Классификация. 
Болезни пищевода и желудка

Чрезвычайное разнообразие патологоанатомических процессов, функциональных изменений желудка и осложнений при язвенной болезни является причиной того, что. практически это заболевание дает очень много различных форм. Отдельные авторы предлагают различные классификации язв желудка и двенадцатиперстной кишки по их течению, по локализации, по осложнениям, по господствующим симптомам. Отличают типичные и атипичные язвы желудка (Боас), острые и хронические, перфорирующие, кровоточащие.

Надо определенно сказать, что с точки зрения локалистической патологии, которая видит в язве прежде всего морфологическое изменение стенки желудка, такое деление язв имеет свое оправдание. Мы же считаем правильным видеть в язвенной болезни биологический процесс, далеко еще не ясный в настоящее время во всех своих деталях, но процесс, внешним только выражением которого является появление в желудке и двенадцатиперстной кишке дистрофического процесса в виде язв, то рубцующихся, то возникающих вновь, то дающих грозные симптомы, угрожающие жизни, то протекающих настолько скрыто, что больной и не подозревает о существующей у него язве. При этих условиях болезнь, протекающая не только в течение ряда лет, но иногда и в течение большей части жизни больного, не может дать раз навсегда застывшей формы. Поэтому практически в разные периоды жизни того же больного язва бывает и типической и атипической, и острой и хронической, и опасной и невинной, и чистой и осложненной. Отсюда ясно, что все предлагаемые авторами классификации в большей или меньшей мере схоластичны, если смотреть на них как на схемы, в которые надо поместить данный живой случай язвы желудка.

Однако в чисто практических интересах повседневной работы врача можно руководствоваться предлагаемой нами классификацией язв, причем необходимо оговориться, что все перечисляемые здесь формы могут не только переходить у одного и того же больного друг в друга, но встречаются в самых разнообразных сочетаниях между собою. Мы предлагаем при классификации клинических форм язвенной болезни разбить их на пять групп.

I. По локализации

• а) Язвы желудка (малой кривизны).
• б) Язвы пилорической части желудка.
• в) Язвы кардиальной части желудка.
• г) Язвы двенадцатиперстной кишки.
• д) Пептические язвы тонких кишок.
• е) Пептические язвы пищевода.

II. По течению

• а) Скрытые язвы (бессимптомные).
• б) Острые флоридные, свежие язвы.
• в) Хронические язвы желудка, калезные язвы.
• г) Осложненные язвы: 1) воспалительные процессы (перигастриты, воспалительные опухоли, спайки с соседними органами); 2) кровоточащие язвы; 3) перфорирующие язвы; 4) раковоперерожденные язвы.

III. Послеязвенные процессы

• а) Двуполостной желудок.
• б) Сужение привратника.

в) Расширение желудка.

IV. Зажившие язвы (после лечения).

V. Оперированные язвы

При всех многочисленных оговорках и большой условности отдельных рубрик и эта классификация по существу не может, как и всякая схема, отразить многообразие биологического процесса, но она дает практическому врачу возможность при оценке каждого отдельного случая построить план лечения больного. Однако план этот находится в зависимости разумеется не только от анатомического субстрата болезни или клинической ее формы, но он в большой степени диктуется и социальными условиями жизни больного, которого конечно нельзя оторвать от той обстановки, в которой появилось и протекало его заболевание.

Предсказание

В известной мере классификация эта может помочь врачу практически установить и предсказание в каждом отдельном случае, если помнить, — мы это подчеркиваем еще раз, — что отдельные формы язвенной болезни часто сочетаются между собой. Так, флоридные язвы желудка могут стать скрытыми, зажившая на одном месте язва заменяется вновь появившейся на другом месте желудка или двенадцатиперстной кишки, оперированная язва, особенно после гастро-энтероанастомии, дает пептическую язву тонкой кишки, а после резекции ряд рецидивов и осложнений и т. д.

Все эти обстоятельства не дают возможности говорить о какомнибудь абсолютном прогнозе при язвенной болезни. Являясь сама по себе заболеванием вполне доброкачественным, язва желудка позволяет врачу дать хорошее предсказание, так как она при свежих поверхностных дефектах дает как правило заживление, не оставляющее грубых анатомических изменений в желудке. Поэтому язва как таковая не угрожает жизни больного. Но вместе с тем даже при неосложненной, склонной к заживлению язве, как мы уже подчеркивали, прогноз в значительной мере зависит от социальной обстановки больного, дающей ему возможность устранить моменты, неблагоприятные для течения язвы, ведущие к ее осложнениям и рецидивам; с другой стороны, эти рецидивы и осложнения могут наступить и при поступательном ходе самого процесса независимо от внешних причин, и сегодня вполне благоприятный прогноз становится завтра весьма сомнительным не только для выздоровления, но и для жизни больного.

Мы уже подробно останавливались на важнейших осложнениях язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В отношении язв двенадцатиперстной кишки при оценке течения и предсказания в отдельных случаях надо иметь в виду присоединяющиеся к основному заболеванию процессы, разыгрывающиеся в желчных путях, печени и поджелудочной железе. Холецистопатия и поражения желчных путей по Кальку не менее чем в трети случаев осложняют язвы двенадцатиперстной кишки. Кроме припадков, типичных для печеночной колики, в этих случаях, сопровождающихся нередко желтухой, можно найти увеличенную и болезненную на ощупь печень, ряд функциональных расстройств ее, не оставляющих никаких сомнений в том, что дело вдет о гепатите. Эти нередкие случаи, с одной стороны, представляют значительные затруднения для диагноза, а с другой — ухудшают предсказание, так как здесь нельзя ожидать решающих результатов от типичного лечения язвы желудка.

Наряду с заболеванием печени в течении язв двенадцатиперстной кишки отмечают также заболевания поджелудочной железы. Подозрения в этом отношении должны возбуждать случаи, где к типичным периодическим болям от язвы, к которым уже привык и которые хорошо знает больной, присоединяются новые боли в левом подреберье. Боли эти отличаются особой жестокостью и силой и иногда доводят больного до обморока или шока. В это время удается обнаружить и местные явления раздражения брюшины: мускульное напряжение в покровах живота слева, резко выраженную болезненность здесь при ощупывании и поколачивании молоточком; больной щадит при дыхании соответствующую часть брюшной стенки, слева от средней линии появляются зоны гиперестезии кожи. К этим симптомам, доходящим иногда до грозной картины, напоминающей прободение язвы, могут присоединиться и другие признаки заболевания поджелудочной железы, как повышение количества диастазы в моче, типичные изменения со стороны испражнений. Иногда участие поджелудочной железы в процессе можно установить, определяя сахар в крови и в моче, в других случаях дело ограничивается нарушением нормальной гликемической кривой при нагрузке больного глюкозой, как это обычно делается для выявления латентных форм диабета.

Эти осложнения со стороны поджелудочной железы в одних случаях бывают только временным явлением, в других — ведут к тяжелым панкреатитам, в значительной мере ухудшающим предсказание при язвенной болезни желудка.