Субъективное исследование, история настоящего заболевания

Анамнез больного имеет целью изучить его в прошлом разумеется не только в медицинском отношении и в отношении наследственности, но главным образом с точки зрения его условий жизни и быта как в прошлом, так и в настоящее время, почему надо углублять не только бытовой, но и социальный анамнез.

В отношении наследственности имеет большое значение установить, имеются или отсутствуют в данной семье заболевания желудка и кишок. Кроме всем известного предрасположения некоторых семей к раку вообще и раку желудка в частности мы увидим, что и другие заболевания, например язва желудка, аппендицит, хронические поносы и запоры, геморрой, болезни печени, в одних семьях встречаются значительно чаще, чем в других, и генотипический фактор играет здесь вне всякого сомнения немалую роль.

Большую роль играет профессиональный анамнез больного. Многие вредности, действующие на рабочих при отсутствии надлежащих мероприятий по гигиене труда, влекут за собой хроническое отравление, как например работа со свинцом, ртутью и т. п.; при известных условиях наблюдаются ранняя потеря зубов от влияния на них острых кислот и щелочей, появление целого ряда воспалительных процессов в желудке вследствие вдыхания и проглатывания паров раздражающих кислот, испарений горячих жидкостей, например в химической и металлургической индустрии. Мы остановимся подробнее на этом при изложении конкретных случаев заболеваний желудка. Но не только непосредственное влияние определенных вредностей вызывает заболевания желудка и кишок; не менее, а значительно более часто самые условия работы влекут за собою некоторые расстройства органов пищеварения, сюда относятся например сидячий образ жизни, частые командировки, необходимость много ездить по железным дорогам, тяжелое физическое напряжение.

Не меньшее значение имеет изучение условий домашнего быта больного, его привычек и на первом плане диететический анамнез больного. Пища, принимаемая больным, в качественном и количественном отношении, ее приготовление, однообразие, распределение пищи по времени дня и. в отношении к работе, правильное или неравномерное питание имеют большое значение для распознавания желудочного заболевания, для установления причин болезни, ее профилактики и терапии. Не меньшее, если не большее, значение имеет привычка к наркотическим средствам, в особенности курение табака, роль которого необходимо выяснить, установив конкретно количество выкуриваемого за день. Мы все это отлично знаем, но часто ли врач подробно расспрашивает больного о том, как, когда, сколько и что он ест, справляется точно, сколько он курит? Мы убедимся в дальнейшем, что подробный диетанамнез имеет огромное значение в этой области внутренних болезней.

Перенесенные заболевания, начиная с самого раннего детства, имеют также весьма существенное значение для понимания болезней желудка и кишок. Перенесенные например в детстве дизентерия, колиты, гастриты часто оставляют на всю жизнь значительную ранимость желудочно-кишечного тракта и влекут за собою хронические рецидивирующие воспалительные процессы этих органов; они являются например источником заболеваний желчных путей, печени и поджелудочной железы, в свою очередь вызывающих расстройства пищеварения. Огромное значение могут иметь эти острые алиментарные расстройства желудочно-кишечного тракта даже тогда, когда больной и его окружающие не придают какого-нибудь особенного значения этому заболеванию, считая его случайно «испорченным» желудком и забывая об этом. Лучшим доказательством этого являются пищевые отравления, так называемые паратифозы, очень частые острые заболевания желудка и кишок, продолжающиеся всего 1—2 дня, исчезающие как будто бесследно, но по существу являющиеся нередко исходным пунктом хронического патологического процесса желудка, кишечника и печени. Если внимательно расспрашивать больных, то часто можно установить именно такую хронологическую связь болезни желудка с бывшим «отравлением», хотя это разумеется еще не решает вопроса о причинной связи обоих заболеваний и особенно природы «отравления».

Острые инфекционные болезни имеют большое значение не только тогда, когда они локализуются в пищеварительном аппарате, как например тиф и паратиф, но и тогда, когда главные симптомы их локализуются в дыхательном аппарате или в нервной системе, как это чаще всего бывает например при гриппе или при тонзиллитах.

Не меньшее значение имеют перенесенные больным хронические инфекции и прежде всего туберкулез и малярия, реже сифилис. Эти заболевания, вызывая хроническую токсемию, являются часто важнейшим этиологическим моментом заболевания желудочно-кишечного тракта. Наконец подробное изучение принимавшихся в прошлом юо лекарственных средств, которыми все еще так широко злоупотребляют и по своей инициативе и по совету врачей больные, выясняет нередко причину хронических заболеваний желудка и особенно кишок. И последнее — очень поучительно исследовать влияние на больного предшествовавшего лечения, диететических предписаний и психического воздействия на него лабораторных исследований и авторитета врача. Здесь лежит нередко причина ряда так называемых ятрогенных заболеваний, на которых мы подробнее остановимся в соответствующих главах^[1].

