Актуальность темы
:
Эффективная диагностика и комплексная терапия персистирующих подмышечных лимфаденопатий является одной из сложных задач в клинике гнойной хирургии конечностей. Описано более 50 нозологических форм, сопровождающихся увеличением подкрыльцовых лимфоузлов (Никуличева В.И., 2001, Zerhouni Е. et al., 1996). Инфекционные агенты, вызывающие персистирующую лимфаденопатию, широко распространены в природе. Так, патогенные для человека представители семейства герпесвирусов поражают до 93% населения во всех странах мира. Токсоплазмоз, протекающий с поражением лимфатических узлов, является наиболее часто встречающейся инфекцией млекопитающих и птиц (Гранитов В.М., 2001, Рахманова А. Г., Неверов В. А., Кирпичникова Г. И. и др., 2003, Грачёва Л. И., 1999).
На долю персистирующих лимфаденопатий приходится от 5 до 9% больных педиатрических стационаров (Елисеев Н.Т., Кусова СЛ., 1982, Войтеховский Г. И., Мацкевич Б. И., 1980). При анализе работы отделения неотложной хирургии конечностей Санкт-Петербургского Центра по лечению хирургических инфекций регистрируется значительный ежегодный рост числа больных с поражением лимфатической системы. Так, заболеваемость персистирующей подмышечной лимфаденопатией увеличилась с 16 в 1993 г. до 186 пациентов в 2003 г., что указывает более чем на десятикратный рост встречаемости патологии (Конычев А.В., 2002).
В анамнезе у большинства пациентов отмечаются многократные рецидивы заболевания, длительное амбулаторное лечение с неадекватными оперативными вмешательствами. Причиной неэффективной диагностики и лечебных мероприятий являются тактико-технические ошибки поликлинических хирургов, широкое распространение латентных форм, неспецифичность клинической картины гнойно-воспалительного поражения подмышечных лимфоузлов, низкий уровень лабораторно-инструментального обследования (Иванова В.В., Родионова О. В., Букина А. А., 2001, Метакса.
Г. Ю., Цынкаловская И. Б., 1988, Казанцев А. П., 1985). В связи с описанными трудностями, поражение лимфоузлов неустановленной этиологии составляет 25−49% от числа всех лимфаденопатий (Никуличева В.И., 2001, Вылков И. Н., 1980).
Результаты диагностики и лечения персистирующих лимфаденопатий в условиях стационара не всегда удовлетворительны. Так, более 15% больных страдают данной патологией более 1 года, большая часть случаев поражения лимфатических узлов диагностируются на поздних стадиях развития заболевания (Ковалёва Л.Г., Наумова Г. А., Бычкова Е. Н. и др., 1987).
Запоздалая диагностика персистирующих лимфаденопатий является причиной хронического рецидивирующего течения патологии, сопровождающегося картиной полиорганных поражений, частичной или полной утраты трудоспособности (Лобзин Ю.В., Казанцев А. П., Васильев В. В. и др., 2001, Метакса Г. Ю., Цынкаловская И. Б., 1988). Манифестные формы инфекций, протекающие с поражением подмышечных лимфатических узлов, являются причиной утраты трудоспособности в 1590% случаев (Гранитов В.М., 2001, Лобзин Ю. В., Казанцев А. П., Васильев В. В. и др., 2001).
Ошибочное определение причин развития лимфаденопатий ведёт к необоснованному назначению противомикробной химиотерапии, прерыванию беременности, возникновению ятрогенной патологии (Никифоров В.Н., Мороз Б. В., 1987).
Проведённый анализ литературы показал, что в настоящее время отсутствует единая система диагностики, комплексного лечения персистирующих подмышечных лимфаденопатий. Не разработаны методика, показания к реконструктивно-восстановительным вмешательствам при гнойно-воспалительном поражении подкрыльцовых лимфоузлов. Приведённые обстоятельства послужили причиной проведения данного исследования.
