Инструментальные методы исследования

Данные пальпации кишечника должны быть пополнены рентгеном, инсуффляцией, дуоденальным зондированием, а в отношении толстой кишки и части сигмы, кроме того, ректо-романоскопией.

Рентгеновское исследование. Для получения рентгеноскопических данных больному после надлежащей подготовки дается контрастная бариевая смесь per os; или per rectum в виде клизм. С помощью повторных просвечиваний (так называемых серийных) удается получить анатомические сведения относительно кишечника: установить его размеры, объем, подвижность, форму, взаимоотношения отрезков между собой и отношения с прилегающими органами, получить данные, служащие для суждения о моторной, тонической и эвакуаторной функциях, и, наконец, диагносцировать разнообразные заболевания, в частности, наличие сужений, о которых мы судим по замедлению прохождения констрастной массы и ее задержке в том или ином участке. Введенная per os бариевая масса при нормальных условиях через 1 час вступает в тонкие кишки, через А—6 часов — в ascendens, через 10—12 часов — в transversum и через 18—24 часа — в descendens; полная эвакуация наступает через 24—36 часов. Следовательно, в промежутках между этими опорными моментами можно проследить движения бария по тому или иному, отрезку. Контрастные клизмы обрисовывают толстый кишечник до слепой кишки, доходя до нее при нормальных условиях весьма быстро. Не останавливаясь здесь на разнообразных модификациях формы кишечных отрезков, укажем, что иногда изменения формы, длины или величины сами по себе открывают причину болезни — при наличии дополнительных петель, перегибов, резкого птоза, расширения или удлинения отдельных отрезков кишки и т. п.

Если по истечении 2А—36 часов после приема бария и самопроизвольной дефекации мы находим остатки бария в кишечнике, то, следовательно, имеется стаз; если, наоборот, прохождение бария ускорено, то налицо явления повышенной раздражимости нервно-мышечного аппарата кишечника, которые служат важнейшим моторным выражением энтерита и колита. В некоторых случаях имеет место ускорение прохождения бария по тонким кишкам вследствие существующего энтерита, но без сколько-нибудь отчетливых явлений колита. Иногда констатируется стаз в тонких кишках вследствие раздражимости толстых, когда илеоцекальный сфинктер находится в состоянии реактивного спазма (колит). При диспепсиях петли тощей кишки дают густые тени с газовыми пузырями, они могут быть видны при острой непроходимости и без контрастной массы. Вообще же наполненные петли тонких кишок, когда последние — по времени после приема бария — должны быть свободны, указывают на нарушение проходимости, а задержка в конечных частях — на наличие спаек, заболевание слепой кишки или поражение баугиниевой заслонки; в последнем случае тонкие кишки наполняются при применении контрастных клизм.

Нарушение величины, формы и глубины haustra coli, иногда полная потеря их, вызывающие искаженный вид фекальной колонны, и, обратно, прогрессивное углубление их в верхнем отделе толстых кишок и уменьшение в конечном дают возможность в ряду иных симптомов судить не только о наличии колита, но и о формах его, протекающих с преобладанием поносов или запоров. О повышенной раздражимости толстого кишечника говорят также увеличенная быстрота прохождения клизмы и уменьшение количества контрастной клизмы, необходимой для заполнения кишечника.

Воспалительные процессы в ободочной кишке обнаруживаются сужением просвета и неправильно пятнистыми контрастными тенями, образующимися в связи со скоплением слизи и поражениями слизистой; при явлениях непроходимости наблюдается сильное вздутие, горизонтальный уровень жидкости и темные полосы (haustra).

В последнее время рентгенологами по предложению Форселя применяется метод для получения изображения складок, так называемого рельефа, слизистой кишечника. Пользуются густой контрастной взвесью из бария и воды. После принятия больным небольшого количества этой взвеси с помощью дистинктора контрастное вещество равномерно распределяется между складками слизистой, и в нужных случаях картина слизистой фиксируется на снимке.

Изучение рельефа слизистом в тонкой кишке является трудным, и от этого метода редко можно получить что-либо решающее; этот метод оправдывает себя при изменениях толстой кишки.

