Малярия. 
Восприимчивость к болезни, интенсивность заболевания, динамика заболеваемости, факторы риска

РЕФЕРАТ Малярия. Восприимчивость к болезни, интенсивность заболевания, динамика заболеваемости, факторы риска

1. Малярия — определение, возбудители болезни, клинические проявления

2. Восприимчивость к болезни

3. Интенсивность малярии

4. Динамика заболеваемости малярией

5. Факторы риска при малярии Список литературы

1. Малярия — определение, возбудители болезни, клинические проявления

Малярия («болотная лихорадка», «перемежающаяся лихорадка», «пароксизмальная малярия») — острое инфекционное заболевание, вызываемое несколькими видами простейших рода Plasmodium (в 80−90% случаев — Plasmodium falciparum) и передаваемое при укусе комара рода Anopheles.

Известно более 60 видов плазмодиев; малярию человека вызывают 4 вида возбудителя: Plasinodium falciparum — возбудитель тропической малярии, P. Vivax — возбудитель трехдневной вивакс-малярии, P. ovale — возбудитель овале-малярии и P. malariae — возбудитель четырехдневной малярии. В последние годы установлено, что малярию у человека в Юго-Восточной Азии вызывает также пятый вид — Plasmodium knowlesi (http://www.eurolab.ua/diseases/473/). Существует три пути заражения малярией: трансмиссивный, парентеральный (шприцевой, постгемотрансфузионный) и вертикальный (трансплацентарный).

Виды малярийных плазмодиев состоят из отдельных географических разновидностей или штаммов, отличающихся биологическими и иммунологическими свойствами, чувствительностью к лекарственным препаратам. Например, африканские штаммы P. falciparum вызывают более тяжелые формы малярии, чем индийские.

Жизненный цикл малярийных паразитов состоит из двух последовательных стадий развития: бесполового цикла (шизогония) в организме позвоночного хозяина (животного) и полового цикла (спорогония) в организме беспозвоночного (комара).

Зараженный малярийный комар вводит в кровяное русло спорозоиты, которые с током крови попадают в печень, где внедряются в гепатоциты. Продолжительность их пребывания в кровяном русле не превышает 30−40 мин. В клетках печени спорозоиты превращаются в шизонты. В результате множественного деления из шизонтов образуются мерозоиты (до 10 000 у P. vivax и до 40 000 у P. falciparum).

Продолжительность тканевой (экзоэритроцитарной) шизогонии составляет у P. falciparum 6 сут, у P. malariae — 15 сут, у P. ovale — 9 сут и у Р. vivax — 8 сут. В отличие от тропической и четырехдневной малярии, при трехдневной и овале-малярии возможно длительное (до нескольких месяцев и даже лет) пребывание паразитов в печени в дремлющем состоянии с последующим завершением шизогонии и выходом их в кровь.

Образующиеся в процессе экзоэритроцитарной шизогонии тканевые мерозоиты проникают в эритроциты и дают начало эритроцитарной шизогонии, ответственной за клинические проявления малярии. После внедрения мерозоитов в эритроциты паразиты увеличиваются в размерах и претерпевают значительные морфологические изменения. Продолжительность одного цикла эритроцитарной шизогонии составляет у Pl. vivax, Pl. falciparum. Pl. ovale — 48 ч, у Pl. malariae — 72 ч. В результате распада эритроцитов образующиеся в процессе эритроцитарной шизогонии мерозоиты выходят в плазму крови. При этом какая-то часть погибает, часть внедряется в эритроциты и процесс эритроцитарной шизогонии повторяется.

Наиболее ярким клиническим проявлением малярии является лихорадка, которая возникает лишь тогда, когда концентрация малярийных паразитов в крови достигает определенного уровня.

