Стандартизация медицинских услуг. 
Определение медицинской услуги

Стандартизация медицинских услуг осуществляется на основе классификации медицинских услуг как мероприятий или комплекса мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Стандарт медицинской помощи — формализованное описание объема медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту с конкретной нозологической формой, синдромом или в конкретной клинической ситуации.

Наиболее важным и сложным объектом стандартизации являются медицинские услуги. Необходимость стандартизации медицинских услуг определяется потребностями здравоохранения, медицинского страхования и является основой для планирования деятельности медицинских учреждений, органов здравоохранения, фондов обязательного медицинского страхования, а также для оценки результатов оказания медицинской помощи (качества, экономических показателей, расчета подушевых нормативов и т. д.).

Цели стандартизации в медицине:

— обеспечение безопасности и эффективности медицинской помощи; - переход на единые нормы (стандарты) оказания медицинских услуг (диагностики, лечения, профилактики) для всех субъектов РФ и лечебных учреждений независимо от форм собственности; - обеспечение оказания медицинской помощи с учетом научно-технических знаний, рациональности использования имеющихся ресурсов; - создание системы оценки качества оказываемой медицинской помощи; - усиление объективности в правоприменительной практике; - создание единых статистических систем при оказании медицинской помощи.

В истории стандартизации в медицине можно условно отметить два этапа: создание систем-классификаторов пациентов и разработку доказательных клинических руководств.

Самыми известными из систем-классификаторов являются диагностически родственные группы (ДРГ) в США. Целью создания и внедрения ДРГ было сдерживание растущих расходов на стационарную медицинскую помощь. Разработка ДРГ осуществлялась на основе ретроспективного анализа большого числа историй болезни и выведения «среднего» варианта курирования пациента. Использование ДРГ способствовало более экономичному и рациональному расходованию ресурсов, оперативному выявлению отклонений в сроках лечения, улучшению качества ведения медицинской документации. Из недостатков ДРГ можно выделить преждевременную выписку пациентов, отсутствие учета тяжести состояния пациента при стремлении врачей соответствовать предложенным нормативным параметрам лечения. В экономически развитых странах с высоким уровнем здравоохранения лидирует разработка клинических руководств (КР). Основное отличие клинического руководства от классификаторов и стандартов мед помощи следующее. Стандарт включает в себя минимально необходимый уровень диагностики и лечения. Он краток. Цель стандарта — упорядочивание, создание единого клинического подхода, базы для планирования, оценки качества. Клиническое руководство — это документ, определяющий объем и индикаторы качества медицинской помощи гражданам при конкретных заболевании, синдроме или клинической ситуации. Т. е. он более широк и затрагивает также результаты лечения и возможные осложнения.

Медицинская услуга — мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Таблица 1 — Классификация медицинских услуг.

Стандартизация осуществляется на основе функционального подхода, реализуется в виде базовых стандартов («Классификатор нозологических форм (болезней)», «Классификатор медицинских услуг», «Классификатор манипуляций и процедур»). Требования к определенным услугам регламентируются функциональными стандартами, представляющими собой совокупность нескольких базовых стандартов («Стандарты минимально необходимых наборов манипуляций и процедур для диагностики и лечения соответствующих нозологических форм» и т. д.).

Медицинскую услугу определяют как:

простую — неделимая услуга, выполняемая по формуле: «пациент» + + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения» ;

сложную — набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т. д., отвечающий формуле: «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения» ;

комплексную — набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т. д.) по формуле: «пациент» + «простые + комплексные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения» .

По функциональному назначению медицинские услуги определяются как:

лечебно-диагностические — направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного;

профилактические — диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, санпросветработа;

восстановительно-реабилитационные — связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных;

транспортные — перевозка больных с использованием службы «скорой помощи» и «санавиации», оказание неотложной медицинской помощи в процессе транспортирования.

По условиям оказания медицинские услуги подразделяются на:

помощь в амбулаторно-поликлинических условиях;

помощь в процессе транспортирования («скорая помощь», «санавиация»);

помощь в условиях стационара.

Представленная классификационная структура является открытой и может дополняться на конкретных этапах разработки нормативных документов.