Таким образом изучению основных жалоб со стороны пищевых органов должна предшествовать большая работа по ознакомлению со всем организмом больного, его наследственностью, прошлыми заболеваниями, историей развития настоящей болезни, условиями работы его как в настоящее, время, так и в прошлом, социальной установкой больного и детальное знакомство с диетанамнезом, с бытом, с привычками, а также с психическими предпосылками данного желудочно-кишечного заболевания.

Мы видели, что на болезни желудка нельзя смотреть с локалистической и особенно только с морфологической точки зрения; они очень часто являются лишь отображением заболеваний других систем и процессов, в которых заинтересован весь организм. Вот почему исследование больного полезно начинать с систематического, планового изучения всех ощущений его, даже не имеющих на первый взгляд никакого отношения к органам пищеварения. Как часто мне приходится видеть больных, долго лечившихся от гастритов или колитов, основной жалобой которых являются одышка, давление в области сердца при физических напряжениях или чувство тяжести в подложечной области, особенно после еды, что находилось в прямой зависимости от субкомпенсированного заболевания сердечно-сосудистой системы, или например больных с потерей аппетита и с другими диспептическими явлениями на почве латентной азотемии вследствие заболевания почек, нефросклероза, или, что еще чаще, женщин, где длительные нарушения пищеварения были связаны с дисфункцией яичников или с другими недочетами эндокринного аппарата (дистиреоз), или наконец больных, где в основе этих расстройств лежали те или иные нарушения обмена веществ. Вот почему уже в этой стадии исследования надо обратить особенное внимание на состояние веса больного, причем недостаточно осведомиться только о том, похудел или пополнел больной, но желательно, а часто и необходимо иметь цифровые данные о весе тела и, что особенно существенно, о колебаниях этого веса в течение известного отрезка времени.

Самый расспрос о жалобах, предъявляемых больным на расстройства пищеварения, следует производить строго систематически, и притом не ограничиваясь формально кратким ответом, положительным или отрицательным о данном симптоме. Надо стараться выяснить себе физиономию каждого симптома. Я считаю правильным начинать с общего вопроса, что болит у больного, ибо уже одно наличие или отсутствие боли имеет немалое значение для выяснения характера заболевания желудка. Правда, даже хорошо интеллектуально развитые люди часто нелегко отличают разницу между болью и другими неприятными ощущениями, например чувством полноты, тяжести в подложечной области, но все же опыт учит, что если первой жалобой больного является боль, особенно если больной определяет точно локализацию этой боли, то дальнейшее исследование подтверждает наличие у больного именно болевых ощущений.

После краткого общего расспроса я считаю необходимым в дальнейшем придерживаться раз навсегда установленной схемы исследования, разумеется применительно к данному случаю то расширяя, то суживая круг вопросов.

Хотя чувство голода и аппетита далеко не всегда связаны с заболеваниями желудка, но именно с этого целесообразно начинать изучение субъективных жалоб больного.

Голод и аппетит надо отделять друг от друга [Мюллер (Muller), Дуриг (Durig), Кац (Katz) и др.]: голод более примитивное, аппетит более дифференцированное понятие. Чувство голода зависит не от того, что желудок не содержит пищи оно представляет собою весьма сложный комплекс явлений, приводящий к безусловному рефлексу, свойственному каждому живому организму; при непитательной пище человек ощущает голод несмотря на то, что желудок имеет вполне достаточное содержимое, как я это видел например у больных с «голодной» болезнью (отечная болезнь, Oedemkrankheit), или, наоборот, чувство голода остается несмотря на прием большого количества весьма питательной пищи, если ткани не усваивают ее, например при нарушениях обмена веществ, как это имеет место при сахарном диабете.

Аппетит, сущность которого представляет собою весьма сложную психо-физическую проблему, являясь во многом результатом ряда условных рефлексов, имеет, как мы уже видели, ближайшее отношение к состоянию желудка и особенно его секреторной деятельности, обусловливая первую психическую фазу секреции. Аппетит — лучший повар. «Аппетит есть сок», — говорит Павлов. «Сильный аппетит при еде, — говорит он в другом месте, — значит обильное отделение с самого начала сильного сока; нет аппетита, нет и этого начального сока. Возвратить аппетит человеку, — говорит Павлов, — значит дать ему большую порцию хорошего сока в начале еды».