Малярия — полициклическая инфекция, в ее течении выделяют 4 периода: период инкубации (первичный латентный), первичных острых проявлений, вторичный латентный и период рецидивов. Длительность инкубационного периода зависит от вида и штамма возбудителя. В конце инкубационного периода появляются симптомы — предвестники, продромы: разбитость, мышечная, головная боль, познабливание и др. Второй период характеризуется повторяющимися приступами лихорадки, для которых типично стадийное развитие — смена стадий озноба, жара и пота. Во время озноба, который длится от 30 мин. до 2 — 3 ч, температура тела повышается, больной не может согреться, конечности синюшны и холодны, пульс учащен, дыхание поверхностное, артериальное давление повышенное. К концу этого периода больной согревается, температура достигает 39 — 41 °C, наступает период жара: лицо краснеет, кожа становится горячей и сухой, больной возбужден, беспокоен, отмечается головная боль, бред, спутанность сознания, иногда судороги. В конце этого периода температура быстро падает, что сопровождается профузным потоотделением. Больной успокаивается, засыпает, наступает период апирексии. Однако затем приступы повторяются с определенной цикличностью, зависящей от вида возбудителя. В ряде случаев начальная (инициальная) лихорадка имеет неправильный или постоянный характер.

На фоне приступов увеличиваются селезенка, печень, развивается анемия, страдают все системы организма: сердечно-сосудистая (миокардиодистрофические расстройства), нервная (невралгии, невриты, потливость, зябкость, мигрени), мочеполовая (симптомы нефрита), кроветворная (гипохромная анемия, лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, тромбоцитопения) и др. После 10 — 12 и более приступов инфекция постепенно затухает, наступает вторичный латентный период. При неправильном или неэффективном лечении спустя несколько недель — месяцев возникают ближние (3 мес), поздний или отдаленные (6−9 мес.) рецидивы.

2. Восприимчивость к болезни

Восприимчивость к малярии всеобщая. Некоторой устойчивостью обладают:

* аборигены Западной Африки, которые имеют генетическую невосприимчивость к P. vivax вследствие отсутствия изоантигена Даффи в эритроцитах (Duffy), являющегося рецептором для P. vivax на эритроцитах;

* лица с аномальным S-гемоглобином к Р. falciparum, очевидно, эритроциты, содержащие патологически измененный гемоглобин, малопригодны для развития в них этого вида малярийных паразитов;

* лица с врожденной недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.

Специфическим антималярийным иммунитетом обладают лица постоянно проживающие в малярийных очагах. В таких очагах ребенок рождается с иммунитетом, полученным от иммуннной матери через плаценту, а после рождения продолжает получать с грудным молоком. Кроме того, специфический иммунитет у ребенка поддерживают некоторые факторы неспецифической резистентности, в частности, фетальный гемоглобин (HbF) не пригоден для питания малярийного плазмодия.

Дети 3 — 12-месячного возраста становятся иммунологически беззащитными и являются наиболее частыми жертвами тропической малярии. В результате постоянного антигенного воздействия эритроцитарных паразитов в организме ребенка постепенно начинает формироваться приобретенный иммунитет, его выраженность зависит от интенсивности паразитемии. Развитие приобретенного иммунитета ограничивает размножение эритроцитарных форм и приводит к прекращению приступов. Но с прекращением шизогонии напряженность иммунитета быстро падает и при отсутствии реинфекции восстанавливается исходная восприимчивость. Иммунитет при малярии не стойкий и кратковременный. Для поддержания защитного уровня антител необходима постоянная антигенная стимуляция в виде повторных заражений. Лица, длительно проживающие в малярийных местностях, в результате повторных заражений приобретают весьма выраженный постинфекционный иммунитет, защищающий от клинических проявлений малярии. После прекращения антигенной стимуляции (например, при выезде в неэндемичную местность) уровень защитного иммунитета у таких лиц снижается.

Таким образом, при малярии имеет место нестерильный иммунитет. Развитие иммунитета ведет к постепенному снижению паразитемии и выздоровлению. У иммунного населения в очагах малярии заболевание протекает обычно в легкой форме или в виде паразитоносительства.