Стандартизация медицинских услуг осуществляется на основе функционального подхода, что позволяет нормировать требования к ним на различных стадиях и этапах предоставления.

Функциональные подходы реализуются по принципу «от общего к частному», т. е. стандартизируются общие нормы, правила и требования для однородных по функциональному назначению групп услуг, что реализуется в виде базовых стандартов.

Требования к определенным услугам регламентируются функциональными стандартами, представляющими собой совокупность нескольких базовых стандартов. При этом функциональные стандарты конкретизируют выбор требований, установленных в базовых стандартах.

В качестве примера функционального подхода в области стандартизации медицинских услуг к базовым относятся: «Классификатор нозологических форм (болезней)» — «Классификатор медицинских услуг» — «Классификатор манипуляций и процедур», а к функциональным: «Стандарты минимально необходимых наборов манипуляций и процедур для диагностики и лечения соответствующих нозологических форм» и т. д.

В процессе стандартизации медицинских услуг предусматривается формирование требований к условиям их выполнения, медицинским технологиям (протоколы ведения пациентов) и результатам (исходам), позволяющих объективизировать оценку качества оказания медицинской помощи. При этом нормативные документы могут содержать как минимально необходимый, так и рекомендуемый уровень требований.

В стационаре медицинская услуга предоставляется в случае госпитализации. В поликлинике — в случае амбулаторно-поликлинической помощи (профосмотр, диспансерное наблюдение, иммунизация, лечебно-диагностическая и др.). Медицинская услуга является продуктом общественного труда, тождественного по своей экономической природе материальным благам. Медицинский труд, в свою очередь, это целесообразная деятельность людей, направленная на человека или на социальные условия, в которых он существует. Медицинские услуги чаще всего воплощают свой результат непосредственно в самом человеке, поэтому они относятся к категории личных услуг и имеют некоторые экономические особенности. Первая особенность медицинских услуг заключается в том, что результат профессиональной деятельности медицинских работников воплощен в самом человеке. Это обусловливает значительную индивидуальность и нестандартность врачебного подхода к пациенту, требует учитывать индивидуальные особенности организма, развития и течения патологии и т. д. Предоставление медицинской услуги требует личного контакта производителя (медицинского работника) и потребителя медицинской услуги, т. е. пациента. Индивидуальность оказания услуг, творческий характер обусловливает то, что необходимый, результат (эффект) может быть, достигнут лишь действиями достаточно ограниченного круга специалистов или даже одного человека. В условиях потребления медицинских услуг имеется особенность, которая определяется количеством информации, которой обладает медицинский работник и пациент. Поэтому пациент должен доверять профессиональной квалификации врача. Особенностью медицинских услуг является также то, что потребность в медико-социальной помощи носит характер обязательной потребности. И поэтому медицинская услуга ничем не может быть заменена. Следующая особенность медицинской услуги заключается в том, что не всегда прослеживается четкая связь между затратами труда медицинских работников и его конечными результатами. Таким образом, медицинская услуга включает мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих законченное значение и определенную стоимость. В то же время затраты ресурсов не всегда могут быть определены заранее. Для определения зависимости общей заболеваемости или смертности населения необходимо анализировать не только объем, но и качество лечебно-профилактической деятельности.

Специалисты Всемирной организации здравоохранения выделяют следующие основные компоненты качества медицинской помощи:

• — адекватность;
• — экономичность;
• — научно-технический уровень.

Главная потребность заболевшего сводится к получению медицинской помощи, которая улучшила бы или существенно облегчила его состояние. Адекватность медицинской помощи может быть оценена конечными результатами, достигнутыми вследствие применения клинико-диагностических процедур. Экономическая эффективность медицинских услуг определяется рядом показателей, например, соотношением между затратами и достигнутыми результатами. Важным компонентом качества медицинской услуги выступает уровень применяемых методов диагностики, лечения и профилактика болезней. Для проведения контроля качества медицинских услуг используют стандарты качества. В региональных органах управления здравоохранением сформированы лицензионно-аккредитационные комиссии, расчетно-экспертные группы, отраслевые территориальные фонды. Лицензионно-аккредитационные комиссии проводят лицензирование и аккредитацию объектов здравоохранения. На первом этапе осуществляется лицензирование. Комиссия, прежде всего, лицензирует деятельность ЛПУ. К лицензии прилагают списочный состав специалистов и перечень оказываемых услуг. На основе полученной лицензии ЛПУ работает по договорам с предприятиями и страховыми медицинскими компаниями. Второй этап — подготовка аккредитации: опрашивают специалистов по каждой медицинской специальности и должности; относят ЛПУ к соответствующей категории. Комиссия выдает сертификаты тем медицинским работникам, которые выражают готовность работать в системе медицинского страхования, и успешно сдали экзамены. Лицензирование распространяется и на лица, занимающиеся индивидуально-трудовой, коллективной деятельностью, на клиники, научно-исследовательские институты, высшие учебные заведения, а также и на ведомственные учреждения.

