Хирургическое лечение. 
Болезни пищевода и желудка

Для хирургического лечения язвы желудка имеются абсолютные и относительные показания. К числу абсолютных показаний, требующих безотлагательно передачи больного в руки хирурга, относятся: прободные язвы или подозрение на угрожающее прободение ее; подозрение на раковое перерождение язвы и далеко зашедшее сужение привратника с явлениями явного голодания. Сюда с известными ограничениями относится также наличие хронической калезной язвы, если больной; раньше безрезультатно подвергался систематическому консервативному лечению.

Наличие калезной язвы до самого недавнего времени считалось абсолютным показанием для хирургического лечения и такие язвы называли хирургическими. Однако наблюдения последних лет целого ряда клиницистов, к которым я могу целиком присоединить и свои собственные, учат, что даже глубокие и старые язвы, калезные уже по своему виду и течению, могут быть окончательна излечены консервативным путем. Я приведу ниже примеры такого неожиданного излечения глубоких и петрифицирующих язв желудка. Поэтому существование калезной язвы дает показания для хирургического лечения не абсолютные, как думали раньше, а только относительные.

К числу относительных показаний для хирургического вмешательства относится желудочное, resp. кишечное, кровотечение. Самое кровотечение или кровавая рвота не дают еще показаний для немедленного хирургического вмешательства. Опыт показал, что при выжидательном консервативном лечении эти кровотечения дают 1—3%, тогда как статистика у лучших хирургов дает при них 40—60% смертности. Другое дело, когда речь идет хотя бы не о профузных, но часто повторяющихся кровотечениях из язвы с значительным упадком сил и вторичным малокровием, быстро нарастающим; здесь конечно показано иссечение язвы. То же относится к язвам с небольшим, но постоянным кровотечением, к сочащимся кровью язвам, о которых мы упоминали уже выше, если эти язвы не поддаются консервативному лечению.

Относительным показанием и весьма существенным считаются социальные условия. Частые рецидивы, отрывающие больного от работы, перигастрит и перидуоденит, мешающие выполнять работу, требующую физических напряжений, при невозможности переменить профессию и нежелательности проводить многократна длительное консервативное лечение могут послужить основаниями социального порядка для хирургического вмешательства.

Надо однако сказать, что это показание, если принять во внимание отдаленные последствия операции, является сугубо относительным. Кроме статистических данных о большой потере трудоспособности после хирургического лечения язв (Руфанов), весьма различных у разных хирургов, наблюдения над этими больными с учетом заболеваний оперированного желудка заставляют терапевта быть особенно осторожным с советом оперироваться, если дело идет только о социальных показаниях.

Я не считаю своей задачей излагать здесь методику и показания для отдельных видов хирургического лечения, это дело руководств по хирургии. Из двух наиболее распространенных методов — гастроэнтероанастомоза и резекции желудка — первый является паллиативным, а второй — радикальным методом. Оба эти метода имеют различные модификации. Суммарно считают, что гастро-энтероанастомоз дает рецидивы не менее чем у 50% больных, резекция же в 15—20% всех случаев. Кроме того после гастро-энтероанастомоза в 3—5% получается серьезное осложнение в виде пептической язвы тонкой кишки — ulcus pepticum jejuni.

Каждый из этих методов имеет свои положительные и отрицательные стороны, которые врач обязан учесть, отправляя своего больного к хирургу.

Сопоставим их, только поскольку терапевт должен быть ориентирован в этих вопросах.

И еще раз надо отметить и подчеркнуть, что хирургическое вмешательство при язвенной болезни желудка, если не считать субтотальной резекции с потерей всего органа, не может считаться радикальной терапией, во-первых, потому, что оно влечет нередко за собою ряд новых заболеваний и желудка и всего организма, не менее тяжелых, чем самая язва, и, во-вторых, потому, что в лучшем случае оно избавляет больного от язвы, но не от язвенной болезни. На заболеваниях оперированного желудка и на лечении их я остановлюсь в отдельной главе.

Поэтому направление к хирургу требует от терапевта глубокого изучения больного и его социальной обстановки и лучше всего коллективного с хирургом и рентгенологом решения вопроса о показаниях к операции и о практически более выгодной форме хирургического вмешательства.