3. Интенсивность малярии

В настоящее время около 2,3 млрд. человек (41% населения мира) проживает на территории, где существует риск заражения малярией. Ежегодно преветентность малярии в мире составляет 300—500 млн., включая случаи с клиническими симптомами, лабораторно неподтвержденными, в подавляющем большинстве инфицируются дети в возрасте до 5 лет. Смертность, как ожидается, вырастет вдвое на протяжении следующих 20 лет. Число смертельных исходов — 1,5—2,7 млн. человек в год, в основном в Экваториальной Африке и в Юго-Восточной Азии.

Рис. 1. Ежегодная смертность от случаев малярии (на 100 000 населения), Западный Тихоокеанский регион, 1994;2008 (WHO, http://www.wpro.who.int/health_topics/malaria/general_info.htm)

По оценкам «Всемирного доклада о малярии 2010 г.», в 2009 году произошло 225 миллионов случаев заболевания малярией и предположительно 781 000 случаев смерти по сравнению с 233 миллионами случаев заболевания и 985 000 случаев смерти в 2000 году. Большинство случаев смерти происходит среди детей в Африке, где каждые 45 секунд от малярии умирает ребенок и на эту болезнь приходится примерно 20% всех случаев смерти детей (ВОЗ, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/ru/index.html).

Таблица 1.

Страны, эндемичные по малярии

4. Динамика заболеваемости малярией

Начиная с 1980;х гг., в мире наблюдается постепенный, но неуклонный возврат малярии на многие территории и возникновение крупных эпидемий, часто связанных не только с экологическими причинами (развитие резистентности к инсектицидам у переносчиков и противомалярийным препаратам у возбудителя), но и с социально-экономическими условиями (политическая нестабильность, вооруженные конфликты, экономические кризисы), приведшими к сокращению и прекращению противомалярийных мероприятий. малярия болезнь возбудитель иммунитет Еще в 1980;х гг. ситуация по малярии в СССР была относительно благополучной. В республиках регистрировали преимущественно завозную малярию и единичные случаи малярии в результате гемотрансфузий. После распада СССР ситуация резко осложнилась в Азербайджане, Армении, Таджикистане. В 1995—2003 гг. основной завоз трехдневной малярии в Россию произошел из Азербайджана и Таджикистана (около 70−80% случаев ежегодно) сезонными рабочими, беженцами и др. На территории нашей страны в районах с высоким уровнем риска возникновения стойкой передачи малярии были зарегистрированы местные заболевания и локальные вспышки трехдневной малярии, а также летальные исходы от завозной тропической малярии.

Всего в 2009 году зарегистрировано 105 случаев заболевания малярией (0,07 на 100 тыс. населения) в 29 административных территориях против 94 (0,07 на 100 тыс. населения) в 32 административных территориях в 2008 году. В 2009 году зафиксировано 4 вида малярии: трехдневной — 40 сл., тропической — 60 сл., овале — 4сл., четырехдневной — 1 сл (по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека).

Длительность малярийного сезона (период, в течение которого возможно заражение малярией человека через укусы комаров, заразившихся плазмодиями в данном году) в разных климатических зонах неодинакова. Малярийный сезон в средней полосе России составляет обычно 3 месяца (начало июня — начало сентября). Продолжительность сезона передачи даже в одной и той же местности из года в год может изменяться. Распространение малярии в эндемичных странах носит зонально-очаговый характер, определяемый сочетанием природных и социально-экономических факторов в каждой конкретной местности.

После посещения африканских стран завозят преимущественно тропическую малярию, а после посещения Азии — тропическую и трехдневную малярии. На территории России возможно местное распространение трехдневной малярии, вызываемой P. vivax.

Рис. 2 Заболеваемость малярией населения Российской Федерации в 1991;2000 гг.