Получил также распространение детально разработанный А. Фишером способ комбинированного исследования толстой кишки при помощи контрастной клизмы и воздуха. Вначале вводится контрастная взвесь, а затем предлагают больному произвести частичное опорожнение кишечника, после чего при помощи двойного баллона под контролем экрана производят медленное, с короткими интервалами, раздувание толстой кишки воздухом.

Отдельные рентгеновские картины бывают особенно отчетливы: так, при илеоцекальном туберкулезе и раке слепая кишка остается пустой вследствие спазма; при назначении бария через рот контрастная масса останавливается в тонких кишках, а при назначении клизм — в толстой, включая восходящую, но не в слепой (феномен Штирлина). В случаях слизистого колита кишечник; особенно нисходящая и поперечная кишки, представляется суженным до размеров тонкого шнура, при дивертикулезном сигмоидите на сигме обнаруживаются особые зубцы, или же после опорожнения кишечника — задержка маленьких темных пятен — кармашков. В случае новообразований контрастная масса отсутствует на месте поражения, наполняя нормально соседние участки; иногда налицо неправильно контурированные дефекты наполнения (лакуны).

Таким образом, рентгеновское исследование дает ценные сведения как в отношении морфологии, так положения и перистальтики, характер которой устанавливается при повторных исследованиях; исследование под экраном сопровождается пальпацией для установления локализации болевых точек.

Ректо-романоскопия. Этот вид исследования позволяет судить о состоянии слизистой прямой и части сигмовидной кишок. Нормальная слизистая имеет розовую окраску, особенно отчетливую в сфинктерной части прямой кишки. Ректоскоп обнаруживает сначала область сфинктеров — на 4 см выше заднепроходного отверстия, затем зияющую за заслонками ампулу, отделенную заслонками;

на 7 см выше заднего прохода находятся две пересекающиеся под прямым углом заслонки и иногда, на расстоянии 11—14 см, третья, которая может быть замещена складками. За ампулой идет узкий просвет сигмы, на слизистой которой поднимаются маленькие складки. На расстоянии 15—20 см от заднепроходного отверстия можно увидеть пульсацию а. Шасае и, наконец, на расстоянии 32—35 см лежит так называемая губовидная складка — крайний предел эндоскопии.

При воспалении слизистая теряет свой рельеф, цвет и блеск; на ней могут обнаружиться язвы, эрозии, зернистость, геморрагии и т. п. При свежих случаях интенсивного воспаления слизистая делается резко красной, при застарелых — светложелтой. Изменение секреции при простых проктосигмоидитах приводит к помутнению блеска; при хронических воспалениях и глубоких анемиях на светлом фоне слизистой выделяются темнокрасные капилляры; в первом случае между ними лежит отечная и иногда зернистая ткань.

Введение

ректоскопа даже при здоровой кишке уже само по себе может вызвать геморрагии; они лежат среди здоровой ткани, тогда как геморрагии воспаленной слизистой окружены отечной, красной, потерявшей блеск тканью, на которой могут быть видны эрозии и изъязвления. С помощью ректоскопа могут быть открыты различные налеты, полипы, отложения, наросты, инородные тела, геморроидальные шишки, паразиты, гранулирующие очаги, разнообразные язвы, опухоли. При десквамации эпителия на слизистой образуются налеты то тонкие и нежные, напоминающие лейкоплакию или слизистые бляшки, то толстые — дифтероидного характера, отслоившиеся, желтого, серого, грязнобелого оттенка, при отделении кровоточащие и открывающие дно лежащих под ними изъязвлений. Слизистые пленки при слизистоперепончатом колите не связаны с подлежащей слизистой. Наросты, открываемые на слизистой, могут быть разнообразной величины и формы — в виде маленьких бородавок, полипозных, сидящих на ножке разрастаний, бугристых, почти закрывающих просвет опухолей, — все они являются продуктами пролиферации хронически воспаленной слизистой. При ректоколитах, если они локализуются не только на слизистой, но и инфильтрируют глубокие слои кишечной стенки, последняя теряет свою гибкость и эластичность, вследствие чего введение ректоскопа затруднено. Язвы сигмы и прямой кишки — чаще всего дизентерийного, ракового, реже туберкулезного, сифилитического и иного происхождения — могут быть открыты еще до развития и после прекращения субъективных явлений; свойства этих язв будут указаны в соответствующих разделах (табл. I, рис. 1—8).