Лицензированием должен быть обеспечен единый уровень предоставления лечебно-профилактической помощи гражданам независимо от типа и организационно-правовой формы медицинского учреждения, в котором эту помощь оказывают. Обычно лицензию выдают на срок до 5 лет. Для коммерческих структур — на 3 года. Та часть ЛПУ, которая не соответствует требованиям, предъявляемым при лицензировании, перепрофилируется (реорганизуется) в рентабельные хозрасчетные либо коммерческие структуры. Комиссия по лицензированию вправе ограничивать, приостанавливать и аннулировать действие лицензии в случае нарушения ЛПУ законодательства РФ или отраслевых нормативов и правил оказания медицинской помощи. Лицензионная палата продолжает контролировать лечебно-диагностический процесс в учреждении здравоохранения, и после выдачи лицензии. Страховые медицинские компании также лицензируются, но только Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью. Стандарты устанавливают оптимальную степень упорядочения действий в большинстве областей клинической практики профилактической работы. В сфере производства медицинских услуг стандартизация обеспечивает получение максимальной выгоды при минимальных издержках, служит интересам, как потребителей, так и производителей. В результате стандартизации медицинских услуг достигается: предельная экономия финансовых, трудовых и материальных ресурсов при производстве той или иной медицинской услуги; защита интересов потребителя на основе стабильного обеспечения требуемого уровня услуг, охрана здоровья населения; создание нормативной документации. Существуют подходы к разработке стандартов медицинских услуг. Особое внимание уделяется качеству услуг, которое достигается на основе системно-структурного подхода. Такой подход предполагает упорядочение и тесное взаимодействие ряда взаимосвязанных компонентов, обеспечивающих высокое качество этих услуг. В первую очередь, необходимо наличие компетентного медицинского персонала, современного оснащения ЛПУ. В основе процессуального подхода лежат принципы, создающие такие условия, при которых ошибка конкретного исполнителя не ухудшает качества услуг. Например, стандарт клинико-диагностического обследования должен содержать перечень диагностических исследований и консультаций узких специалистов. В здравоохранении широко используются следующие стандарты: на ресурсы здравоохранения стандарты содержат требования к уровню квалификации медицинского персонала, недвижимости и оборудованию ЛПУ, используемым лекарственным средствам и материалам; организационные стандарты предусматривают требования к системам организации, эффективного и безопасного применения ресурсов здравоохранения; технологические стандарты регламентируют процесс оказания лечебной, оздоровительно-профилактической помощи; стандарты программ медицинской помощи предназначены регламентировать проведение клинико-диагностических исследований и лечебных мероприятий; комплексные стандарты включают набор структурно-организационных, технологических стандартов, а также стандарты выполнения конкретных программ, регламентирующих деятельность отдельных служб и специалистов. По каждому заболеванию устанавливаются стандарты обследования и лечения. В настоящее время разработан справочник клинико-статистических групп (КСГ) болезней, в котором по каждой группе болезней установлены длительность пребывания на койке, стандарты качества. Эти данные лежат в основе расчета цены различных КСГ болезней. Работниками фонда ОМС разработана методика определения оценки качества медицинской помощи. Оценка качества медицинской помощи проводится путем сравнения выполненных объемов медицинской помощи со стандартами и определения уровня качества лечения. Интегральная оценка уровня качества лечения проводится с учетом составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности — состояние пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации. Оценка значимости выполнения диагностических, лечебно-оздоровительных, профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем и с использованием оценочных шкал.