Эффективность заместительной гормональной терапии у пациенток с патологическим климактерием, осложненным нарушениями мочеиспускания

В настоящее время число женщин, достигающих или уже достигших периода менопаузы составляет более 30% населения в развитых странах и 50% в развивающихся. Период климактерия нередко протекает патологически и характеризуется разнообразными расстройствами, в основе которых лежит дефицит половых гормонов, оказывающих многостороннее влияние на функции различных органов и систем. Не менее чем у 25% женщин менопауза наступает раньше времени в результате оперативного удаления яичников. Недостаточность адаптации женского организма к выключению функции яичников способствует развитию постовариоэктомического синдрома (ПОЭС), который характеризуется более быстрым развитием как ранних, так и средневременных менопаузальных расстройств и более тяжелым их течением.

Одним из клинических проявлений эстрогенного дефицита является неблагополучие со стороны урогенитального тракта в виде нарушений мочеиспускания, относящиеся к средневременным расстройствам, которые имеют неуклонную тенденцию к увеличению в последние годы [1, 4, 30, 31, 34, 42, 46, 81,95].

У женщин в климактерии преобладают две формы нарушений мочеиспускания: стрессовое недержание мочи и гиперактивный мочевой пузырь. Доказана роль дефицита эстрогенов в развитии урогенитальных расстройств, которые являются осложнением атрофических и дистрофических процессов в эст-рогензависимых тканях и структурах мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате и мышцах тазового дна [8, 71, 76, 92, 104, 217, 225]. В связи с этим, чрезвычайно важным является совершенствование методов профилактики, диагностики и коррекции изменений, связанных с возрастным снижением и выключением функции яичников.

Имеющиеся в литературе данные [71,76,92,104] доказывают, что именно ЗГТ является наиболее эффективным методом лечения патологического климактерия, она нормализует функцию органов и систем, деятельность которых связана с половыми гормонами. Нарушения мочеиспускания у женщин с патологическим климактерием развивается на фоне эстрогенного дефицита, поэтому именно ЗГТ является основой их лечения. Много остается неясного в вопросах назначения ЗГТ, нет единой точки зрения на оптимальный вид терапии и путь введения эстрогенов системный или локальный [1, 2, 5, 6, 27, 55, 63, 71, 92, 99, 104]. Заместительная гормональная терапия у женщин в климактерии требует индивидуализации и строгого подхода к выбору препаратов, учитывая характер менопаузы, вероятную длительность применения препарата, выбор их должен быть максимально безопасными для пациенток. Не установлены оптимальные сочетания локальной и системной ЗГТ. Поэтому диагностика и лечение патологического климактерия, осложненного нарушениями мочеиспускания, является актуальной проблемой, как с научной, так и с практической точки зрения.

Цель работы: повышение эффективности лечения пациенток с патологическим климактерием, осложненным нарушениями мочеиспускания путем дифференциальной диагностики и индивидуально подобранной заместительной гормональной терапии.

Для достижения цели нами были поставлены следующие задачи: Задачи исследования:

1. Изучить характер течения патологического климактерия, осложненного нарушениями мочеиспускания.

2. Определить структуру и частоту нарушений мочеиспускания у пациенток с патологическим течением климактерия в зависимости от характера менопаузы и периода климактерия.

3. Изучить состояние мышц тазового дна и некоторые показатели уро-динамических нарушений у пациенток с патологическим климактерием.

4. Разработать критерии дифференциальной диагностики стрессового недержания мочи с гиперактивным мочевым пузырем у пациенток с патологическим климактерием.

5. Определить эффективность применения заместительной гормональной терапии у пациенток с патологическим климактерием, в зависимости от вида нарушений мочеиспускания, характера менопаузы и периода климактерия.

Научная новизна.

1. У женщин с хирургической и естественной менопаузой определены наиболее характерные виды нарушений мочеиспускания: стрессовое недержание мочи и гиперактивный мочевой пузырь.

2. После хирургической менопаузы с одинаковой частотой встречалось как стрессовое недержание мочи, так и гиперактивный мочевой пузырь и симптомы нарушений мочеиспускания возникали раньше, чем у пациенток с естественной менопаузой.

3. Доказана необходимость длительной индивидуально подобранной заместительной гормонотерапии, как основного метода лечения и профилактики гиперактивного мочевого пузыря у женщин с хирургической и естественной менопаузой после отмены селективных модуляторов негормональных рецепторов мочеполового тракта.

Практическая значимость У женщин с патологическим климактерием разработаны критерии дифференциальной диагностики стрессового недержания мочи с гиперактивным мочевым пузырем, основанные на оценке субъективной симптоматики, данных электромиографического исследования мочевого пузыря с пробой с сокращением мышц тазового дна, урофлоуметрии и состояния мышц тазового дна.

Разработан алгоритм лечения женщин с патологическим климактерием, осложненным симптомами стрессового недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря, в основе которого лежит назначение индивидуально подобранной заместительной гормональной терапии, в зависимости от характера менопаузы и периода климактерия.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У женщин с хирургической и естественной перии постменопаузой патологический климактерий осложняется нарушениями мочеиспускания.

2. У женщин в климактерии для диагностики нарушений мочеиспускания показано комплексное обследование с использованием: ультразвукового исследования мышц тазового дна с оценкой кровотока, электромиографии мочевого пузыря, урофлоуметрии позволяющие проводить дифференциальную диагностику стрессового недержания мочи с гиперактивным мочевым пузырем, с последующим индивидуальным подходом в лечении.