Цель:
Улучшение результатов хирургического лечения больных персистирующей подмышечной лимфаденопатией. Задачи исследования:
1. Провести клинико-эпидемическую оценку развития персистирующих подмышечных лимфаденопатий.
2. Изучить этиопатогенез поражения подмышечных лимфоузлов при персистирующих лимфаденопатиях.
3. Оценить ультразвуковые признаки поражения подмышечных лимфоузлов в различные фазы патологического процесса.
4. Разработать тактику хирургического лечения персистирующих подмышечных лимфаденопатий.
5. Создать алгоритм комплексного хирургического лечения персистирующей подмышечной лимфаденопатии с учётом возбудителя и характера течения патологии.
Научная новизна исследования:
Определена ведущая роль смешанной микробной флоры, с доминированием некультивируемых возбудителей (герпесвирусы, оппортунистические грибы, токсоплазма), в происхождении и развитии персистирующих подмышечных лимфаденопатий.
Выявлено участие в патогенезе гнойно-воспалительного поражения подкрыльцовых лимфоузлов, нарушений клеточного, гуморального звеньев иммунитета, активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и местных гемоциркуляторных расстройств в лимфоидной ткани.
Выделено пять клинико-лабораторных групп больных с персистирующей лимфаденопатией, что позволяет проводить специфическую противомикробную химиотерапию.
Разработан способ двухэтапного хирургического лечения персистирующих лимфаденопатий, включающий удаление поверхностных аксиллярных лимфатических узлов как потенциального источника и проводника инфекции.
Обоснована необходимость сочетанного применения противомикробных химиопрепаратов, реовазотропных и иммуномодулирующих средств в терапии персистирующих подмышечных лимфаденопатий. Практическая значимость:
Определена значимость диагностического мониторинга ультразвуковой семиотики и микробного пейзажа при выборе лечебной тактики у больных персистирующей подмышечной лимфаденопатией, в зависимости от возбудителей и фазы течения процесса.
Разработана и патогенетически обоснована комплексная методика двухэтапного лечения персистирующих подмышечных лимфаденопатий.
Проведён анализ ошибок и выработаны рекомендации по лечению персистирующих подмышечных лимфаденопатий, направленные на улучшение прогноза заболевания.
Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с персистирующей подмышечной лимфаденопатией. Положения, выносимые на защиту:
1. Характер и тяжесть течения персистирующей подмышечной лимфаденопатии обусловлены как распространённостью гнойно-воспалительного процесса, так и возбудителями заболевания.
2. Комплексное использование противомикробной химиотерапии, реовазотропных и иммуномодулирующих препаратов улучшает результат лечения больных с персистирующей подмышечной лимфаденопатией.
3. Двухэтапное хирургическое лечение персистирующей подмышечной лимфаденопатии, с удалением поражённых лимфоузлов как источника инфекции и субстрата иммунопатологических реакций, позволяет в сжатые сроки купировать явления лимфаденопатии.
Реализация работы:
Научные разработки по теме диссертации внедрены в работу Санкт-Петербургского Центра по лечению хирургических инфекций (Городская больница № 14, СПб), III хирургического отделения Городской больницы № 3, СПб, отделения гнойной хирургии Городской больницы № 4, СПб. Кроме того, научные разработки по теме диссертации использованы в учебном процессе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской Академии последипломного образования, кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии им. И. И. Мечникова и кафедры физиологии и патологии Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии. Личное участие автора в проведении исследования:
Участие автора выразилось в определении основной идеи работы, проведении первичных и реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, осуществлении диагностических мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных. Публикации:
По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, отражающих особенности эпидемиологии, этиопатогенеза, клиники и лечения персистирующих поражений подмышечных лимфатических узлов. Апробация работы:
Материалы работы были доложены на XII Всероссийской конференции СНО и молодых учёных с международным участием (СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, 2004), Научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (СПб ГМА им. И. И. Мечникова, 2004), Первой конференции амбулаторных хирургов Российской Федерации (СПб ВМА, 2004). Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических.
ВЫВОДЫ.
