Обсуждение. 
Туберкулез: терапия первого ряда и лекарственная резистентность

В популяции с высокой распространенностью антибиотикоустойчивости терапия первого ряда привела к излечению только 54% больных, несмотря на четкое соблюдение режима лечения. Этот результат уступает показателю эффективности 85%, рекомендованному ВОЗ для национальных программ по лечению туберкулеза [9]. Полученные данные должны послужить поводом для разработки адекватных мер в связи с ограниченной эффективностью терапии первого ряда.

Данное исследование имело несколько ограничений. В программе участвовали пациенты определенной популяции и некоторые факторы отбора больных для исследования были вне нашего контроля. Это могло привести к более высокой доле пациентов с высокорезистентными штаммами M. tuberculosis и неэффективности лечения. Однако эффективность лечения в нашем исследовании была в целом низкой, а высокая распространенность антибиотикоустойчивости, которую мы наблюдали, встречается и в других исследованиях. У 22 из 73 больных, не ответивших на лечение или с развившимся рецидивом, выделялись мультирезистентные штаммы M. tuberculosis (в нашей работе распространенность таких штаммов — 30%). В крупных исследованиях показано, что распространенность приобретенной мультирезистентности у пациентов, участвующих в программах по контролю за туберкулезом, составляет 22,2% в Аргентине, 27,3% в России, 27,5% в Республике Корея и 54,4% в Латвии [13].

Хотя распространенность ВИЧ-1 в Азербайджане невысока [14], мы не можем оценить возможное влияние ВИЧ-инфекции на полученные результаты, так как соответствующего тестирования не проводилось. Низкая эффективность лечения могла бы быть связана с несоответствующим качеством лекарств, однако препараты, используемые в программе, были получены из источника в Амстердаме, упоминавшегося ВОЗ [15] и мы не имеем причин допускать, что качество препаратов могло быть сниженным.

Осуществлению программы по лечению туберкулеза в условиях тюрьмы присущи определенные трудности. Больших усилий потребовало убеждение персонала в важности наблюдения за тем, чтобы больные проглатывали препараты. Несмотря на договоренность с администрацией, 44 пациента, соответствовавшие критериям включения, были досрочно освобождены или переведены из тюрьмы. Хотя этим больным была предоставлена информация о важности проведения полноценного курса лечения, отсутствие в Азербайджане хороших терапевтических программ делает невозможной адекватную терапию после освобождения. Позднее выявление случаев туберкулеза означает, что относительно большое число пациентов имело на момент начала исследования далеко зашедшую стадию туберкулеза и умерло в течение 2 первых недель лечения. Позднее выявление способствует заражению туберкулезом в тюрьмах.

Обнаружение возбудителя в мокроте в конце первой фазы лечения четко ассоциировалось с неэффективностью лечения в обеих мультивариантных моделях. Этот промежуточный результат лечения свидетельствует о том, что необходима разработка более всеобъемлющих рекомендаций по сравнению с теми, которые предлагает на сегодняшний день ВОЗ [10] - повторная регистрация этих пациентов, как не ответивших на лечение (если это новые случаи), или продление начальной стадии лечения еще на месяц.

Наши данные показывают, что классификации, предложенной ВОЗ, присущи определенные ограничения. Мы уделяли большое внимание выявлению предшествующего лечения туберкулеза, но результаты терапии у псевдопервичных больных были значительно более сходны с таковыми у не ответивших на лечение, чем с результатами у истинно первичных пациентов. Маловероятно, что резистентность могла возникнуть на протяжении одного месяца лечения; скорее эти больные имели предшествующее лечение продолжительностью более 1 мес. Если наши результаты будут подтверждены в других исследованиях, особенно у пациентов с высокой распространенностью антибиотикорезистентности, классификацию первичных случаев ВОЗ будет необходимо пересмотреть таким образом, чтобы она включала только тех больных, которые никогда прежде не подвергались какой-либо терапии по поводу туберкулеза.

Основной вопрос, который возникает в связи с полученными данными, — является ли использование метода DOTS в качестве терапии первого ряда достаточным в подобных условиях. 104 пациента прошли полный курс лечения под ежедневным наблюдением и тем не менее у них в мокроте продолжал обнаруживаться возбудитель (табл. 3). Средний показатель соблюдения режима лечения у этих больных составил 99,2%. Изоляция этих пациентов согласно рекомендациям ВОЗ [16] сопряжена с большими проблемами. Полные данные по резистентности были получены у 37 из 104 больных. У 27 из них выделены штаммы M. tuberculosis, резистентные по меньшей мере к двум антибиотикам на момент включения в исследование. Три пациента при включении были инфицированы штаммами, чувствительными ко всем препаратам: тот факт, что эти больные не ответили на лечение, может объясняться приобретением резистентных штаммов M. tuberculosis на протяжении лечения [17]. Данные по антибиотикоустойчивости на момент окончания лечения тех больных, у которых продолжалось бактериовыделение, весьма ограничены. У 9 из 13 пациентов, у которых исходно отсутствовала резистентность ко всем четырем антибиотикам, в последующем возникла антибиотикоустойчивость, несмотря на практически безупречное соблюдение режима лечения. У некоторых из них отмечалось развитие устойчивости к трем препаратам, что свидетельствует в пользу экзогенного реинфицирования.

Осуществление программ по контролю за туберкулезом в условиях тюрьмы возможно, но сопряжено с серьезными организационными, материальными и медицинскими сложностями. Кроме того, строгое соблюдение рекомендаций ВОЗ может обусловить сравнительно невысокую эффективность лечения, если распространенность антибиотикоустойчивости высока. Существует риск передачи инфекции от заключенных населению, так как они контактируют с семьями, с другими заключенными и персоналом тюрьмы. 7% пациентов, участвующих в исследовании, были освобождены из тюрьмы во время лечения и еще 3% были переведены в другие исправительные учреждения. Организаторы программ по контролю за туберкулезом в тюрьмах должны учитывать эти трудности.