin, 2016). Как показали обследования, стимулы сжатия на фоне вакуумных стимулов -120, -140 мм рт. ст могут увеличить выход молока из железы на 46%. Особенно заметный вклад стимулы сжатия вносили при сцеживании «тугих» молочных желез и молочных желез в первые дни лактации, заполненные молозивом. Здесь интересно отметить результаты обследований Мортон с сотрудниками (Morton et al., 2009). В данной работе на фоне высасывания молока с помощью молокоотсоса Medela Symphony дополнительно осуществлялось сжатие пальцами участка молочной железы перед краем жесткой накладки. В результате комбинирования вакуума и сжатия количество выведенного молока значительно увеличивалось (до 48%). Особенно эффективным этот метод оказался при выведении из железы молозива.

Вместе с тем в случае равного объема молока, сцеженного вакуумом и вакуумом с импульсами сжатия, обследования показали, что молочная железа у пациентки была очень «легкая». Через прозрачную накладку было хорошо видно, что молоко начинало выделяться из железы струйками уже под действием вакуума 60—70 мм рт. ст., т. е. вдвое меньше установленного. Более того, молоко в результате возникновения рефлекса выведения молока начинало довольно интенсивно капать из соседней железы. В этом случае молочные ходы в соске, вероятно, имели максимальный диаметр (0,6—0,8 мм) и вакуумный стимул, до того как подействует сжимающий стимул, выводил большую часть молока. В связи с этим интересно отметить результаты изучения процесса выведения молока ребенком из бутылочки с сосками, имеющими различный диаметр выходных отверстий (Eishima, 1991). Было обнаружено, что ребенок оказывал наибольшее сжимающее воздействие языком и деснами на соски, не имеющие отверстия, или на соски с очень малым диаметром выходного отверстия, из которого при переворачивании бутылочки в вертикальное положение вода капала со скоростью 0,04 мл/с. В случае увеличения диаметра отверстия так, что вода капала со скоростью 0,1 мл/с, сжатие соски значительно ослабевало.

Здесь надо еще отметить, что при выведении молока аппаратом с компонентой сжатия не наблюдалось уплотнения и отечности ареолярной области молочной железы. Массаж ареолы сжимающими стимулами по мере выведения молока, так же как в случае выведения молока ребенком, не допускал уплотнения и отечности ареолы. Поэтому применение аппарата в клинической практике с компонентой сжатия оказалось эффективным при устранении послеродового нагрубания молочных желез, а также в случае ликвидации отечности при лактостазах (Алексеев и др., 2010; Alekseev et al., 2015.).

Таким образом, использование молоковыводящих аппаратов, и особенно аппаратов с компонентой сжатия, является эффективным немедикаментозным средством повышения продуктивности лактирующих женщин и увеличения срока их лактации.