1. Основной причиной развития персистирующих подмышечных лимфаденопатий является смешанная микробная флора, в 93% случаев включающая некультивируемые микроорганизмы (герпесвирусы, оппортунистические грибы, токсоплазмы). Наиболее информативными методами выявления некультивируемых микроорганизмов являются полимеразная цепная реакция и иммуноферментный анализ.
2. В патогенезе гнойно-воспалительного поражения подкрыльцовых лимфатических узлов ведущую роль играют иммунопатологические реакции с вовлечением клеточного и гуморального звеньев иммунитета, активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, приводящая к нарушению гемоперфузии поражённых лимфатических узлов.
3. Мониторинговое ультрасонографическое исследование аксиллярных лимфатических узлов с использованием эффекта Допплера позволяет объективизировать факт и степень поражения лимфоузлов, определить их локализацию и синтопию с крупными сосудисто-нервными образованиями подмышечной области и уточнить выраженность гемоциркуляторных расстройств в лимфоидной ткани.
4. На основании клинических и лабораторных данных выделено пять групп больных персистирующей подмышечной лимфаденопатией, что позволяет выработать унифицированную комбинированную консервативную терапию заболевания с индивидуализацией назначения противомикробных химиопрепаратов.
5. При выборе тактики антибактериальной терапии персистирующих подмышечных лимфаденопатий необходимо включение в схему лечения специфических противомикробных препаратов на фоне применения патогенетических средств (иммуномодуляторы, стимуляторы неспецифической резистентности макроорганизма, антитромбоцитарные лекарственные препараты), что позволяет надёжно купировать гнойно-воспалительный процесс и предотвратить рецидив заболевания.
6. Хирургическое лечение персистирующих подмышечных лимфаденопатий целесообразно осуществлять в два этапа. Целью первого оперативного вмешательства является адекватное дренирование и хирургическая санация гнойного очага. После купирования острого воспаления в мягких тканях подмышечной области проводится эпифасциальная аксиллярная лимфодиссекция с пластикой подкрыльцовой области перемещёнными кожными лоскутами.
7. Использование лечебно-диагностического алгоритма персистирующей подмышечной лимфаденопатии позволяет унифицировать квалифицированную хирургическую помощь пациентам, сократить сроки лечения и значительно улучшить результаты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При определении этиологии и механизмов развития персистирующей подмышечной лимфаденопатии необходимо использовать информативные и доступные в клинической практике методы (иммуноферментный анализ, полимеразную цепную реакцию, бактериологическое исследование гноя, изучение гистологического препарата лимфатических узлов и/или перинодулярной жировой клетчатки, ультразвуковое исследование лимфатических узлов, коагулограмму).
2. Целесообразно, согласуясь с данными клинического и микробиологического исследований, подразделять больных персистирующей лимфаденопатией на группы, что позволяет проводить специфическую этиотропную терапию.
3. Проведение мониторингового ультрасонографического исследования позволяет объективизировать факт и выраженность поражения подмышечных лимфатических узлов, определить характер гемоциркуляторных расстройств, локализацию патологического очага и его синтопию с сосудисто-нервными образованиями подмышечной области. Данные, полученные при ультразвуковом исследовании, применяются на первом и втором этапах хирургического лечения, для динамического контроля за эффективностью комбинированной консервативной терапии.
4. При проведении комбинированного консервативного лечения необходимо использование специфических противомикробных препаратов, иммуномодуляторов, средств, стимулирующих неспецифическую резистентность макроорганизма, антитромбоцитарных лекарственных препаратов.
5. Оптимальная схема хирургического лечения персистирующей подмышечной лимфаденопатии включает в себя два этапа и может быть реализована при чётком взаимодействии и преемственности между догоспитальным и стационарным звеном. На первом этапе проводятся вскрытие, хирургическая санация гнойного очага и мероприятия, направленные на купирование процесса острого воспаления. Далее в условиях специализированного стационара производится эпифасциальная аксиллярная лимфодиссекция с пластикой перемещёнными кожными лоскутами и комбинированное консервативное лечение.
Образец карты учёта № карты.