5. Факторы риска при малярии

В странах Южной и Юго-Восточной Азии и Южной Америки наиболее высокий риск заражения малярией отмечается у детей (особенно в зонах поливного земледелия) и молодых людей, активно занятых в хозяйственной деятельности во вновь осваиваемых районах, как правило, в зоне влажных тропических лесов. Угроза высокого риска заражения существует для иммигрантов, особенно среди беженцев и сезонных сельскохозяйственных рабочих, прибывших из неэндемичных районов и живущих в условиях, способствующих заражению.

Значительно увеличивается риск заражения малярией для европейцев, посещающих эндемичные страны. Число таких лиц ежегодно превышает 30 млн. До 10 000 завозных случаев малярии регистрируется в странах Европы среди моряков, летчиков, туристов, паломников и бизнесменов. Среди этих контингентов ежегодно регистрируются летальные исходы из-за пренебрежения средствами личной профилактики, позднего обращения за медицинской помощью и ошибок в диагностике малярии.

Риску заболевания малярией подвергается примерно половина населения мира. Большинство случаев заболевания малярией и смерти от нее происходит в Африке к югу от Сахары. Однако Азия, Латинская Америка и, в меньшей степени, Ближний Восток и отдельные части Европы также охвачены этой болезнью. В 2009 году малярия была зарегистрирована в 108 странах и территориях.

Группы населения особого риска включают следующие:

Дети раннего возраста: в районах устойчивой передачи инфекции, дети, у которых еще не развился защитный иммунитет против самых тяжелых форм этой болезни.

Не имеющие иммунитета беременные женщины: малярия приводит к большому числу выкидышей (до 60% в случаях инфекции P. falciparum), а показатели материнской смертности составляют 10−50%.

Частично иммунизированные беременные женщины: в районах с высоким уровнем передачи инфекции малярия может приводить к выкидышам и рождению детей с низкой массой тела, особенно в случаях первой и второй беременностей. По оценкам, в результате малярийной инфекции матерей во время беременности ежегодно умирает 200 000 детей грудного возраста.

ВИЧ-инфицированные беременные женщины с частичным иммунитетом: в районах с устойчивой передачей инфекции эти женщины подвергаются повышенному риску заболевания малярией во время всех беременностей. К тому же, в случаях малярийной инфекции плаценты существует повышенный риск передачи ВИЧ-инфекции от матерей новорожденным.

Люди с ВИЧ/СПИДом Лица из неэндемичных районов, совершающие международные поездки в связи с отсутствием у них иммунитета.

Иммигранты из эндемичных районов и их дети: живущие в неэндемичных районах и возвращающиеся в свои родные страны с тем, чтобы навестить друзей и родственников, эти люди также подвергаются риску в связи с ослабевающим или отсутствующим иммунитетом.

Показателем интенсивности риска заражения малярией по классификации ВОЗ является селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет. Согласно этой классификации различают 4 степени эндемии (постоянное наличие в данной местности определённых заболеваний, обусловленных ее природными особенностями и своеобразием условий жизни населения):

1. Гипоэндемия — селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет до 10%.

2. Мезоэндемия — селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет составляет 11 — 50%.

3. Гиперэндемия — селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет выше 50% и высокий у взрослых.

4. Голоэндемия — селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет постоянно выше 50%, селезеночный индекс у взрослых низкий (африканский тип) или высокий (новогвинейский тип).

1. Тропические болезни/ Под ред. Ю. А. Ильинского, В. М. Лучшева. — М.: Медицина, 1984 г.

2. Лобан К. М., Полозок Е. С. Малярия. — М.: РУДН, 1995 г.

3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/ru/index.html

4. http://www.wpro.who.int/health_topics/malaria/general_info.htm

5. http://medicalplanet.su/338.html

6. http://www.eurolab.ua/diseases/473/

7. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6015a3.htm http://www.medscape.com/viewarticle/741 644₃

8. http://www.wpro.who.int/health_topics/malaria/general_info.htm