Аппетит может быть уменьшен например при известных формах гастрита, зависящих от общей токсемии, туберкулеза, сифилиса, малярии, при эндогенной интоксикации, например при азотемии, или при тяжелых органических заболеваниях желудка, например при раке его. Иногда дело доходит до упорного, длительного отсутствия аппетита.

(anorexia). Другие заболевания желудка ведут к усилению аппетита, как например язва двенадцатиперстной кишки, гиперсекреторные и другие неврозы желудка; болезненное увеличение аппетита называется волчьим голодом, bulimia, и наблюдается часто при психических заболеваниях. Надо отличать также резкое ухудшение аппетита, доходящее до полного отвращения к еде, от развивающегося при некоторых заболеваниях нежелания принимать определенную пищу (мясо, яйца при раке желудка, жирная пища при болезнях желчных путей). При неврозах желудка психогенного происхождения замечается parorexia — крайне капризный, изменчивый аппетит и наклонность есть неудобоваримые вещества — песок, глину, мел. Особого внимания заслуживает упорное и прогрессивное угасание аппетита, причиной которого являются либо туберкулез легких либо скрытый рак желудка, иногда еще долго не дающий определенных и грубых изменений его.

Надо отчетливо различать понижение аппетита от страха перед едой — цитофобии. Этот страх является в одних случаях результатом болезненных ощущений, испытываемых больным после пищи, например при язвах желудка, в других — следствием психической травмы, нанесенной больному категорически предписанной ему врачом «строгой» диетой, тогда отсутствие аппетита должно считаться «ятрогенным» заболеванием. Надо однако помнить, что хотя нужно отличать аппетит от голода, но все же и аппетит только до известной степени является выражением определенного состояния желудка и органов пищеварения; он представляет собою тоже весьма сложное ощущение, и для наличия его во многих случаях важна не одна только потребность организма в новом питательном материале, но и состояние полного здоровья, ощущение этого здоровья во всех аппаратах пищеварительного канала (Павлов).

Жалобы на плохой вкус пищи являются иногда результатом ряда воспалительных и гнилостных процессов в полости рта и зева (кариозные зубы, гингвиты, заболевания миндалин); именно они нередко являются причиной упорных жалоб больных на дурной запах изо рта (foetor ex ore). Впрочем и при далеко зашедших заболеваниях желудка (стеноз привратника, рак), ведущих к разложению в нем пищи, встречаются эти жалобы. Однако нередко невропаты предъявляли мне жалобы на дурной вкус и особенно дурной запах изо рта, не устанавливаемый объективными причинами. Практически имеет значение чувство горечи во рту, являющееся например ранним признаком латентной желтухи и недостаточной функции печени.

Усиление жажды редко имеет диагностическое значение при болезнях желудка. Оно бывает при острых заболеваниях кишок, сопровождающихся профузными поносами, а также при далеко зашедшем стенозе привратника или двенадцатиперстной кишки, когда несмотря на большие приемы жидкостей они не доходят до тканей и либо долго остаются в желудке либо извергаются назад рвотой.

Вслед за аппетитом надо ориентироваться, нет ли у больного, жалоб на затруднение при глотании пищи — явлений дисфагии. При резко выраженных заболеваниях кардиальной части желудка больной сам предъявляет жалобы на расстройства глотания, но именно для того, чтобы не просмотреть начальной стадии этих заболеваний, следует всегда расспросить больного и в этом направлении. В главе о заболеваниях пищевода мы подробно уже останавливались на значении отдельных типов дисфагии.

К ощущениям больного при болезнях желудка, имеющим особое значение, относятся давление в подложечной области, чувство полноты и особенно боль в области желудка. Не всегда легко добиться от больного точного и определенного ответа на вопрос, имеются ли у него давление, полнота или боль в области желудка; однако в тех случаях, когда больной сам говорит о боли, особенно после еды, это, как учит опыт, свидетельствует именно о болезненных ощущениях, а не только о неприятном чувстве давления или полноты в желудке. Надо однако помнить, что тяжесть, полнота и давление после еды могут зависеть не только от болезней желудка (гастрит, атония желудка, гастроптоз), но и также от набухания застойной или воспаленной печени, накопления газов в кишечнике и от других причин; нередко эти ощущения следует отнести к рефлекторным явлениям, что чаще всего наблюдается у женщин при заболеваниях половых органов, при эндокринных расстройствах, или при аппендиците, при холецистопатиях и гепатопатиях. Поэтому следует не удовлетворяться одним только констатированием давления или полноты в подложечной области, но выяснять, находятся ли эти ощущения в связи с приемом пищи, какой — количественно и качественно; не появляются ли эти ощущения например только при ходьбе, при подъеме тяжестей (гинекологические заболевания), не исчезают ли они при лежании (атония желудка, опущение его и т. д.).

