Боли. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

Насколько часты жалобы больных на боли в животе, настолько редки среди этих болей такие, которые можно с достаточным основанием приписать именно кишечнику. Таким образом, не являясь специфическим выражением поражения кишечника, боли могут, однако, как по своему характеру, так и по локализации, дать ценные указания в этом смысле. Они подлежат разграничению в зависимости от характера и от локализации. По характеру (интенсивность, длительность, момент возникновения и т. п.) различают следующие:

1. Схваткообразные боли, которые начинаются постепенно, затем усиливаются, становятся бурными, постепенно ослабевают и через более или менее короткий или длинный промежуток времени повторяются вновь. Эти боли называются также коликами. Подобные боли, однако, могут быть вызваны поражением не только кишечника, но и почек, мочеточников, желчного пузыря и других полых, снабженных гладкой мускулатурой, органов и поэтому неправильно квалифицировать их как кишечные. Подлинные «кишечные колики» (соНса intestinalis) в наиболее отчетливой форме имеют место при свинцовом отравлении — свинцовая колика (colica saturnina); эта боль перешнуровывает живот, по указанию больного, приблизительно на уровне пупка. Больные часто характерным образом надавливают кулаками на живот, чтобы смягчить боль. Довольно часто эти боли ощущаются в правой, а еще чаще в левой нижней части живота. Однако при воспалении иногда возникает локализованный вид раздражения мускулатуры, который может повести к спазмам и вызвать перистальтические и антиперистальтические движения.

В основе схваткообразных болей лежит спазм гладкой мускулатуры внутренних органов и сопряженное с ним извращение нормальной перистальтики и тонуса кишечника (рвота, понос, запор), а также его кровоснабжения. Спазм есть усиление нормального сокращения круглых волокон кишечника, благодаря чему пища продвигается в нижележащий сегмент, который, следуя закону Байлиса и Старлинга, расширяется. Наличие длительного и интенсивного сокращения мышечных волокон сказывается в сужении просвета кишечника и остановке нормальной кишечной перистальтической волны, продвигающей пищу.

Спастические боли стихают в состоянии покоя, а также при применении тепла и антиспастических препаратов (атропин, белладонна, папаверин), понижающих возбудимость кишечной мускулатуры и способствующих исчезновению спазмов.

• 2. Тенезмы (colica rectalis) — ложные, частые позывы на дефекацию, сопровождающиеся резкими болевыми ощущениями и спазмами в прямой кишке. Возникновение тенезмов возможно при наличии язв и воспалительных процессов на стенке сигмовидной или прямой кишки. Таким образом, тенезмы наблюдаются при острых сигмоидитах, проктитах, раке, дизентерии, геморрагических и язвенных колитах указанного дистального отдела. Тенезмы, следовательно, являются симптомом первостепенного диагностического значения, так как заставляют врача обратить внимание на состояние прямой кишки и перейти к местному исследованию ее.
• 3. Дистензионные боли, т. е. боли от распирания и растяжения кишечника газами (аэроколия, пневматоз). Эти боли носят регулярный или частый характер и теряют свою интенсивность после отхождения газа или кала. В первом случае в основе их лежит распирание вследствие метеоризма, т. е. избыточного скопления газов в желудке или кишечной трубке. Это избыточное скопление может зависеть от различных причин: 1) чрезмерного образования газов, 2) недостаточного всасывания их и 3) ослабления тонуса кишечной мускулатуры или невозможности эвакуации. Аэрофагия — заглатывание воздуха — в патогенезе кишечного метеоризма имеет ничтожное значение, так как при сохранившейся силе пилорического сфинктера газы, скопившиеся вследствие аэрофагии, не проходят в кишечник, а выделяются отрыжкой при раскрытии cardia. Некоторое количество газов поступает, повидимому, из крови через кишечную стенку. Чрезмерное образование газов имеет место при патологическом повышении процессов брожения, когда возникает образование ряда кислот и газообразных продуктов распада углеводов. Скопление газов в этих случаях тем значительнее, чем больше материала, способного к брожению, находится в кишечнике и чем шире процессы брожения распространяются по нему. Наиболее существенное значение имеет недостаточность всасывания, которая только в некоторых случаях может быть объяснена видимыми анатомическими нарушениями (воспаление, некроз или артериосклероз кишечника). Естественно, что при обширных поражениях слизистой, через которую осуществляется всасывание, нарушается равновесие бактериальных и ферментативных процессов и, следовательно, может происходить избыточное образование газов, обусловливающее метеоризм. При крайнем разнообразии этиологических причин, ведущих к нарушению всасывательной способности стенки кишки, поражение ее должно занимать обширный участок, чтобы вызвать метеоризм этого рода (энтероколиты, панколиты). Что касается ослабления или невозможности эвакуации, то они относительно редко вызываются грубыми механическими препятствиями — непроходимостью кишечника, инвагинацией или инородным телом (камни, глисты), являясь чаще проявлением кишечного стаза и патологического расслабления тонуса кишечной мускулатуры. В иных случаях можно говорить о парезе гладких мышц с последующим расширением просвета кишечной трубки, причем причины его могут лежать не только в самом кишечнике, но и вне его, как это наблюдается при повышении внутричерепного давления, раздражения n. vagi фармакологическими средствами или рефлекторными влияниями с брюшины и т. п. Внутрикишечные изменения обусловливаются, повидимому, токсическими влияниями непосредственно на нервно-мышечный и сосудистый аппарат кишечника, как это наблюдается, например, при кишечных инфекциях (тиф, дизентерия). Нельзя упускать из вида у истерических субъектов возможность метеоризма, образующегося благодаря стойкому сокращению диафрагмы, местному спазму кишечника и одновременному расслаблению брюшной мускулатуры. Рефлекторный метеоризм возникает при незначительных поражениях брюшины, ущемлении сальника, центральных влияниях (табес, апоплексия). Невозможность или затруднение раскрытия заднего прохода (спазм, геморрой, проктиты, колиты, опухоли и т. п.) также может обусловить задержку газов; без нарушений в анатомическом состоянии вышележащих частей кишечной трубки.