3. Индивидуально подобранная заместительная гормонотерапия высокоэффективна в купировании симптомов патологического климактерия, осложненного нарушениями мочеиспускания, приводящая к нормализации состояния мышц тазового дна и показателей уродинамики.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования и основные рекомендации, используются в практической лечебной работе городского научно-консультативного климактерического центра г. Барнаула, гинекологического отделения больницы № 4 г. Барнаула.

Апробация работы Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой научной конференции посвященной 50-летию АГМУ в апреле 2004 ггородской научно-практической конференции «Актуальные проблемы урогинекологии» в ноябре 2004 гнаучно-практической конф. «Молодежь-Барнаулу» в ноябре 2004 гнаучно-практической конференции «Молодежь-Барнаулу» апрель 2005 гнаучно-практической конференции «Молодежь-Барнаулу» ноябрь 2005 гна совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2 и ФПК и ППС ГОУ ВПО АГМУ Росздрава в ноябре 2005 ггородской научно-практической конференции «Профилактика климактерических расстройств» ноябрь 2005 г.

выводы.

1. У пациенток патологический климактерий на фоне психоэмоциональных, вегето-сосудистых нарушений осложняется стрессовым недержанием мочи в 94,6% случаев и гиперактивным мочевым пузырем — в 83,3% случаев.

2. Период климактерия и характер менопаузы определяют структуру нарушений мочеиспускания: в период перименопаузы стрессовое недержание мочи встречается в 85,7%, гиперактивный мочевой пузырь в 14,3%- в период естественной постменопаузы гиперактивный мочевой пузырь в 77,9%, стрессовое недержание мочи в 22,1%- после хирургической менопаузы с одинаковой частотой встречается как стрессовое недержание мочи в 43,6%, так и гиперактивный мочевой пузырь в 56,4%.

3. У пациенток после хирургической менопаузы симптомы нарушения мочеиспускания возникают раньше, чем у пациенток с естественной менопаузой: стрессовое недержание мочи на 0,9±0,1 года, гиперактивный мочевой пузырь на 2,6±0,1 г.

4. Для женщин с патологическим климактерием, осложненным стрессовым недержания мочи характерно: истончение мышц тазового дна и снижение в них скорости кровотока, снижение прироста максимальной амплитуды интерференционной кривой во время пробы с сокращением мышц тазового дна.

5. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин с патологическим климактерием сопровождается уродинамическими нарушениями: усилением сократительной способности детрузора, увеличением амплитуды его электрической активности и сфинктера уретры, приводящие к усилению эвакуаторной способности мочевого пузыря. Леваторные мышцы находятся в состоянии изотонического сокращения.

6. У женщин с патологическим климактерием для дифференциальной диагностики стрессового недержания мочи и ГАМП разработаны критерии, основанные на комплексном обследовании с использованием: результатов ультразвукового исследования мышц тазового дна с допплерометрией, электромиографии мочевого пузыря и урофлоуметрии.

7. У женщин в период перименопаузы максимальный эффект в лечении стрессового недержания мочи достигается при назначении системной, либо локальной заместительной гормонотерапии к третьему месяцу лечения.

У женщин с хирургической и естественной постменопаузой максимальный лечебный эффект достигается только при сочетании системной и локальной заместительной гормонотерапии через шесть месяцев лечения.

8. У женщин с патологическим климактерием, осложненным гиперактивным мочевым пузырем максимальный эффект в лечении получен при назначении индивидуально подобранной заместительной гормонотерапии в сочетании с М-холинолитиками через три месяца лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Все женщины с патологическим климактерием с целью профилактики климактерических расстройств в будущем должны пройти консультацию в специализированном климактерическом центре.

2. Женщины с патологическим климактерием, осложненным нарушениями мочеиспускания, должны обязательно пройти обследование у урогине-колога.

3. Для диагностики стрессового недержания мочи и ГАМП у женщин в климактерии рекомендовано комплексное обследование с применением: анкет для оценки субъективной симптоматики, гинекологического осмотра (кашле-вая проба, проба Вальсальвы), электромиографии мочевого пузыря с пробой с сокращением мышц тазового дна, ультразвукового исследования мышц тазового дна с допплерометрией, урофлоуметрии.

4. У женщин с патологическим климактерием для дифференциальной диагностики стрессового недержания мочи с ГАМП рекомендовано использование разработанных критериев, которые позволят дифференцированно подойти к лечению патогенетически различных форм нарушений мочеиспускания.

5. У женщин с патологическим климактерием, осложненным симптомами стрессового недержания мочи, показана заместительная гормонотерапия подобранная в зависимости от периода климактерия и характера менопаузы.

В период перименопаузы рекомендована системная или местная ЗГТ в сочетании с упражнениями на укрепление мышц тазового дна.

В период естественной постменопаузы и хирургической показана системная ЗГТ в сочетании с местной, а также упражнения на укрепление мышц тазового дна.

6. У женщин с патологическим климактерием, осложненным ГАМП, показана комбинированная терапия (ЗГТ с М-холинолитиками). В период перименопаузы рекомендована системная или местная ЗГТ в сочетании с Мхолинолитиками, лечение хронического цистита.

В период естественной постменопаузы и хирургической показана системная ЗГТ в сочетании с местной и с М-холинолитиками, лечение хронического цистита.