Наиболее существенной для диагноза жалобой больного является боль. Необходимо прежде всего убедиться в том, где именно ощущаются эти боли. Я считаю целесообразным в каждом отдельном случае заставлять больного рукой показать, где именно у него болит, и не раз убеждался при этом в том, что боли относятся не к желудку, а например к печени, к кишечнику, даже к почке. Нельзя разумеется ограничиться установкой одного голого факта боли; необходимо самым тщательным образом выяснить главнейшие особенности и характер этой боли.

• 1. Время появления боли — бывает ли она во всякое время дня или только рано утром натощак (так называемые «голодные» боли, Hungerpain) или по ночам; бывает ли эта боль постоянной или появляется только в определенные часы; не замечается ля периодичности в появлении боли и через какие промежутки времени она появляется; зависит ли боль от времени года и т. п.
• 2. Зависимость боли от приема пищи — зависит ли боль вообще от приемов пищи, и если зависит, то влияют ли на появление ее качество пищи и консистенция ее; какая именно пища вызывает боль; влияет ли количество пищи на появление боли; если боль находится в связи с приемами пищи, то через какое время после еды она появляется (тотчас, через короткое или через продолжительное время); не облегчает ли, наоборот, пища уже имеющиеся боли, и если облегчает, то какая пища и на какое время; не зависит ли боль при еде от положения тела, не исчезает ли она при приеме пщци лежа. Для распознавания целого ряда заболеваний желудка именно детальное изучение влияния пищи на появление или исчезание боли и установление какой-нибудь закономерности в этом отношении имеют особенно большое значение.
• 3. Отношение боли к физическим напряжениям — толчки, подъем тяжести, тряска во время езды и т. д. и влияние их на боль.
• 4. Связь боли с условиями работы, например с сидячим положением, при работе у станка при стирке белья, при мытье полов и т. п.
• 5. Связь боли с состоянием психонервной сферы больного, с душевными волнениями, психическими травмами в прошлом и в настоящем.
• 6. Кроме тщательного изучения локализации и времени появления боли во всех этих направлениях необходимо выяснить, куда и как распространяется боль, куда она отдает, иррадиирует. Так, нередко отдельные формы желудочных заболеваний и осложнения их дают типичную иррадиацию боли в спину, в лопатки, в левое подреберье.
• 7. Известное значение имеют также интенсивность и самый характер боли (коликообразная, режущая, тупая, жгучая).

После выяснения наличия боли и характера ее переходят к расспросам больного о жалобах, носящих общее название диспептических. Сюда относятся — отрыжка, изжога, тошнота и рвота. Отрыжка может быть пустой, воздухом или с выделением дурно пахнущих и раздражающих газов, кислой, вызывающей оскомину жидкости; она может быть громкой — слышимой на большом расстоянии, может составлять главную, иногда единственную жалобу больного, как это бывает при некоторых формах психо-неврозов желудка, при так называемой аэрофагии. Если отрыжка сопровождается постоянно выделением дурно пахнущих газов, она указывает на тяжелое органическое заболевание желудка с разложением пищевых масс, и чаще всего это будет расширение желудка вследствие сужения привратника.

Изжога (pyrosis) — симптом, определение которого чаще всего наталкивается на затруднения. Больные не знают, что такое изжога, и относят к ней то боли, то другие неприятные ощущения в области желудка. Под изжогой надо разуметь своеобразное чувство жжения, ощущаемое больными вследствие забрасывания из желудка в пищевод раздражающих его веществ — соляной кислоты или органических кислот. Надо однако остерегаться связывать изжогу всегда с усилением кислотности желудочного содержимого. Мы увидим, что нередко она наблюдается даже при полном отсутствии в желудке свободной соляной кислоты.

Для того чтобы не смешивать в одно понятие изжогу и содержание кислоты в желудочном соке, Катч (Katsch) для обозначения изжоги предложил новый термин — ацидизм (Azidismus). Под ацидизмом Катч понимает преимущественно субъективные ощущения больного, связанные с изжогой, то, что раньше называли кислой диспепсией (dyspepsia acida) (Рейхман), независимо от того, имеется ли при этом повышение кислотности желудочного сока или его нет.