Большее или меньшее нарушение проходимости кишечника, естественно, способно обусловить боли от скопления кала перед местом препятствия; если: же оно может быть преодолено, боли проходят после дефекации или минования места задержки движущейся пищевой (каловой) массой.

Перечисленные причины метеоризма могут действовать в своей совокупности или так, что одна из них — первичная — в дальнейшем влечет за собой последующую, которая затем сама по себе порождает избыточное скопление газов, как это показано, например, в отношении нарушения всасывания.

• 4. Воспалительные боли. Больной стремится соблюдать покой, избегать всякого прикосновения и давления, часто даже с трудом выносит тяжесть одеяла. Воспалительные боли гораздо более стойки и продолжительны. При этих болях у больного часто также обнаруживаются локализованные симптомы раздражения брюшины. В этих случаях всегда наблюдаются общие явления воспаления (лихорадка, нарушенное общее состояние, лейкоцитоз, увеличение в крови глобулинов, ускорение РОЭ). Такие воспалительные боли возникают при аппендиците, при различных воспалениях брюшины, инфаркте кишечника, при остром воспалении дивертикулов кишечника, при дуодените.
• 5. Механически обусловленные боли. Сюда могут быть отнесены сильные боли при ущемлении грыжи, инвагинации кишечника, завороте кишок.
• 6. Многие боли в животе обусловливаются состоянием самой нервной системы: например, благодаря нарушению нормального равновесия между симпатическим нервом и парасимпатическим возникают гиперкинезии. Этим объясняются боли при недостаточности надпочечников, начинающейся диабетической коме, у молодых людей при нарушениях вегетативной нервной системы при семейной порфирии.

Локализация болей. По локализации боли разделяются на: 1) ограниченные и 2) разлитые.

• 1. Ограниченные боли в свою очередь могут быть расчленены по своей топографии на:
  • а) коликообразные боли в правой подвздошной области. Такие боли возникают во время приступов аппендицита и при слизистой колике. Не столь резкие, как при острых приступах аппендицита, аналогичные по расположению боли возникают при хроническом аппендиците, тифлите и перитифлите, раке и туберкулезе слепой кишки. Иногда источник патологического процесса лежит в левом отделе кишечника, но боли проецируются в правом и ощущаются больным в правой подвздошний области. Вследствие висцеровисцерального рефлекса ряд патологических явлений внекишечной локализации, например, при поражении женской половой сферы, правой почки, мочеточника и желчного пузыря (камень), способен также давать болевые ощущения в Правой подвздошной впадине;
  • б) боли в левой подвздошной впадине. Такие боли имеют место при дизентерии, сигмоидите, перисигмоидите, слизисто-перепончатом колите, дивертикулите и других заболеваниях левого отдела кишечника. Относительно ощущения болей в левой подвздошной области при локализации процесса вне ее может быть повторено то же, что указано выше в отношении правой подвздошной впадины с соответствующей поправкой относительно стороны;

• в) боли по средней линии и в области пупка. Они наблюдаются при перепончатых и язвенных колитах (генерализованных колитах), трансверзитах, раке поперечно-ободочной кишки и пр.;
• г) боли при дефекации. Боли во время самой дефекации указывают на патологические процессы в прямой кишке или в заднем проходе (рак, геморрой, проктит, трещины в области заднего прохода и т. д.).

Для определения локализации болей важное значение имеет пальпация, которая позволяет установить, существует ли чувствительность при местном давлении и где локализуется эта чувствительность; имеет также значение, вызываются или усиливаются боли при напряжении от кашля или при дефекации, что говорит за воспалительное происхождение болей. Усиление болей после приема пищи наблюдается при поражениях желудочно-кишечного тракта, в то время как боли, исходящие из печени и желчных путей, имеют гораздо меньшее отношение к приему пищи.

2. Разлитые боли острого характера без определенной локализации. Такие боли возникают при свинцовом отравлении, отравлении едкими веществами, при сосудистых эмболиях и артериосклерозе, непроходимости кишок, периколитах и пр.

Приведенная схема не исчерпывает всех причинных моментов и механизма возникновения кишечных болей, давая лишь указания, куда должна быть направлена диагностическая мысль. При наличии болевых ощущений в кишечнике всякий раз должна быть учтена возможность иррадиации болей: отражения их на кишечник при локализации основного болезненного процесса вне его (например, при желчнокаменной болезни) и, обратно, отражения вне кишечника кишечных болей. В силу тесной анатомической и функциональной связи между кишечником и желудком весьма нередко патологические процессы в первом дают субъективные расстройства со стороны второго. При аппендиците боли могут иррадиировать в мочевой пузырь, правый семенной канатик, правую ногу, правую почку и т. п.; при дивертикулите — в спину, левую ногу, левый пах, мочевой пузырь, левую почку, прямую кишку; при проктитах — в различные отделы мочеполовой системы и т. п.

Ощущение пучения — метеоризм. При оценке дистензионных болей уже было сказано о причинах происхождения метеоризма и его значении. Тягостное ощущение распирания и боли могут локализоваться не только в брюшной полости, но и вследствие рефлекторных и компрессионных влияний вне ее, вызывая разнообразные расстройства во внебрюшных органах (приступы бронхиальной астмы, сердцебиения, стенокардии и т. п.).