Гипергликемию вызывает избыток контринсулярных гормонов

• 1. Гиперпродукция СТГ при акромегалии и гигантизме повышает чувствительность адипозоцитов к тоническим липолитическим стимулам, что обусловливает повышенный гидролиз триглицеридов, увеличение уровня СЖК в крови, жировую инфильтрацию печени и повышенное образование в ней кетоновых тел. Именно эти эффекты СТГ и обусловливают инсулинорезистентность, вызывающую гипергликемию. Хроническая гиперсекреция СТГ усиливает биосинтез и секрецию инсулина, уменьшает утилизацию глюкозы в мышечной и жировой ткани и стимулирует липолиз, повышая содержание СЖК в крови и их потребление тканями, т. е. не исключается механизм ингибирующего действия СТГ на утилизацию глюкозы через жирные кислоты. Со временем (3-клетки истощаются, и возникает гипофизарный диабет.
• 2. Гиперпродукция АКТГ при АКТГ-продуцирующей опухоли гипофиза — болезни Кушинга. Эктопическая продукция АКТГ другими органами, например, легкими стимулирует транспорт глюкозы, а гипергликемический эффект реализуется через гиперсекрецию глюкокортикоидов.
• 3. Гиперпродукция глюкокортикоидов вызывает гипергликемию. На уровне организма глюкокортикоиды вызывают комплекс контринсулярных эффектов как путем прямого действия на чувствительные к инсулину ткани, так и с помощью потенцирования действия других диабетогенных гормонов: СТГ, глюкагона, катехоламинов. Глюкокортикоиды вызывают дегрануляцию |3-инсулоцитов, и при длительном назначении этих гормонов возможна даже гидропическая дегенерация (3-инсулоцитов. Глюкокортикоиды оказывают ингибирующее действие на гликолиз и окисление глюкозы в цикле Кребса, т. е. они ингибируют использование глюкозы жировой, мышечной тканью; усиливают распад белков в периферических тканях, резко стимулируют глюконеогенез в печени, вызывают гипергликемию и гиперлипемию. Постоянный избыток глюкокортикоидов обусловливает не только гипергликемию, но и развитие со временем стероидного диабета.
• 4. Избыток тиреоидных гормонов также повышает уровень глюкозы в крови за счет того, что тироксин стимулирует активность бесполезных субстратных циклов — это особенно касается цикла глюкокиназа/глюкозо-6-фосфатаза; резко увеличивает активность гексокиназы в печени и жировой ткани, резко повышает ресинтез глюкозы за счет лактата. В итоге развивается гипергликемия.
• 5. Избыток глюкагона повышает содержание сахара в крови. Глюкагон стимулирует продукцию глюкозы в печени, т. е. гипергликемия, вызываемая глюкагоном, имеет исключительно печеночное происхождение за счет гликогенолиза вследствие активации фосфорилазы, а при голодании — посредством глюконеогенеза. Кроме того, глюкагон вызывает усиление секреции инсулина и повышение содержания его в крови, что с течением времени приводит к развитию инсулинорезистентности. Глюкагон ингибирует утилизацию глюкозы в печени за счет инактивации гликогенсинтетазы, подавляет гликолитический (за счет инактивации пируваткиназы и 6-фосфофруктокиназы) и пентозофосфатный пути окисления глюкозы, а также синтез гликогена и липидов из глюкозы.

Таким образом, согласованность ингибирования глюкагоном гликолиза и гликогенеза с активацией гликогенолиза и глюконеогенеза в печени представляет собой механизм, обеспечивающий поток глюкозо-6-фосфата в направлении образования глюкозы и выделение ее в кровеносное русло. И последнее, глюкагон усиливает протеолиз и липолиз, что сопровождается освобождением жирных кислот и аминокислот и превращением их в глюкозу благодаря активации этим гормоном глюконеогенеза.

Резко выраженная гипергликемия более 55 ммоль/л обусловливает развитие гиперосмолярной комы. Она возникает чаще всего у лиц с нераспознанным или плохо леченным сахарным диабетом. Этому способствует резкая дегидратация организма, обусловленная рвотой, поносом, ожогами, кровопотерей; обильное мочеотделение после приема диуретиков. В ряде случаев гиперосмолярная кома возникает после избыточного введения углеводов, хирургического вмешательства по поводу панкреатита, после длительного лечения глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.

Ведущую роль в патогенезе комы играет гипергликемия, обусловленная сахарным диабетом и ухудшением состояния внутренних органов (печень, почки). Снижение экскреторной функции почек не дает возможность уменьшать гипергликемию за счет глюкозурии. Кроме того, нарушение выделительной функции почек ограничивает выведение натрия из организма, что сопровождается повышением секреции кортизола и альдостерона и нарастанием гипернатриемии.

Высокая гипергликемия (55—200 ммоль/л), гипернатриемия (свыше 150 ммоль/л) приводят к резкой гиперосмолярности крови (более 330 мосмоль/л). Нарастанию гиперосмолярности крови способствует высокое содержание в крови хлора, мочевины, остаточного азота и сгущение крови. Все это обусловливает выраженную внутриклеточную дегидратацию, особенно ЦНС, с развитием характерной неврологической симптоматики и потерей сознания. Дегидратация и сгущение крови индуцируют множественные тромбозы и тромбоэмболии, в том числе внутримозговые и субдуральные кровоизлияния. Кетоза при гиперосмолярной коме обычно не наблюдается.

Кома развивается в течение нескольких дней, реже — в более короткие сроки. Вначале появляется полидепсия и полиурия, затем быстро нарастает дегидратация. Возникает сонливость, сопорозное состояние или глубокая кома. Обращает на себя внимание сухость кожи и слизистых оболочек, сужение зрачков и вялая реакция на свет. Нарастает тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ и олигурия вплоть до анурии. Усиливается очаговая неврологическая симптоматика.

Прогноз сомнительный. Летальность достигает 50%. Наиболее частыми причинами смерти являются гиповолемический шок, панкреонекроз, почечная недостаточность, множественные тромбозы и тромбоэмболии, отек мозга.

Исходя из патогенеза, ведущий принцип выведения больного из гиперосмолярной комы — ликвидация дегидратации путем введения больших количеств жидкости (0,45% раствор хлорида натрия) и инсулина (уменьшение гипергликемии) до восстановления ясного сознания. При снижении уровня гликемии до 14—15 ммоль/л вместо гипотонического раствора NaCl можно вводить 2,5% раствор глюкозы внутривенно капельно. Кроме того, вводят хлорид калия, глютаминовую кислоту, гепарин и сердечно-сосудистые средства.