Тошнота — один из симптомов диспепсии, часто встречается однако не в результате заболеваний самого желудка, а зависит от причин, лежащих вне его; лучшим примером этого является тошнота беременных. Вот почему, когда тошнота составляет главную жалобу больных, надо прежде всего иметь в виду не желудок, а общие заболевания организма, как например нефропатии с азотемией, заболевания центральной нервной системы, нарушения кровообращения в головном мозгу, наконец другие заболевания в брюшной полости, половых органов у женщин, аппендицит, болезни желчных путей, глисты и т. д., вызывающие тошноту рефлекторным путем. Однако и заболевания желудка, как гастрит, рак, расширение желудка при сужении привратника и т. д., дают часто тошноту, и для такой тошноты характерны ее постоянство по времени появления и зависимость от приемов пищи, а также то, что она бывает только после определенной пищи.

Рвота — один из существенных субъективных симптомов болезней желудка, который всегда требует особенного внимания врача. И здесь совершенно недостаточно ограничиться одной только установкой факта рвоты, необходимо тщательнейшим образом выяснить ее характер в каждом отдельном случае. Прежде всего важно время появления рвоты: натощак, после еды и через сколько времени после приема пищи. После какой пищи появляется рвота: после жидкой, плотной, грубой или наконец после какой-нибудь особенной пищи, например после жирной, после яиц, раков, ягод? Отношение рвоты к боли — уменьшает ли она боль? В какое время суток появляется рвота? Появляется ли она периодически и держится несколько дней постоянно или бывает только изредка, после обильной пищи? Не менее важно установить вид рвотных масс: плотная пища, пища, съеденная накануне, непереваренная пища, обильная, жидкая. Большое значение имеет заявление больного и окружающих его о цвете рвотных масс, примеси слизи, крови, гноя. При кровавой рвоте следует точно установить по возможности количество, цвет рвоты (ярко-красный или цвет мясных помоев, кофейной гущи, наличие свернутых сгустков крови: «рвет печенью»). Но и этот подробный расспрос не всегда выясняет, зависит ли рвота от заболевания желудка. Вот почему необходимо узнать, не предшествовал ли рвоте приступ кашля или не явилась ли рвота одновременно или после болей в других отделах живота, как это бывает при воспалении червеобразного отростка слепой кишки и при острых заболеваниях женской половой сферы; не предшествовали ли рвоте головокружение, головные боли и т. д. Хотя рвота, как мы увидим, бывает при целом ряде болезней желудка, но не менее часто она является симптомом заболеваний других органов и систем (при нефритах, болезнях головного мозга), и об этом надо твердо помнить, чтобы не просмотреть истинной причины рвоты, фиксируя все свое внимание только на желудке.

Получив представление о главных жалобах желудочных больных — боли и диспептических симптомах, — нельзя ограничиться этим, так как вследствие тесной функциональной связи между желудком, кишечником, печенью и желчными ходами очень редко наблюдаются изолированно одни только симптомы со стороны желудка. Поэтому надо выяснить прежде всего, в каком состоянии находится кишечник: имеется ли вздутие живота и когда, не сопровождается ли оно болями, чувством хождения инородного тела («валы ходят по животу»), как отделяются газы и наконец самое существенное, как работает кишечник: имеется ли стул ежедневно или наблюдаются неправильности отправлений кишечника (запоры, поносы, боли при испражнениях и т. д.). На подробном исследовании жалоб со стороны кишечника мы остановимся в соответствующем отделе, но практически нельзя упускать из виду, что каждый отдельный случай заболевания желудка должен быть подробно исследован и в этом направлении.

Итак, тщательно, а главное систематически собранный анамнез и методическое изучение внутренней картины болезни, субъективных жалоб больного, психической и социальной установки его, детальное знакомство с условиями труда, привычками, бытом во всех мелочах его приводят часто врача к предположительному диагнозу заболевания желудка, который в одних случаях быстро находит себе подтверждение в результатах объективного исследования, а в других указывает только пути, по которым следует идти, чтобы поставить правильный диагноз. Во всяком случае, повторяем, детальное изучение анамнеза и жалоб больного является существеннейшей частью практической работы врача, когда дело идет о заболеваниях желудка и кишок, и оно ни в каком случае не может быть отодвинуто на задний план, как бы велики ни были достижения лабораторного исследования больных. Поэтому семиологическое значение каждого отдельного субъективного симптома будет подробно изложено при описании отдельных форм заболеваний желудка и кишечника.

• [1] Р. А. Лурия, Врач и психогенез некоторых заболеваний внутренних органов, Казань, 1928; Р. А. Лурия, Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания, Москва, Биомедгиз, 1935.